Острый обструктивный бронхит

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Федеральное агентство по образованию

Государственное образовательное учреждение

Высшего профессионального образования Тамбовский государственный университет им Г.Р.Державина

Диагноз: Острый обструктивный бронхит

Куратор: студентка 606 группы

Специальность лечебное дело

Возраст: 03.12.1962 г.р

Место работы: пенсионерка

Место жительства: г. Тамбов ул.Южная154

Дата поступления: 13.03.2015

Кем направлена: ГКБ №2

Жалобы больной на момент сбора анамнеза

На момент курации больная предъявляет жалобы на слабость, субфебрильную температуру тела, приступообразный продуктивный кашель.

Анамнез заболевания. Считает себя больной с 26 февраля 2015 г, когда появились фебрильная температура и сухой непродуктивный кашель. По данному поводу обратилась к участковому терапевту. Амбулаторно прошла курс лечения: цефтриаксон, амброксол. Температура тела снизилась до субфебрильных значений, кашель сохранился. В связи с этим повторно обратилась в поликлинику по месту жительства, где была направлена в терапевтическое отделение для госпитализации. На данный момент больная проходит лечение в ГКБ2

Анамнез жизни. Краткие биографические данные. Родилась в 1962 г. В гТамбов. В развитии от сверстников не отставала. Образование высшее.

Семейный анамнез. Наследственность не отягощена.

Гинекологический анамнез: Менопауза

Бытовой анамнез и характер питания удовлетворительные.

Вредные привычки. Курение, злоупотребление алкоголем и прием наркотиков отрицает.

Перенесенные заболевания. Детские инфекции: ветрянка.

Эпидемиологический анамнез без особенностей. Контактов с больными вирусным гепатитом и туберкулезом не было.Кровь ее компоненты не переливались.

Аллергологический анамнез. Без особенностей.

Хронические заболевания: Гипертоническая болезнь II стадия.Артериальная гипертензия 3 степени. Риск развития ССО 4. Ожирение 1 степени.

Оперативные вмешательства: аппендэктомия, холецистэктомия

Status praesens

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. гиперстенический тип телосложения, осанка правильная, походка без особенностей.

Антропометрия: рост 159 см, вес 80 кг ИМТ 32

Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски, влажные, тургор сохранен. Слизистая носа и рта розовая, подсушена, чистая, высыпаний нет. Язык чистый, высыпаний нет. Лимфатические узлы не увеличены.

Размер головы соответствует норме, положение головы без особенностей. Лицо без видимых патологий. На шее хорошо прощупывается пульсация сонных артерий, щитовидная железа не увеличена.

Суставы в движении не ограничены, болезненности нет, отечности и гиперемии окружающих тканей нет.

Костно-мышечная система без патологий, тонус мышц понижен, кости без деформации, болезненности нет.

Система дыхания. Верхние дыхательные пути чистые, не затрудняющие прохождение воздуха.

При осмотре выявлена нормостеническая грудная клетка, нормальной формы,

Эпигастральный угол приближен к 90 градусам. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания грудной, частота дыхательных движений 16 в минуту. Дыхание ровное, ритмичное, глубокое.

При пальпации грудной клетки патологии не выявлено. Грудная клетка резистентна. Голосовое дрожание в норме.

При сравнительной перкуссии над всей поверхностью грудной клетки определяется коробочный звук.

Верхушки легких выступают над ключицами на 3-4 см, сзади на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Ширина полей Кренига составляет 6 см на левом и правом легком.

Расположение нижней границы легких.

обструктивный бронхит лечение

Остистый отросток XI грудного позвонка

Остистый отросток XI грудного позвонка

Подвижности нижнего края легких в норме и составляет

Средняя подмышечная линия

При аускультации в легких дыхание жесткое, рассеянные сухие хрипы

Сердечно-сосудистая система. Пульс на лучевых артериях симметричный, ритмичный, равномерный, частота 82 ударов в минуту, умеренного напряжения, полный. Пульсация на яремных венах не выявлена. На аорте и крупных сосудах (подключичных, почечных и бедренных артериях) патологических шумов не выявлено.

Артериальное давление 120/80 мм. рт. ст.

Правая граница сосудистого пучка находится по правому краю грудины, левая граница находится по левому краю грудины. Поперечник сосудистого пучка составляет 6 см, что соответствует норме.

Талия сердца не выражена. Конфигурации сердца в норме.

При аускультации сердца тоны приглушены,ритмичны. частота сердечных сокращений равна 82 в минуту. Шумов и дополнительных тонов нет.

