болезни органов дыхания история болезни

Примеры описания разделов иб и семиотка поражения систем

Пример описания данных общего осмотра в истории болезни:

Состояние больного удовлетворительное (нет жалоб, симптомов интоксикации, нарушения функций органов и систем). Положение активное. Сознание ясное, адекватно реагирует на осмотр. Эмоциональный тонус положительный. Сон, аппетит не нарушены. Умеренно повышен уровень стигматизации (выявлено 9 стигм дизэмбриогенеза:…). Нормальное физическое развитие (показатели роста и массы соответствуют области 4 коридора).

Пример описания в истории болезни данных исследования кожи, ее придатков, слизистых оболочек, подкожно-жировой клетчатки:

Кожные покровы бледно-розовые, в области VII шейного позвонка сеточка Франка, на нижних конечностях единичные экхимозы от 1 до 2 см в диаметре различной окраски, петехии на месте наложения электродов ЭКГ. На ощупь кожа теплая, умеренный гипергидроз ладоней и аксиллярных впадин. В области плеч и наружной поверхности бедер явления фолликулита, на других участках кожа бархатистая. Дермографизм на груди красный, нестойкий (исчез через 50 сек.). Проба щипка отрицательная. Эластичность кожи не изменена.

Волосы на голове густые, шелковистые, легкий гипертрихоз верхней части спины. Ногти обычной формы, с продольной исчерченностью и единичными лейконихиями.

Конъюнктива розовая, влажная, чистая. Склеры белые с краевой субиктеричностью. Слизистые полости рта розовые, влажные, чистые. Миндалины не увеличены, налетов нет, легкая гиперемия и зернистость задней стенки глотки, слизистое отделяемое по задней стенке глотки. Язык влажный, чистый. Зубы санированы.

Подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно, распределена равномерно: толщина жировой складки в области плеч, на уровне пупка, у углов лопаток – 2 см. Тургор мягких тканей удовлетворительный. Отеков, пастозности нет.

Пример описания в истории болезни исследования лимфатической системы:

При осмотре лимфатические узлы не видны. При пальпации определяются единичные подчелюстные лимфатические узлы, одинаково выраженные с обеих сторон, размером с небольшую горошину, мягко-эластической консистенции, подвижные, безболезненные, не спаянные друг с другом и окружающими тканями. Прилегающие к лимфоузлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены. Другие группы лимфатических узлов (затылочные, заушные, околоушные, подбородочные, поверхностные шейные, над- и подключичные, грудные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные) не пальпируются.

Пример описания исследования мышечной системы в истории болезни:

Ребенок имеет среднюю степень развития мышц, сила мышц достаточная, мышцы нормотоничны. Двигательная активность не нарушена. Координационные пробы (пальце-носовую, пяточно-коленную) выполняет удовлетворительно, в простой и услож-ненной позе Ромберга устойчив. Симптомов повышенной нервно-мышечной возбудимос-ти, мышечных атрофий и болезненности при пальпации мышц не выявлено.

Пример описания исследования костно-суставной системы в истории болезни:

Имеет пропорциональное развитие скелета. При исследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей деформаций, а также болезненности при ощупывании и поколачивании не отмечается. Мезокрания, грудная клетка конической формы, симметрична. Конституция нормостеническая. Осанка не нарушена, свод стопы сформирован правильно. Суставы при осмотре нормальной конфигурации, кожа над ними обычной окраски и температуры. При пальпации суставов их болезненности, изменений околосуставных тканей не отмечается. Объем активных и пассивных движений в суставах полностью сохранен, гипермобильности суставов нет. Болевые ощущения, хруст и крепитация при движениях отсутствуют.

Исследование внутригрудных лимфатических узлов

Симптом Кораньи – де ла Кампа – Медовикова – непосредственная перкуссия III пальцем по остистым отросткам с VII-VIII грудного позвонка (от углов лопаток) снизу вверх.

