бронхообструктивный синдром история болезни

Острый бронхит. Обструктивный синдром

Анамнез заболевания ребенка, поступившего с жалобами на сухой кашель и затрудненное дыхание, госпитализированного с явлениями обструктивного бронхита. Данные инструментальных и лабораторных исследований. Клинический диагноз и план лечения заболевания.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Тульский государственный университет

Основное заболевание: Острый бронхит

Осложнения: Обструктивный синдром, ДН — 1

Куратор: Чернышов Михаил

Студент IV курса Группа 930125

Зав. кафедрой: Сапожников В.Г.

Преподаватель: Кожевникова Т.Н.

Фамилия, имя, отчество: ХХХХХХ

Дата рождения: 05.04.12 (4 года)

Место жительства: Тульская обл., п. Плеханова, ул. хххххххх

Дата поступления в стационар: 16.04.2016

Жалобы больного: При поступлении (со слов матери) жалобы на сухой кашель, затрудненное дыхание.

Общий осмотр: Общее состояние средней тяжести. Телосложение нормостеническое. Питания удовлетворительное. Кожа обычной окраски. Зев гиперемирован, миндалины без налета, цианоз губ отсутствует, акроцианоз отсутствует, пастозность голеней отсутствует, отеки отсутствуют, лимфатические узлы не увеличены. Костно-суставная система не изменена, сколиоз позвоночника не определяется. Пальпация позвоночника безболезненна. Температура тела 36,6.

Обследование дыхательной системы

Осмотр: Дыхание через нос затрудненное, выделения слизистые, прозрачные, в умеренном количестве. Сухой кашель, голос не изменен. Дыхание смешанное, ЧДД=32 в мин., симметричное с обеих сторон грудной клетки, выбухания и западения межрёберных промежутков нет. При осмотре слизистой оболочки задней стенки глотки рубцов, язв, высыпаний не обнаружено, миндалины не увеличены, не гиперемированы. Зев гиперемирован.

Перкуссия грудной клетки:

Сравнительная перкуссия: Определяется звук с коробочным оттенком.

Топографическая перкуссия: Явных патологий в расположении легких не выявлено.

Аускультация: Определяется жесткое, свистящее дыхание.

Обследование нервной системы

Неврологический статус без особенностей.

Обследование кровеносной системы

Осмотр: Выпячиваний и сердечного горба не наблюдается. Верхушечный толчок визуально не определяется. Сердечный толчок отсутствует. Надчревной пульсации также не наблюдается. Расширения вен шеи нет. «Пляски каротид» не наблюдается. Симптом Мюссе отрицательный. Симптом «кошачьего мурлыканья» также не зарегистрирован. ЧСС 100. Пульс не напряженный, ритм правильный. АД одинаковое на обоих руках.

Пальпация: Пульс на магистральных артериях верхних и нижних конечностей и шеи не ослаблен. Пульсации за рукояткой грудины и надчревной пульсации нет.

Перкуссия: Границы сердца не изменены.

Аускультация: Тоны сердца ясные, ритмичные. Систолический и диастолический шумы в норме. Расщепления и раздвоения тонов нет.

Исследование сосудов: При аускультации крупных сосудов систолических шумов не выявлено.

Обследование органов пищеварения

Осмотр: При осмотре слизистой оболочки задней стенки глотки рубцов, язв, высыпаний не обнаружено, миндалины не увеличены, розового цвета. Разрыхленности, гнойных пробок и гнойников в лакунах нет. Слизистые щек, мягкого и твердого неба, десен без изъязвлений, рубцов, высыпаний, кровоизлияний, бледно-розовой окраски. Кровоточивости, гноетечения десен нет. Форма, величина зубов правильные. Кариозных поражений нет. Зев гиперемирован. Язык розовый, налета нет, без отпечатков зубов, язв, трещин. Сосочки языка выражены.