При осмотре живот без особенностей, симметричный, участвует в акте дыхания. Грыж нет.

При поверхностной пальпации живот безболезнен, мышцы передней брюшной стенки умеренно резистентны.

При глубокой пальпации отделов толстого кишечника выявлена сигмовидная кишка в левой подвздошной области на протяжении 19 см в виде безболезненного цилиндра плотной консистенции с гладкой поверхностью, диаметром 2,5 см, смещаема на 3 см, не урчащего и редко перистальтирующего.

Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде упругого, умеренно плотного цилиндра, безболезненного, диаметром 3,5 см, смещаемого в пределах 2 см, урчащего. Подвздошная кишка пальпируется плохо, в виде безболезненного тонкого цилиндра, диаметром около 1,5 см и на протяжении 9 см, безболезненного, активно перистальтирующего и урчащего.

Нисходящий и восходящие отделы ободочной кишки пальпируются в виде цилиндров умеренно плотной консистенции диаметром 3,5 см, подвижных, безболезненных, урчания не определяется.

При перкуссии живота симптомов асцита не выявлено.

При аускультации выслушиваются периодически возникающие кишечные шумы, связанные с перистальтикой кишечника.

Перкуторно размеры печени по Курлову (9:8:7)

При пальпации край печени не выходит за пределы реберной дуги

Желчный пузырь и поджелудочная железа не пальпируются. Селезенка не пальпируется, ее перкуторно границы составляют: длинник 6 см, поперечник 4 см.

Мочевыделительная система. При осмотре поясничной области заметных изменений не выявлено.Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон

Неврологический статус

В сознании, в месте и времени ориентирована. Интеллект соответствует уровню развития.

Менингиальные симптомы отсутствуют.

Сухожильные рефлексы без патологии.

Дополнительные методы исследования

План обследования больного:

1. Клинический и биохимический анализ крови

3. Анализ кала на яйца глист

2. Узи органов брюшной полости

3. Рентгенография органов грудной клетки

Данные анализов и специальных методов исследования

Анализ кала на яйца глист: яйца глист не обнаружены

Диффузные изменения печени и поджелудочной железы. Нефролитиаз справа, киста почек

Рентгенография органов грудной клетки: В легких без видимых очаговых и инфильтративных изменений. Корни легких структурны. Синусы свободны. Тень сердца без особенностей

Жалобы больной на момент сбора анамнеза.

На момент курации больная предъявляет жалобы на слабость, субфебрильную температуру тела, приступообразный продуктивный кашель.

Анамнез заболевания. Считает себя больной с 26 февраля 2015 г, когда появились фебрильная температура и сухой непродуктивный кашель. По данному поводу обратилась к участковому терапевту. Амбулаторно прошла курс лечения: цефтриаксон, амброксол. Температура тела снизилась до субфебрильных значений, кашель сохранился. В связи с этим повторно обратилась в поликлинику по месту жительства, где была направлена в терапевтическое отделение для госпитализации. На данный момент больная проходит лечение в ГКБ2

Система дыхания. Верхние дыхательные пути чистые, не затрудняющие прохождение воздуха.

При осмотре выявлена нормостеническая грудная клетка, нормальной формы,

Эпигастральный угол приближен к 90 градусам. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания грудной, частота дыхательных движений 16 в минуту. Дыхание ровное, ритмичное, глубокое.

При пальпации грудной клетки патологии не выявлено. Грудная клетка резистентна. Голосовое дрожание в норме.

При сравнительной перкуссии над всей поверхностью грудной клетки определяется коробочный звук.

При аускультации в легких дыхание жесткое, рассеянные сухие хрипы

Данные анализов и специальных методов исследования

Анализ кала на яйца глист: яйца глист не обнаружены

Диффузные изменения печени и поджелудочной железы. Нефролитиаз справа, киста почек

Рентгенография органов грудной клетки: В легких без видимых очаговых и инфильтративных изменений. Корни легких структурны. Синусы свободны. Тень сердца без особенностей

Поставлен клинический диагноз

Острый обструктивный бронхит

2. Режим стационарный

3. ИПП : омепразол 20 мг X 2раза

5. Мочегонные: верошпирон100мг

6. Спазмолитики: папаверин 2%-2,0

7. Дезинтоксикационная: глюкоза 5%-400,0

8. Азотемические: гепа-мерц 10 мг

9. Гепатопротекторы: ремаксол

Жалоб на момент курации не предьявляет. Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Обьективно: температура 36, 7, дыхание везикулярное, хрипов нет, чд 17 в минуту, тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов сохранено, А.Д. 120/70 мм. рт. ст., пульс 70 уд. в мин. Живот мягкий б/б,. Стул, диурез в норме.