У здорового ребенка укорочение перкуторного звука на уровне III-IV грудного позвонка (симптом отрицательный).

Симптом положительный при укорочении ниже указанного уровня – увеличение паратрахеальных и бифуркационных лимфоузлов.

Над этими же позвонками аналогично (снизу вверх) аускультацией исследуется бронхофония («кис-кис») – резкое усиление бронхофонии ниже IV грудного позвонка – симптом д’Эспина положительный – увеличение паратрахеальных и бифуркационных лимфоузлов.

Симптом Маслова (симптом «бабочки») – опосредованная паравертебральная перкуссия на уровне IV грудного позвонка.

Симптом чаши Философова – громкая перкуссия в I и II межреберьях по передней поверхности грудной клетки снаружи кнутри по направлению к грудине, расположив палец-плессиметр параллельно ей.

В норме возможно притупление тона на грудине (симптом отрицательный). Симптом положительный, если притупление возникает до достижения грудины:

при увеличении лимфоузлов переднего средостения;

при объемных процессах переднего средостения;

при аневризме аорты у больных с синдромом Марфана.

Симптом Аркавина определяется при опосредованной перкуссии по передним подмышечным линиям снизу вверх:

нет укорочения (легочный звук) – симптом отрицательный (норма);

Пример описания в истории болезни системы органов дыхания:

Дыхание через нос свободное, отсутствуют выделения из носовых ходов. Болей у спинки носа, в местах проекции придаточных пазух носа (самостоятельных, а также при пальпации) не отмечается. Голос громкий, чистый. Кашля нет. Частота дыхания – 20 в минуту. Ритм дыхания правильный. Тип дыхания грудной. Одышки нет. Грудная клетка симметрична, над- и подключичные ямки выражены умеренно. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне. Обе половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Слегка контурируются ребра, они косо расположены. Межреберные промежутки обычной ширины, симметричны. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластичная. Голосовое дрожание не изменено, в симметричных участках грудной клетки ощущается с одинаковой силой. При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки звук ясный легочный. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.

Источник

Академическая история болезни

Больной: Черноног Станислав Владимирович, 19 лет

Клинический диагноз: Атопическая бронхиальная астма среднетяжёлого течения, стадия неполной ремиссии. Эмфизема легких. Дыхательная недостаточность I ст.

Сопутствующие заболевания: Пищевая аллергия.

Дата начала курации: 15.09.2017 год

Дата окончания курации: 27.09.2017 год

Куратор: Кулагина Е.А. группы ЛД2А-С14

Преподаватель: Мозерова Е.С.

Общие сведения

Ф.И.О.: Черноног Станислав Владимирович

Домашний адрес: г. Обнинск, ул. Маркса, д.40, кв.85

Дата поступления в клинику: 15.09.2017г.

Дата курации: с 15.09.2017 по 27.09.2017гг.

Приступы удушья, появляющиеся во время экзамена, сопровождающиеся выделением малого количества слизистой мокроты. Экспираторная одышка при физической нагрузке (подъёме на 3 этаж). Ощущение хрипов в груди, усиливающихся при физической нагрузке.

В 2013 году съездил с родителями в Турцию, где, после употребления кумквата, появилось зудящее высыпание на коже в виде пузырьков. По совету мамы принял таблетку зодака.

В 2017 году в мае перед экзаменом был кратковременный приступ удушья, который прошёл самостоятельно.

В сентябре 2017 года проходил диспансеризацию по месту учёбы, где врачом было рекомендовано дообследование в условиях стационара для уточнения диагноза.

Трудовой анамнез: В 7 лет пошел в школу. В 2016 году поступил в ИАТЭ НИЯУ МИФИ на физико-энергетический факультет.

Бытовой анамнез: проживает в отдельной 3-х комнатной квартире. Живет вместе с матерью, отцом и младшим братом.

Питание: удовлетворительное, режим не нормирован, 2-3 в день.