Пальпация: При поверхностной пальпации живот ненапряженный, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. Асимметрии фланков живота не наблюдается. Диастаза прямых мышц живота нет. Пупочное кольцо не расширено, грыж не наблюдается. Поверхностные опухоли и грыжи не пальпируются. При глубокой пальпации органы брюшной полости безболезненны.

Перкуссия: При перкуссии и поколачивании над всей поверхностью тимпанический звук. Болезненность, напряжение стенки живота отсутствует.

Аускультация: Перистальтика кишечника в норме.

Печень: При осмотре видимого выбухания нет. Нижний край при пальпации не выходит из-под реберной дуги. Консистенция без патологий.

Селезенка: При осмотре нет видимых изменений. Размеры в норме, не пальпируется.

Обследование органов мочевыделительной системы

Мочеиспускание свободное, безболезненное. Левая и правая почки в нормальном расположении, не опущены. Припухлости в области почек нет. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочевой пузырь не увеличен, перкуторный звук над лобком без притупления. Мочеточники безболезненны.

Данные инструментальных и лабораторных исследований

Гемоглобин = 136 г/л

Нейтрофилы: Палочкоядерные = 2%, Сегментоядерные = 87%

Цвет мочи соломенно-желтый

Относительная плотность 1030

Легочные поля не увеличены, легочной рисунок обогащен в прикорневых отделах. Корни легких интенсивные. Боковые синусы свободные. Диафрагма соответствует нижнему контуру. Средостенье без особенностей.

4. Соскоб на энтеробиоз

— жалоб при поступлении (на сухой кашель, затрудненное дыхание),

— лабораторных данных (в крови: сегментоядерные нейтрофилы = 87% лимфоциты = 9, лейкоциты = 17,9),

— инструментальных данных (рентгенография грудной клетки: легочные поля не увеличены, легочной рисунок обогащен в прикорневых отделах. Корни легких интенсивные),

можно поставить окончательный клинический диагноз: острый бронхит, обструктивный синдром, ДН 1.

обструктивный бронхит кашель лечение

Суммация генетической предрасположенности и факторов окружающей среды приводит к развитию воспалительного процесса, в который вовлекаются бронхи мелкого и среднего калибра и перибронхиальная ткань. Это вызывает нарушение движения ресничек мерцательного эпителия, а затем и его метаплазию, утрату клеток реснитчатого типа и увеличение количества бокаловидных клеток. Вслед за морфологической трансформацией слизистой происходит изменение состава бронхиального секрета с развитием мукостаза и блокады мелких бронхов, что приводит к нарушению вентиляционно-перфузионного равновесия.

В секрете бронхов уменьшается содержание неспецифических факторов местного иммунитета, обеспечивающих противовирусную и противомикробную защиту: лактоферина, интерферона и лизоцима. Густой и вязкий бронхиальный секрет со сниженными бактерицидными свойствами является хорошей питательной средой для различных патогенов (вирусов, бактерий, грибков). В патогенезе бронхиальной обструкции существенная роль принадлежит активации холинергических факторов вегетативной нервной системы, вызывающих развитие бронхоспастических реакций.

Побочные действия: Со стороны нервной системы: повышенная утомляемость, сонливость, головная боль, головокружение. Со стороны органов чувств: нарушение четкости зрительного восприятия, диплопия, острый лабиринтит, шум в ушах. Со стороны пищеварительной системы: сухость во рту, снижение аппетита, тошнота, рвота, диарея или запоры, гастралгия. Со стороны мочевыделительной системы: учащенное или затрудненное мочеиспускание.

Со стороны дыхательной системы: сгущение бронхиального секрета и затруднение отделения мокроты, ощущение давления в грудной клетке, нарушение дыхания, заложенность носа.

Побочные действия: Тахикардия, сердцебиение, артериальная гипер- или гипотензия, увеличение пульсового давления, ангинальная боль, аритмии, приливы крови к лицу, тремор.

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Жалобы больного при поступлении, начало и течение настоящего заболевания. Объективное обследование ребенка. Особенности диагностирования острого обструктивного бронхита. Назначение лечения, прогноз при соблюдении правильного режима, выполнении назначений.