Жалоб на момент курации не предьявляет.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Обьективно: температура 36, 5, дыхание везикулярное, хрипов нет, чд 16 в минуту, тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов сохранено, А.Д. 110/70 мм. рт. ст., пульс 68 уд. в мин. Живот мягкий б/б, Стул, диурез в норме.

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Жалобы больного при поступлении, начало и течение настоящего заболевания. Объективное обследование ребенка. Особенности диагностирования острого обструктивного бронхита. Назначение лечения, прогноз при соблюдении правильного режима, выполнении назначений.

история болезни [20,5 K], добавлен 19.01.2014

Жалобы больного при поступлении на стационарное лечение на продуктивный кашель, затруднения дыхания, вялость. Состояние органов и систем больного ребенка. Предварительный диагноз и его обоснование: рецидивирующий обструктивный бронхит, план лечения.

история болезни [364,7 K], добавлен 03.09.2015

Анамнез жизни и жалобы больного при поступлении. Обследование общего состояния пациента. Данные лабораторных и дополнительных методов исследования. Постановка основного диагноза: острый парапроктит. Выбор методов лечения, обоснование проведения операции.

история болезни [24,3 K], добавлен 26.09.2012

Постановка диагноза, симптомы и лечение острого обструктивного бронхита. Общее обследование пациента: осмотр, пальпация, топографическая перкуссия, анализы. Рентгенологическое исследование грудной клетки. Клинический признак бронхиальной астмы.

история болезни [25,9 K], добавлен 31.03.2011

История заболевания и жизни ребенка. Постановка клинического диагноза «острый бронхит» на основании жалоб больного и данных лабораторных, инструментальных и других исследований. Этиология и патогенез заболевания. Назначение режима, диеты и лечения.

история болезни [27,8 K], добавлен 23.01.2014

Анамнез заболевания ребенка, поступившего с жалобами на сухой кашель и затрудненное дыхание, госпитализированного с явлениями обструктивного бронхита. Данные инструментальных и лабораторных исследований. Клинический диагноз и план лечения заболевания.

история болезни [20,0 K], добавлен 07.09.2016

Физическое и психомоторное развитие ребенка. Семейный и социально-бытовой анамнез. Оценка психомоторного развития, системы дыхания, органов пищеварения, грудной клетки. Постановка диагноза обструктивного бронхита на основании жалоб и анамнеза заболевания.

история болезни [30,3 K], добавлен 29.01.2017

Источник

Острый бронхит

Анамнез жизни и заболевания пациента. Проведение обследования кожных покровов и систем организма больного. Лабораторные исследования крови и мочи. Обоснование дифференциального диагноза «острый бронхит» и назначение лечения для профилактики рецидивов.

Рубрика	Медицина
Вид	история болезни
Язык	русский
Дата добавления	07.12.2012
Размер файла	12,5 K

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Возраст: 15 лет (13.03.1997 г.)

Дата поступления в клинику: 19.09.2012 г.

Диагноз направившего учреждения: острый бронхит.

Окончательный клинический диагноз:

На момент курации больная жалуется на повышение температуры 38,0, кашель, на заложенность носа, головокружение и одышку. А также на боль в эпигастральной области.

Первые симптомы заболевания: кашель, повышение температуры 38,0, одышка, головокружение, боль в эпигастральной области. До обращения к участковому педиатору болела в течении 1 суток, самолечение не производила. Была направлена в стационар детской больницы № 3.

Настоящее состояние больного

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

Развитие зубочелюстной системы соответствует возрасту.

Форма зубных рядов:

Мышцы развиты симметрично, равномерно, тонус в норме, безболезненные при пальпации и при движении.

Костно-суставная система: конфигурация суставов без патологических изменений, движения активные в полном объеме, безболезненные при движениях. Отеков нет.

Перкуссия: коробочный оттенок перкуторного зука. Границы легких не изменены.

Система кровообращения: при осмотре сердечной области патологических изменений не выявлено.

Пальпация: сердечный и верхушечный толчок пальпируются в 5 межреберье к наружи от средне ключичной линии.

Перкуссия: границы относительной и абсолютной сердечной тупости без изменений.

Аускультация: сердечные тоны ритмичные, ясные, звучные. Шумов нет.

Пульс лучевой артерии: 120 уд. в мин., ритмичный, высокий, среднего напряжения. Артериальное давление: 110/73.

Система пищеварения и органы брюшной полости.