Вредные привычки: Курение, употребление алкоголя, наркотиков и токсикоманию отрицает.

Перенесённые заболевания: Ветряная оспа, ангина, бронхит, грипп. Желтуху, венерические заболевания, туберкулёз и инфекционные болезни отрицает.

Гемотрансфузионный анамнез: Группа крови О(I), Rh+. Кровь и кровезаменители не переливались.

Аллергический анамнез: отмечает непереносимость моркови, кумквата. Аллергические реакции в виде крапивницы и риноконъюктивита возникают после употребления указанных продуктов.

Наследственный анамнез: У матери аллергическая реакция в весеннее время на цветение (риноконъюктивит). Брат здоров.

Общий осмотр

Общее состояние: удовлетворительное

Положение больного активное.

Температура тела 36,7.

Выражение лица спокойное.

Кожные покровы бледно-розовые. Высыпаний, сосудистых изменений, кровоизлияний, трофических изменений и видимых опухолей нет.

Кожа сухая, тургор сохранен, мужской тип оволосения. Ногти обычной формы, розового цвета, продольной исчерченности.

Видимые слизистые розовой окраски.

Подкожно-жировая клетчатка развита слабо, отеков нет, безболезненная при пальпации.

Из лимфатических узлов пальпируются одиночные лимфатические узлы подбородочной, задней нижнечелюстной и околоушной групп с двух сторон – округлые безболезненные, размером до 0,5 см, эластичные, не спаянные с окружающими тканями. Остальные группы лимфатических узлов не пальпируются.

Мышцы развиты слабо, тонус сохранен, безболезненные при ощупывании.

Кости обычной формы, без деформации, безболезненны при ощупывании и поколачивании. Форма головы нормальная, размягчений и деформаций костей нет.

Суставы без изменений. Движения в суставах безболезненны, объем активных и пассивных движений сохранен. ИМТ – 32,8. При пальпации болезненость не наблюдается. Мягкие ткани в области суставов не изменены. Позвоночник подвижен в шейном, грудном, поясничном отделе.

Система органов дыхания:

Нос: Нормальной формы, дыхание через нос свободное, отделяемого из носа и носовых кровотечений нет. Покраснения и изъязвления у наружного края ноздрей, герпетический сыпи, не обнаружено. Пальпация и перкуссия придаточных пазух носа безболезненна.

Гортань: Деформации, отклонения от хода срединной линии и отечности не наблюдается, пальпация безболезнена, голос тихий, охриплости, афонии нет.

Грудная клетка: Грудная клетка нормостеническая, боковой размер больше переднезаднего, симметрична, над- и подключичные ямки сглажны, угол Людовика выражен умеренно, величина эпигастрального угла – 90, направление ребер в боковых отдела – косо-нисходящее, межреберные промежутки шириной до 1 см, лопатки слегка отставлены от грудной клетки.

Пальпация грудной клетки:

Грудная клетка при пальпации безболезненна, ригидная. Голосовое дрожание ослаблено в нижних отделах.

При сравнительной перкуссии: ясный легочный звук на симметричных участках.

При топографической перкуссии:

высота стояния спер.

высота стояния сзади

Остистый отросток XI грудного позвонка

Остистый отросток XI грудного позвонка

Подвижность нижнего края легких

Активная подвижность нижнего легочного края правого и левого легких по средней аксиллярной линии:

Активная подвижность нижнего легочного края правого и левого легких по средней лопаточной линии:

Активная подвижность нижнего легочного края правого и левого легких по среднеключичной линии:

При аускультации на симметричных участках грудной клетки дыхание ослабленное везикулярное, в нижних отделах с обоих сторон жесткое. В нижних отделах левого легкого выслушиваются сухие хрипы. Шум трения плевры не определяется.

Бронхофония ослаблена в нижних отделах.

Осмотр шеи: набухания наружных яремных вен нет, «пляска каротид» не наблюдается.