история болезни [20,5 K], добавлен 19.01.2014

история болезни [30,4 K], добавлен 24.04.2016

Физическое и психомоторное развитие ребенка. Семейный и социально-бытовой анамнез. Оценка психомоторного развития, системы дыхания, органов пищеварения, грудной клетки. Постановка диагноза обструктивного бронхита на основании жалоб и анамнеза заболевания.

история болезни [30,3 K], добавлен 29.01.2017

Профессиональный анамнез и данные расспроса больного. Обследование основных органов и систем организма. Результаты лабораторных исследований. Основной клинический диагноз: пневмокониоз, хронический обструктивный пылевой бронхит. План лечения заболевания.

история болезни [22,3 K], добавлен 18.10.2013

История заболевания и жизни ребенка. Постановка клинического диагноза «острый бронхит» на основании жалоб больного и данных лабораторных, инструментальных и других исследований. Этиология и патогенез заболевания. Назначение режима, диеты и лечения.

история болезни [27,8 K], добавлен 23.01.2014

Анамнез заболевания, данные осмотра на момент курации. Результаты лабораторных, инструментальных и других исследований при заболевании острым бронхитом. Диагностика простого бронхита с бактериальной пневмонией и его физиотерапевтическое лечение.

история болезни [23,2 K], добавлен 09.11.2011

Анамнез. Предварительный диагноз. Клинический диагноз. Дифференциальный диагноз: острый бронхит, бронхолит или обструктивный бронхит, хроническая пневмония, рецидивирующий бронхит. Окончательный диагноз на основе анамнеза и клинического обследования.

история болезни [23,1 K], добавлен 03.01.2008

Источник

Cиндром бронхообструкции

Анамнез жизни и настоящего заболевания больного, страдающего одышкой и приступами удушья. Оценка настоящего состояния основных органов и систем организма больного. Определение симптомов бронхообструктивного синдрома и его клиническая диагностика.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

ПЕНЗЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

Куратор: студентка 2 курса 13ЛС1 группы

Стоматологического факультета Небылицына Д.В.

Время курации с 7.05.15 по 12.05.15 г.

4.Постоянное место жительства: г.Пенза

5.Профессия: не работает

6.Дата поступления: 6.05.2015

Больной жалуется на приступы одышки в ночное время суток, сухой кашель, приступы удушья, сопровождающиеся затрудненным вдохом и выдохом, общую слабость.

Анамнез настоящего заболевания

Считает себя больным с 1988 года. Впервые возникла экспираторная одышка, вначале неинтенсивная, затем с нарастающей интенсивностью, была вызвана машина «Скорой помощи», врачами была оказана помощь в виде внутривенной инъекции эуфиллина, в результате чего приступ купировался в течение 5-10 минут. Был впервые поставлен диагноз бронхиальной астмы. После этого проходил лечение в поликлинике по месту жительства год назад. Последнее ухудшение состояния отмечалось в течение 2 недель. Проявляется в виде затруднения дыхания, экспираторной одышки вызванные физической нагрузкой. Лечился дома такими препаратами как: симбикорд, форадил, беклозон, сальбутамол. Дозы принимал по назначению врача. Госпитализирован в пульмонологическое отделение для купирования обострения. Проходит регулярное обследование раз в год.

Биографические данные: родился в г.Пензе, единственный ребенок в семье, рос и развивался соответственно возрасту и полу.

Образование: средне-специальное. В армии служил в 1984 году, в сухопутных войсках.

Семейно-половой анамнез: не женат.

Трудовой анамнез: не работает.

Бытовой анамнез: жилищные и санитарно-гигиенические условия удовлетворительные.

Вредные привычки: курит с 25 лет, за день выкуривает около 40 сигарет.

Перенесенные заболевания: оперативные вмешательства на левой стороне грудной клетки в области 2,3 ребра.

Эпидемиологический анамнез: венерические заболевания отрицает.