Губы красного цвета, чистые. Слизистая полости рта бледно-розового цвета, чистая. Неприятный, никотиновый запах изо рта. Язык розовато красного цвета, влажный, сосочковый рисунок без изменений. На корне языка белесоватый налет. Слизистая оболочка глотки гиперемирована, задняя стенка глотки красного цвета, отечна. Небные миндалины гипертрофированы, выступают за пределы небных дужек, гиперемированы.

Живот: округлый, симметричный. Вздутие, выпячивание, западение, расширение вен отсутствуют.

Перкуссия и поколачивание: перкуторный звук тимпанический. При пальпации живот мягкий, безболезненный, симптом флюктуации отсутствует. Симптомы Щеткина-Блюмберга и Менделя отрицательные.

Печень: нижний край печени безболезненный, мягкий, эластичный, гладкий, выступает на 2.5 см из-под реберной дуги.

Селезенка: видимого увеличения нет, консистенция плотная, безболезненная.

Мочеполовые органы: почки не пальпируются. Выпячивания над лобком и в области почек не определяется. Глубокая пальпация в области почек и проекции мочеточников безболезненная, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание 4-5 раз в день, свободное, безболезненное. Цвет мочи светло-желтый. Дизурических явлений нет.

Результаты дополнительного обследования

Вывод: нейтрофилез со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

2. Анализ крови на сахар:

Вывод: наблюдать в динамике после гигиенической ванны.

Яйца остриц не обнаружены.

Легочный рисунок не изменен. Корни не расширены. Диафрагма и сердце в норме.

Диагноз основного заболевания и его обоснование

Источник

Острый бронхит

Общая информация

Краткое описание

Клинический протокол для первичного уровня здравоохранения

МКБ-10 шифр – J20

Определение
Острый бронхит является распространенным заболеванием, которое часто проходит самостоятельно, без специального лечения. Острый бронхит характеризуется кашлем, сопровождающим воспаление бронхов, которое часто связано с инфекциями верхних дыхательных путей и длится от 5 дней до 6 недель. 1,2,3 Острый бронхит не следует путать с обострением хронического бронхита (у больных с ХОБЛ), так как у этих заболеваний различные подходы к лечению.

Этиология и патогенез

Микроорганизмы – возбудители острого бронхита в клинической практике редко определяются, поскольку диагностика вирусных культур и серологические анализы обычно не проводятся, что и не рекомендуется делать в связи с самокупирующимся характером заболевания. 1 Даже в перспективных исследованиях в 70-84% случаев не удается идентифицировать возбудитель. 1,3

Эпидемиология

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Острый бронхит является острым заболеванием, которое характеризуется кашлем, возможно с отделением мокроты (у 50% пациентов отмечается гнойная мокрота). Острый бронхит может сопровождаться симптомами простуды. В течение первых дней болезни острый бронхит не отличается от ОРВИ ВДП. При ОРВИ ВДП кашель вследствие постназального затёка обычно проходит в течение 4-7 дней, но при остром бронхите кашель обычно длится 1-4 недели (средняя продолжительность – 24 дня). Высокая или сохраняющаяся температура и общесоматические симптомы (недомогание, мышечная боль) не характерны для острого бронхита и должны насторожить в отношении пневмонии или гриппа. 3 Бронхоспазм при остром бронхите отмечается у 40% пациентов, но при осмотре не у всех прослушиваются свистящие хрипы. 4 Гиперреактивность дыхательных путей обычно улучшается в течение 5-6 недель. 5

Диагностика

Повышенная вероятность острого бронхита отмечается у пациентов с острым началом кашля продолжительностью более 4 дней, возможно с мокротой, и без признаков пневмонии, ХОБЛ или астмы.

​Лабораторные исследования не показаны.

Дифференциальный диагноз

Лечение

Тактика ведения

1. Провести консультирование и обучить пациентов по следующим темам:

–длительность
–польза и вред препаратов для симптоматического лечения
–отсутствие эффекта от назначения антибиотиков
–необходимость вернуться в медицинское учреждение при ухудшении состояния или сохранении устойчивой симптоматики > 6 недель

Удовлетворенность пациентов от лечения острого бронхита связана больше с качеством отношений между пациентом и доктором, нежели с получением антибиотиков.