Осмотр области сердца: Выпячивания области сердца не обнаружено. Эпигастральной пульсации не наблюдается.

Пальпация: Верхушечный толчок не пальпируется. Сердечный толчок не определяется. Симптом «кошачьего мурлыкания» в околосердечной области, феномены систолического, диастолического дрожания, ретростернальная и эпигастральная пульсация пальпаторно не определяются. Аортальной пульсации и пульсации легочных артерий не выявлено.

Границы относительной тупости сердца

В IV межреберье у правого края грудины

В V межреберье по среднеключичной линии

В III межреберье слева по окологрудинной линии

Границы абсолютной тупости сердца

Левый край грудины в IV межреберье

На 1,5 см кнутри от среднеключичной линии в V межреберье

У левого края грудины в IV межреберье

Поперчник 12 см. ( норма 9 – 12 см. )

Длинник 15 см. ( норма 12-13 см. )

Ширина сосудистого пучка во II межреберье 6 см

Первый тон выслушивается громче на верхушке сердца ( I, IV точки ), приглушен.

Второй тон выслушивается громче на основании сердца ( II, III, V точки ).

Акцент второго тона над аортой.

Ритм правильный, патологических шумов нет, раздвоений и расщеплений тонов нет.

При осмотре пульсации сосудов шеи не обнаружено. При осмотре и пальпации сонных, височных, бедренных, подколенных и лучевых артерий видимых изменений не наблюдается, сосуды эластичны, извитостей нет, безболезненны, варикозных расширений нет. Уплотнений по ходу вен нет.

Пульс на лучевых артериях обеих рук одинаковый: ритм правильный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Частота пульса 67 уд/мин. Дефицита пульса нет. АД 120/85 мм рт ст

При аускультации аорты, бедренных и сонных артерий патологических шумов не наблюдается.

Система органов пищеварения и желудочно-кишечный тракт.

При осмотре ротовой полости: кайма губ обычного цвета, высыпаний нет. Слизистая бледно-розовая, изъязвлений нет. Десны твердые розового цвета, без воспалительных явлений, не кровоточат. Язык влажный, обложен белым налётом, миндалины не увеличины, небные дужки без изменений. Акт глотания не нарушен. Прохождение пищи по пищеводу не затруднено. Патологические запахи отсутствуют.

Осмотр живота: Живот правилиной формы, симметричен, в акте дыхания участвует, пульсации в эпигастральном углу нет. Видимая перистальтика кишечника и желудка не отмечается. Выбуханий в правом подреберье нет. Расширений вен брюшной стенки и видимой на глаз пульсации в околопупочной области нет. Кожа живота чистая, рубцов нет. Окружность живота на уровне пупка 70 см.

Пальпация области живота

Поверхностная пальпация живота в вертикальном и горизонтальном положении: температура и влажность кожи живота одинаковая на симметричных участках. Общее и местное напряжение отсутствует. Грыжевые отверстия, расхождение прямых мышц живота, опухолевидные образования отсутствуют. Асцит методом флюктуации не определяется. Болезненности не обнаружено. Симптом Щеткина-Блюмберга и Менделя отрицательный.

Методическая глубокая пальпация по Образцову-Стражеско.

В левой подвздошно-паховой области сигмовидная кишка пальпируется на протяжении 2-2,5 см в виде безболезненного цилиндра плотной консистенции с гладкой поверхностью диаметром 2-3 см, смещаемого на 3-5 см, не урчащего.

Червеобразный отросток пропальпировать не удалось.

Восходящий отдел ободочной кишки пальпируется бимануально в правой фланковой области в виде поперечно расположенного цилиндра, умеренно плотной консистенции диаметром 3-4 см, подвижного, безболезненного, не урчащего.