Аллергологический анамнез: не отягощён

Наследственность: не отягощена

Общие состояние больного: средней тяжести

Положение больного: активное.

Температура тела: 36,7єС.

Выражение лица: спокойное.

Кожные покровы: цвет загара (смуглая).

Трофические изменения: язвы, пролежни отсутствуют.

Кожа эластичная, нормальной влажности. Рост волос не нарушен.

Лимфатические узлы: пальпируются подмышечные лимфатические узлы, мягкие безболезненные, легко смещаемые. Затылочные, околоушные, шейные, подчелюстные, надключичные, паховые лимфоузлы не пальпируются.

Зев, миндалины, глотка: без изменений.

Мышцы: степень развития удовлетворительная.

Кости: костный скелет пропорциональный, симметрично развитый, телосложение правильное.

Суставы: конфигурация суставов не изменена. Припухлостей, отеков нет.

Система органов дыхания.

Дыхание через нос свободное, ощущения сухости в носу нет, выделений из носовых ходов не наблюдается; носовые кровотечения отсутствуют, обоняние сохранено. Болей у корня и спинки носа, в области лобных и гайморовых пазух не отмечено. Голос громкий, чистый. Кашель приступообразный. Грудная клетка бочкообразной формы, симметрична. Переднезадний размер увеличен, межреберные промежутки увеличены, ход ребер близок к горизонтальному, над- и подключичные ямки обозначены слабо, одинаково выражены справа и слева. Эпигастральный угол тупой. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Вспомогательная мускулатура не участвует в акте дыхании.

Пальпация: в грудной клетке болезненности не отмечается; эластичность нормальная.

Сравнительная перкуссия: перкуторный звук коробочный над всей поверхностью легких.

Топографическая перкуссия: двустороннее опущение нижней границы легких:

XI грудного позвонка

XI грудного позвонка

Подвижность легочных краев уменьшена на 1 см:

Топографические линии Подвижность нижнего края легкого, см правого левого

4 см выше уровня ключицы

4,5 см выше уровня ключицы

На уровне VI ост. отр. шейного позвонка

1 см выше уровня ост. отр. VII позвонка

Аускультация. Прослушивается жесткое дыхание, шум трения плевры не определяется.

Пальпация области сердца: верхушечный толчок справа на 3 см. отступя от среднеключичной линии в пятом межреберье, разлитой, увеличенной протяженности (около 2,5 см).

Перкуссия: границы относительной тупости сердца: правая граница 2см кнаружи от края грудины, левая (на 2 см кнутри от срединно-ключичной линии в V межреберье) и верхняя (нижний край III ребра)- границы смещены вправо; границы абсолютной тупости сердца не определяется. Аускультация: тоны сердца приглушенные, систолический шум во всех точках аускультации. АД 130/90. При аускультации артерий патологических изменений нет. Пульс 112 ударов в минуту, правильный, мягкий; одинаков на обеих руках. Дефицит пульса отсутствует. Капиллярного пульса нет.

Аппетит хороший, не нарушен, вкусовые ощущения не изменены. Жажды нет. Пищу прожевывает хорошо, болей при жевании не отмечает; глотание свободное, безболезненное.

Деятельность кишечника регулярная. Стул каждый день, вечером; оформленный, Отхождение газов свободное, умеренное. Зев розовой окраски, слизистая оболочка глотки не гиперемирована, влажная, поверхность её гладкая.

Осмотр живота: живот нормальной формы, симметричен. Мышцы брюшной стенки участвуют в акте дыхания. Ограниченные выпячивания стенки живота при глубоком дыхании отсутствуют.

Пальпация: при поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Слепая кишка пальпируется в правой паховой области в средней трети linea umbilicoiliaceae dextra на протяжении 12 см, цилиндрической формы, диаметром 3 см, плотноэластической консистенции, с гладкой поверхностью, подвижная в пределах 3-4 см, безболезненная и неурчащая. Остальные отделы толстой кишки не пальпируются.

Перкуссия: отмечается тимпанит различной степени выраженности. Симптом Менделя отрицательный.