2. Антибиотикотерапия:
Использование антибиотиков для лечения острого бронхита не рекомендуется. 1,2,3,6,6,7

Кокрановский обзор 2014 не выявляет различий в клиническом улучшении между группами принимающих антибиотики и группами принимающих плацебо (3841 участников в 11 исследованиях), хотя отмечается клинически тривиальное сокращение длительности кашля среди тех, кто принимал антибиотики (2776 участников в 7 исследованиях; средняя разница – 0,46 дней). 2

1. Госпитализация в прошлом году
2. Сахарный диабет
3. Сердечная недостаточность в анамнезе
4. Текущий прием оральных кортикостероидов

3. Симптоматическое лечение:
Противокашлевые препараты: кодеин, декстрометорфан (входит в состав гриппостада, туссина) не эффективны при кашле, вызванном ОРВИ, 8 но некоторые руководства предлагают провести короткий курс одного из этих препаратов при сухом, раздражающем кашле при остром бронхите. 1,8

Частое назначение бета-агонистов (н.п., ингаляционный сальбутамол) не рекомендуется, но они могут быть эффективны у пациентов с бронхиальной обструкцией при остром начале заболевания. 9

Нет доказательств в пользу клинического эффекта отхаркивающих и муколитических препаратов у пациентов с острым бронхитом. 1,6,8,10

4. Другие препараты
Применение противовирусных препаратов (олселтамавир, занамивир) может оказать небольшой клинический эффект у пациентов с гриппоподобной симптоматикой, которые заболели во время сезона гриппа, и если прием начат в течение первых 48 часов. 3

Имеются недостаточные доказательства безопасности в отношении назначения травяных препаратов от кашля при остром бронхите. Некоторые исследования выявили небольшую пользу пеларгонии (герани), но необходимы дальнейшие исследования для подтверждения этих результатов. 6,11

Предложенные к внедрению индикаторы (см. Приложение № 1)

Госпитализация

Информация

Источники и литература

Информация

Барыктабасова Б. К. – консультант Министерства здравоохранения Кыргызской Республики по вопросам доказательной медицины и методологии разработки клинических руководств и протоколов, секретарь Экспертного совета МЗ КР по оценке качества, к.м.н.

Национальные клинические протоколы «Структурированный подход к диагностике и лечению больных с кашлем», «Острые вирусные инфекции верхних дыхательных путей», «Острый бронхит», «Острый средний отит», «Острый синусит», «Острый тонзиллофарингит» утверждены Приказом МЗ КР № 626 от 17.11.2014 г.

Кафедра семейной медицины (КГМИПиПК), inn-bolotskih@yandex.com Сооронбаев Т. М., sooronbaev@inbox.ru

Смит Б. Э., заместитель регионального директора проекта USAID «Качественное здравоохранение», консультант по улучшению качества и доказательной медицине

Известно, что в широком доступе через аптечную сеть и в рутинной практике применяется большое количество безрецептурных лекарственных средств от простуды и кашля. Большинство из них представляют собой сложный комбинированный состав из нескольких лекарственных препаратов. Не только пациентам, но и практикующим медицинским работникам порой трудно знать все ингредиенты каждого противопростудного/противогриппозного средства, поэтому врач часто затрудняется сделать выбор или рекомендовать наиболее эффективное и безопасное. Необходимо знать, что большинство средств против простуды, кашля, гриппа уже содержат парацетамол. Во избежание передозировки это должно учитываться, когда назначают парацетамол в отдельности. Некоторые из таких средств содержат кофеин, витамин С, однако нет доказательств их эффективности при простуде, гриппе и кашле.

ОВИВДП = Острая вирусная инфекция верхних дыхательных путей

Памятка по правилам назначения антибиотиков при остром синусите, фарингите и среднем отите

Приложение № 1

Предложенные к внедрению индикаторы

1. % пациентов с острым бронхитом, которым был назначен антибиотик (цель = 0%).

a. Определение: % проверенных карт пациентов с диагнозом острый бронхит, в которых есть запись о назначении лечения антибиотиками.
b. Числитель: Из знаменателя, количество пациентов, которым, было назначено лечение антибиотиками.
c. Знаменатель: количество проверенных карт пациентов, которым выставлен диагноз острый бронхит за период проведения аудита.
d. Источник: амбулаторные карты.
e. Метод: аудит карт.
f. Рекомендуемая частота проведения аудита: ежеквартально.

Кашель 1
Основной причиной кашля у детей и взрослых является вирусная инфекция респираторного тракта. Респираторный тракт выглядит как перевернутое дерево.

Названия инфекций респираторного тракта соответствуют пораженной части. Антибиотики не помогают при кашле, вызванном вирусами. Иногда причиной каш- ля может быть пневмония. При пневмонии, обычно, прописывают антибиотики.

*относится к индивидам, у которых нет других заболеваний легких.

Источник