Нисходящий отдел ободочной кишки пальпируется в левой фланковой области в виде безболезненного, умеренно подвижного цилиндра диаметром около 3 см. Печеночный и селезёночный изгибы её пальпаторно не определяются. Поперечный отдел ободочной кишки удалось пропальпировать билатерально на 3 см ниже предварительно определённой перкуторным методом нижней границы желудка в виде поперечно расположенного цилиндра умеренной плотности диаметром около 2,5 см, безболезненного, не урчащего, легко смещаемого.

Малая кривизна желудка не пальпируется. Большая кривизна желудка пальпируется на 2 см выше пупка в виде безболезненной складки мягко-эластической консистенции, с гладкой поверхностью; привратник не пальпируется.

Аускультация: Выслушиваются шумы во всех отделах кишечника. Шум трения брюшины над печенью, селезенкой не выслушивается.

Печень, желчный пузырь, селезенка и поджелудочная железа.

При осмотре области печени выбуханий и образований не обнаружено.

Пальпация печени по Образцову-Стражеско: нижний край печени не выходит из-под края реберной дуги, ровный, закругленный, безболезненный. Симптом качелей отрицательный.

Перкуторно размеры печени по Курлову: 9 / 8 / 7 см. Симптом Ортнера отрицательный.

Селезенка не пальпируется, безболезнена. При осмотре в ее проекции выбуханий не обнаружено.

При перкуссии селезенки по Курлову: продольный – 5 см, поперечный – 4 см.

Пальпация желчного пузыря. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Захарьина, Лепене, Кера-Гаусмана, Ортнера, Образцова-Мерфи, Курвуазье, Георгиевского-Мюсси отрицательные.

Пальпация поджелудочной железы. Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненность в треугольнике Шоффара не отмечается. Болезненность в точке Дежардена отсутствует. Симптомы Гротта, Мейо-Робсона, Кача отрицательные.

Стул со слов больной регулярный, 1 раз в сутки, оформленный в виде цилиндра, коричневого цвета.

Система органов мочевыделения:

Поясничной области: покраснения, сглаживание контуров и припухлости не наблюдается.

Надлобковой области: без изменений.

Пальпация почек по Образцову и Боткину: почки не пальпируются.

Пальпация мочевого пузыря: не пальпируется.

Пальпация по ходу мочеточников (болевые точки): безболезненна.

Поясничной области: Симптом Пастернацкого отрицательный.

Перкуссия мочевого пузыря: перкуторный звук над мочевым пузырем тимпанический.

Мочеиспускание безболезненное, регулярное, 4-5 раз в день.

Тут вы можете оставить комментарий к выбранному абзацу или сообщить об ошибке.

Источник

История болезни пульмонологического больного

Жалобы больного на момент осмотра. Аллергические реакции на пищевые продукты и лекарственные средства. Частота дыхательных движений и тип дыхания. Сравнительная и топографическая перкуссия. Границы абсолютной сердечной тупости и аускультация сердца.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

1. Ф.И.О.: Осипчик Людмила Александровна

3. Место работы: ОАО Минскпромстрой ЧП СУ-69, маляр.

4. Место жительства: г. Минск, ул. Байкальская д. 70 кв. 182.

5. Дата поступления в клинику: 08.10.2011 г.

Диагноз: Внебольничная нижнедолевая пневмония слева. ОДН II степени.

STATUS PRAESENS SUBJECTIVUS

Жалобы больного на момент осмотра:

редкий сухой кашель;

одышка при физической нагрузке;

лёгкая слабость, недомогание;

Жалобы на момент поступления:

температура тела 39,0 градусов

боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при вдохе

редкий сухой кашель;

одышка при физической нагрузке;

распирающие головные боли;

Считает себя больной с 05.10.2011г., когда появился редкий сухой кашель, одышка при физической нагрузке, подъем температуры тела до 39,0 градусов, головокружение. К врачу обращаться не стала. Самостоятельно ни чем не лечилась. 08.10.2011 из-за появления болей в левой половине грудной клетки при вдохе, а также одышки при умеренной физической нагрузке вызвала скорую помощь, и была госпитализирована в городскую больницу скорой медицинской помощи с диагнозом внебольничной нижнедолевой пневмонии слева.