Аускультация: выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы. Перкуссия границ печеночной тупости: размеры печени (по Курлову): 9-8-7 см. Пальпация печени: печень пальпируется на 1 см ниже края реберной дуги (по правой среднеключичной линии); край печени плотный, гладкий, закругленный, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется, болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Перкуссия селезенки: не увеличена.

Система мочеобразования и мочевыделения.

На момент курации болей нет; мочеиспускание не изменено. Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствуют. Отёки отсутствуют. Цвет мочи: соломенно-жёлтый.

Аппетит не повышен. Оволосение по мужскому типу. Тремор пальцев рук, век, языка нет. Щитовидная железа не увеличена.

На момент курации жалоб нет. Больной ориентирован в пространстве. Восприятие, внимание, память не нарушены. Поведение адекватное.

Предварительный диагноз: бронхообструктивный синдром был поставлен на основании симптомов

1. наличие приступов удушья

2. затрудненное дыхание с преимущественным нарушением выдоха, дистанционные хрипы;

3. приступообразный кашель (без отхаркивания мокроты)

4. ощущение одышки по ночам без видимой причины

5. динамическая одышка, возникающая периодически (связь с переменой погоды, микроклимата.)

1. Общий анализ крови

2. Биохимический анализ крови

3. Общий анализ мочи

4. Общий анализ кала

6. Рентгенография грудной клетки

Данные лабораторных и инструментальных исследований

Общий анализ крови:

Заключение: низкое содержание эритроцитов и гемоглобина в крови.

Биохимический анализ крови:

Заключение: анализ крови без особенностей.

эпител. кл. плоский немного ацетон отриц. (N)

бактерии немного (N)

желчные пигменты отриц. (N)

лейкоциты един. в поле зрения (N)

Заключение: анализ мочи в пределах нормы.

Заключение: яйца глистов не обнаружено.

Рентгенография органов грудной клетки:

— патологических очагов и инфильтратов не определяется

— пневмосклероз, косвенные Р-о признаки эмфиземы верхних долей с обеих сторон

— корни малоструктурны незначительно расширены

— купол диафрагмы ровный четкий

— средостение не смещено

— тень сердца в норме

Заключение: вентиляционная недостаточность отсутствует, функция внешнего дыхания в пределах нормы.

бронхообструктивный синдром клинический симптом

Клинический диагноз: бронхообструктивный синдром

Сопутствующие заболевания: хронический обструктивный бронхит

1) Жалобы: одышка при нагрузке, периодические приступы удушья в дневное и ночное время.

2) Данные анамнеза: в 1988 году был поставлен диагноз бронхиальная астма, назначено лечение.

3) Экспираторная одышка характерна для бронхиальной астмы. Жесткое дыхание.

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Анализ жалоб больного, история настоящего заболевания и жизни пациента. Результаты осмотра больного, состояние основных систем органов. Диагноз, его обоснование и план дополнительного обследования. Особенности способов лечения мочекаменной болезни.

история болезни [24,4 K], добавлен 24.12.2010

история болезни [26,1 K], добавлен 31.10.2013

Жалобы больного при поступлении на стационарное лечение. Состояние органов и систем ребенка, данные лабораторных и дополнительных исследований. Обоснование и клиника синдрома бронхообструкции. Комплексная оценка состояния здоровья ребенка, план лечения.

история болезни [27,3 K], добавлен 01.11.2014

Жалобы больного и история развития настоящего заболевания. Анализ состояния больного, осмотр систем органов. План лабораторно-инструментальных обследований и результаты анализов. Обоснование клинического диагноза. План лечения и его обоснование.

история болезни [23,5 K], добавлен 20.01.2012

Функции и разделы медицинской карты стоматологического больного, порядок заполнения. Жалобы пациента с полной потерей зубов. Анамнез его жизни и настоящего заболевания. Внешний осмотр больного, пальпация лимфоузлов. Определение соотношения челюстей.

презентация [2,2 M], добавлен 02.11.2013

Источник