Родился 03.07.1964 г. в Пуховическом районе Минской области. Младший ребёнок в семье, имеет двух братьев. Физически и интеллектуально развивалась нормально, от сверстников не отставала. С 7-ми лет пошла в школу. Училась хорошо. Окончила техникум, получила профессию маляра и в течение 22-ух лет работала по профессии. Вредностей на работе со слов пациента нет (акриловые краски)

Замужем, имеет двух взрослых детей.

Материально обеспечена, проживает с мужем в 2-х комнатной квартире. Питание регулярное 3-4 раза в день, полноценное, разнообразное.

Инфекционный гепатит, венерические заболевания, тифы, малярию и туберкулез отрицает. За последние шесть месяцев кровь не переливалась, у стоматолога не лечилась, инъекции не производились, за пределы города не выезжала и контакта с инфекционными больными не имела. Последняя ФЛГ в мае 2011 года.

В детстве простудные заболевания. Сведениями о перенесённых детских заболеваниях не располагает.

Не курит, алкоголь употребляет умеренно. Крепким чаем, кофе не злоупотребляет. Употребление наркотических веществ отрицает.

Гемотрансфузии раньше не производились.

Аллергические реакции на пищевые продукты и лекарственные средства не отмечает.

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Гиперстенического типа телосложения, нормального питания. Внешний вид соответствует возрасту. Кожные покровы розового цвета, сухие, чистые, без высыпаний. Эластичность кожи и тургор тканей снижен. Отёков нет. Подкожно-жировая клетчатка выражена значительно, толщина складки на уровне пупка 7 см. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Ногти овальной формы, белесовато-розового цвета, чистые.

Слизистая глаз бледно-розовая, влажная, чистая. Склеры не изменены. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек бледно-розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за приделы небных дужек. Десны не изменены. Язык обычных размеров, влажный, без налета, сосочки выражены, глотание не затруднено.

Периферические лимфоузлы не увеличены, безболезненны, не пальпируются.

Осанка правильная, походка без особенностей. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранён. Рост 170 см, вес 93 кг.

Грудная клетка эластическая, болезненность при пальпации с левой стороны. Голосовое дрожание в нижних отделах правого легкого- усиление голосового дрожания в зоне нижних отделах левого легкого.

Над симметричными участками легочной ткани определяется ясный лёгочный звук и притупление в нижних отделах левого лёгкого.

Верхние границы легких: Высота стояния верхушки 3 см справа и слева. Ширина полей Кренинга: слева 6 см по скату плеча, справа 6 см по скату плеча.

Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по средней аксилярной линии: на вдохе 3 см на выдохе 3 см

Активная подвижность нижнего легочного края левого легкого по средней аксилярной линии: на вдохе 3 см на выдохе 3 см

Над аускультативными точками выслушивается везикулярное дыхание, которое ослаблено в нижних отделах. Также в нижних отделах левого лёгкого выслушивается крепитация. мелкопузырчатые хрипы.

Верхушечный толчок, сердечный толчок, пульсация у основания сердца, ретростернальная пульсация, пульсация периферических артерий, положительный венный пульс, ложная эпигастральная пульсация визуально не определяются.

Пульс симметричный, частотой 72 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Определяется пульсация височной, сонной, подключичной, подмышечной, плечевой, локтевой, лучевой, бедренной, подколенной и голеностопной артерий. Сердечный толчок и диастолическое дрожание не пальпируется.

Верхушечный толчок пальпируется в 5-м межреберье, площадью 2 на 2 см, умеренной силы, локализованный.

Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьях справа и слева (ширина 5 см).

Аускультация сердца проводилась в точках:

Тоны сердца в данных точках ритмичные, приглушенны, акцент второго тона в зоне проекции аортального клапана. В точке Боткина-Эрба патологические шумы не выслушиваются.

жалоба больной аускультация

Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Десны не изменены. Язык обычных размеров, влажный, без налета, сосочки выражены, глотание не затруднено.

Живот правильной формы, симметричный.

Поверхностная: Живот мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Глубокая: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется.

Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 9 см, по передней срединной линии 8 см, по левой реберной дуге 7 см. Верхняя граница селезенки по левой среднеаксилярной линии на 9 ребре.

В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Дизурических явлений нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Сознание ясное, адекватна, речь не изменена. Чувствительность не нарушена. Походка без особенностей.

ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА

Из anamnesis morbi можно сделать вывод о том, что заболевание началось остро и протекало быстро (в течение 3-х дней).

Обоснование основного диагноза основано на анализе жалоб больного и на основании объективных данных.

На основании жалоб больного (редкий сухой кашель, одышка) можно сделать вывод, что в патологический процесс вовлечены органы дыхания.

На основании объективных данных:

притупление перкуторного звука над нижним отделом левого лёгкого указывает на наличие инфильтрации в этом отделе;

крепитация при аускультации в нижнем отделе левого лёгкого может свидетельствовать о наличии воспалительной экссудации в просвете альвеол (синдром воспалительной инфильтрации в легком);

так как пациент жалуется на одышку при ходьбе на 100 м и при подъёме на 2 этаж, то можно сделать заключение о наличии дыхательной недостаточности II степени (ОДН-II).

На основании выше перечисленного можно заподозрить у больного наличие левосторонней очаговой нижнедолевой пневмонии, ОДН-II. Тогда предварительный диагноз будет звучать так:

Клинический анализ крови. Назначаем для выявления в крови признаков острого воспаления: выраженного лейкоцитоза с преобладанием в лейкоцитарной формуле нейтрофилов, в том числе юных форм, повышенного СОЭ.

Биохимический анализ крови. В нем нас интересуют показатели количества общего белка, белковых фракций, активности аминотрансфераз (они могут изменяться под действием интоксикации).

Анализ мочи. Назначаем для оценки дезинтоксикационной функции почек.

Рентгенография грудной клетки в 2-х проекциях. Позволит по форме затемнения уточнить диагноз пневмонии, оценить корни легких и не пораженную ткань легкого.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Результаты лабораторных исследований:

Биохимический анализ крови от 10.10.11 АСТ 31 ед/л АЛТ 33 ед/л ЛДГ 319 ед/л

Билирубин общий 16,3 мкмоль/л Глюкоза 8,95 ммоль/л (выше нормы) Мочевина 2,7 ммоль/л

Креатинин 65 мкмоль/л

Холестерин 5,1 мкмоль/л

Триглицериды 1,35 ммоль/л

Л П В П 1,07 ммоль/л (ниже нормы)

ЛПОНП 0,614 ммоль/л (выше нормы)

Коэффициент атерогенности 3,766 (выше нормы)

Анализ мочи Цвет: соломенно-жёлтый Прозрачность: прозрачная Реакция: кислая Уд. вес 1,012 Лейкоциты: 1-2 в поле зрения Эпителий плоский: 2-3 в поле зрения

Результаты инструментальных исследований:

Рентгенография грудной клетки: Заключение: Инфильтрация легочной ткани в нижней доле левого легкого без четких границ. Корни расширены. Гипертрофия правого желудочка сердца.

Таким образом предварительный диагноз подтвердился.

Назначаем диету № 10.

Антибактериальная терапия. Назначаем карбенициллин и гентамицин. Rp.: Carbenicillini-dinatrici 1,0 D.T.D.N. 20 in amp. S. Содержимое флакона растворить в 5 мл физиологического раство- ра, вводить внутримышечно 4 раза в сутки. # Rp.: Sol. Gentamycini sulfatis 4%-2ml D.T.D.N. 15 in amp. S. Вводить по 2 мл внутримышечно 3 раза в сутки.

Проводим дезинтоксикационную терапию. Для этого назначаем обильное питьё, гемодез, кальция глюконат, натрия тиосульфат, лазикс. Rp.: Sol. Haemodesi 400,0 D.T.D.N. 2 S. Вводить по 400 мл внутривенно, капельно, медленно через день. # Rp.: Sol. Calcii gluconatis 10%-10ml D.T.D.N. 5 in amp. S. Вводить по 10 мл внутри мышечно 1 раз в день-днем, через день. # Rp.: Sol. Natrii thiosulfatis 30%-10ml D.T.D.N. 5 in amp. S. Вводить внутривенно, медленно по 10 мл 1 раз в день, через день. # Rp.: Sol. «Lasix» (20mg) D.T.D.N. 3 in amp. S. Вводить по 20 мг внутривенно 1 раз в день, через день.

4. Назначение витаминотерапии. Лечение симптоматическое или назначение поливитаминов.

5. Борьба с дыхательной недостаточностью. Препаратом выбора является эуфиллин. Эуфиллин. Спазмолитик. Механизм действия: расслабляет мышцы бронхов, понижает сопротивление кровеносных сосудов, понижает давление в системе легочной артерии, увеличивает почечный кровоток, оказывает диуретическое действие. Показания: гипертензия в малом круге кровообращения. Побочные явления: дерматит, лихорадочная реакция. Rp.: Sol. Euphyllini 2,4%-10ml D.T.D.N. 2 in amp. S. Вводить внутривенно, капельно по 10 мл, предварительно развес- ти в 200 мл физиологического раствора.

После проведенного курса лечения самочувствие больного улучшилось: перестали беспокоить боли, прошла слабость, перестал беспокоить кашель. 17 октября больной был выписан. По основному заболеванию прогноз для жизни благоприятный. Для полного выздоровления показано курортно-санаторное лечение. Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Анамнез болезни и жизни пациента. Сравнительная и топографическая перкуссия легких, аускультация легких. Границы относительной тупости сердца. Поверхностная и проникающая пальпация живота. Гиперпневматоз легочных полей. Формулировка клинического диагноза.

история болезни [17,0 K], добавлен 12.05.2009

Анамнез жизни больного, его жалобы на боли, характерные при мерцательной аритмии, анализ симптомов заболевания. Осмотр и пальпация области сердца, перкуссии границы относительной и абсолютной сердечной тупости. Обследование всех систем организма.

история болезни [16,9 K], добавлен 14.12.2014

Общий осмотр при заболеваниях органов дыхания, критерии оценки общего состояния больного. Положение больного в зависимости от тяжести и характера патологического процесса. Осмотр грудной клетки, оценка функциональных параметров системы внешнего дыхания.

реферат [28,0 K], добавлен 27.01.2010

Паспортные данные и история жизни пациента. История заболевания и жалобы больного. Описание настоящего состояния больного. Общий осмотр, топографическая перкуссия. Результаты исследований, полученных на момент курации. Обоснование диагноза, рекомендации.

история болезни [40,7 K], добавлен 15.06.2010

Расспрос и осмотр больного с заболеванием сердца. Диагностическое значение пальпации и перкуссия сердца в патологии. Аускультация сердца: тоны сердца в патологии. Сердечные шумы, диагностическое значение. Синдром поражения клапанного аппарата сердца.

презентация [781,2 K], добавлен 20.10.2013

Перкуссия, как метод физического исследования больного; физиологическое обоснование метода. Типичные звуки, получаемые при перкуссии человеческого тела, последоватеоьность ее проведения. Изменение перкуторного звука в патологии, аускультация легких.

реферат [28,1 K], добавлен 27.01.2010

Жалобы больного при поступлении. Обследование состояния и работы сердца, органов гепатобилиарной системы. Обоснование диагноза ишемической болезни сердца (острый первичный инфаркт миокарда, осложненный острой сердечной недостаточностью) и его лечение.

история болезни [146,8 K], добавлен 02.05.2013

Источник