болезнь лайма история болезни
Болезнь лайма история болезни
Болезнь Лайма считается относительно новым инфекционным заболеванием, хотя такой частый ее клинический признак, как хроническая мигрирующая эритема (ХМЭ), первично возникающая на месте укуса клеща, описал еще в 1909 г. шведский врач Afzelius.
В современной литературе Лайм-боррелиоз описывается не только как хроническая мигрирующая эритема, но и как полиорганное заболевание с частым вовлечением в патологический процесс крупных суставов в виде моно- и полиартрита, нервной системы, сердца и других органов, в частности, органа зрения, что делает необходимым ознакомление с этой болезнью каждого врача, независимо от профиля его специализации.
Значение его в клинике определяется рядом моментов: 1) возрастанием численности больных с поражением суставов, 2) тенденцией к хроническому течению болезни, 3) необходимостью дифференциальной диагностики со сходными заболеваниями, 4) возможностью микст-форм, затрудняющих точную диагностику и нередко определяющих неэффективность лечения.
Клинические симптомы, связываемые ныне с болезнью Лайма, известны давно. В 1918 г. была установлена спирохетозная этиология ранее неизвестной болезни с полиорганными поражениями (мигрирующая эритема, артриты, радикулоневриты, серозные менингиты и др.). В США первый случай кольцевидной эритемы зарегистрирован в 1965 году в г. Лайм (штат Коннектикут), откуда болезнь получила свое географическое название.
В 1975 г. описана локальная эндемическая вспышка артрита, связанная с укусами клещей, содержащих боррелии. Затем оказалось, что ареал болезни значительно шире. В Европе Лайм-боррелиоз был диагностирован благодаря определению специфических антител к возбудителю у больных кольцевидной эритемой, хроническим атрофическим акродерматитом и менингорадикулитом.
С 1965 по 1972 гг. заболевание диагностировано у 7 больных в возрасте 2-72 лет, а с 1975 по 1979 гг. уже у 512 больных. В Румынии оно описано в виде хронической мигрирующей эритемы, менингоэнцефалита, серозного менингита и системного васкулита с характерной сезонностью возникновения заболеваний в июне-августе, реже в октябре, а отдельные случаи отмечались даже в январе-феврале. По другим данным заболевание чаще всего диагностировали с мая по сентябрь. В 1977 г. официальная заболеваемость достигла 2,8 на 1000 населения. В местностях, где заболевание регистрируется, его переносят около 4% населения. Интересно, что различия в частоте и структуре нозологических форм по обе стороны океана состоят в том, что в Европе ЛБ был диагностирован ревматологами, а в США дерматологами и невропатологами. Полагают, что меньшая частота Лайм-артритов в Европе обусловлена тем, что широко проводимая с 1951 г. антибиотикотерапия хронической мигрирующей эритемы предотвращала развитие артритов. Между тем болезнь может начинаться не только артритом, но также и неврологическими расстройствами, равно как и мигрирующей эритемой.
Лайм-боррелиоз широко распространен и на территории России. Впервые в нашей стране он был верифицирован серологически в 1985 г., а в 1991 г. его включили в официальный перечень болезней, встречающихся в России. В 2005 г. клещевой боррелиоз диагностирован у 7 512 человек (заболеваемость им составла 5,2 на 100 тыс. населения). Много сделано по изучению этой инфекции в Республиканском центре изучения боррелиозов (НИИ ЭМ им. Н.Ф. Гамалеи РАМН, руководитель центра Э.И. Коренберг). В более поздние годы клинику его активно стали изучать в институте ревматологии под руководством академика В.А. Насоновой.
Заболевание человека чаще всего связывают с вегетацией нимф клеща Ixodes pacificus, поскольку они часто впиваются в кожу незаметно. В Европе как фактор передачи болезни установлен Ixodes ricinus. В США им были признаны два вида клещей Ixodes dammini и Ixodes pacificus. В отличие от людей, возбудитель из клещей выделяют гораздо чаще, что обусловлено более подходящими условиями вегетации возбудителя в клещах. В некормленных личинках возбудитель не обнаруживается, личинки получают его от животных, на которых они ве-гетируют. Незрелые личинки особенно агрессивны и паразитируют на многих видах животных.
Болезнь лайма история болезни
Болезнь Лайма, или клещевой боррелиоз — природно-очаговое заболевание, передающееся клещами. Оно характеризуется поражением кожи, суставов, нервной и сердечно-сосудистой систем и часто принимает хроническое, рецидивирующее течение.
Несмотря на то, что первый случай заболевания был описан еще в середине 1970-ых годов в небольшом городке Лайм в Штате Коннектикут, возбудитель был выделен только в 1982 году.
Риск заболеть после укуса клеща боррелиозом значительно выше, чем клещевым энцефалитом.
Так как переносчиками болезни Лайма являются клещи, закономерно, что заболевание имеет сезонный характер и совпадает с их активностью.
В организм человека возбудитель чаще всего попадает со слюной клеща при укусе – это трансмиссивный механизм передачи, хотя не исключается возможность инфицирования и при попадании фекалий или слюны клеща на кожу, с последующим их втиранием при расчесах.
Кроме того, возбудитель может попасть в ранку и в процессе неправильного удаления клеща, когда происходит раздавливание насекомого. Редко встречается алиментарный путь заражения при употреблении сырого козьего или коровьего молока.
Через 14 суток возбудители инфекции начинают погибать, в процессе выделяется токсин, вызывающий сильные симптомы интоксикации. Тогда и появляются первые признаки болезни, очень напоминающие грипп.
Резко повышается температура тела, возникает ломота в мышцах и суставах, слабость, светобоязнь, тошнота, рвота, кашель.
С течением времени средняя часть пятна бледнеет, образуя форму светлого кольца, – формируется типичная для клещевого боррелиоза мигрирующая кольцевидная эритема.
Она обычно горячая на ощупь, болезненная, часто сопровождается зудом и жжением, может располагаться в любом месте, но наиболее частая локализация – на ногах, несколько реже на шее, руках, нижней части туловища, паховых складках и подмышечной области. Спустя 2-3 недели пятно исчезает, если лечение начато ранее, эритема уходит раньше.
При адекватной и рано начатой терапии длительность заболевания составляет от 3 дней до 1 месяца и заканчивается полным выздоровлением.
При неблагоприятном течении происходит распространение возбудителя в различные органы и ткани, что может привести к развитию менингита, менингоэнцефалита, перикардита, миокардита, хронического Лайм-артрита и атрофического акродерматита.
При поздней диагностике, неполном курсе лечения заболевание может переходить в хроническую форму.
Такое течение клещевого боррелиоза даже при повторных курсах антибиотикотерапии, полноценном лечении не позволяет больному полностью восстановиться.
Состояние улучшается, но остаются функциональные нарушения, которые могут стать причиной инвалидности: стойкие парезы, нарушения чувствительности, деформация лица, нарушение слуха и зрения, деформация суставов и нарушение их функции, сердечная недостаточность, аритмии.
Вакцины для предупреждения боррелиоза нет, поэтому основной упор необходимо сделать на неспецифическую профилактику заболевания.
Очень важно своевременно обращаться за медицинской помощью и не заниматься самолечением.
Подводя итог, стоит подчеркнуть, что Болезнь Лайма менее опасное заболевание по сравнению с клещевым энцефалитом, но встречается гораздо чаще. А если лечение начать поздно, то по последствиям оно ничем не уступает энцефалиту. Надеемся, что эта статья поможет избежать заражения или как минимум вовремя обратить внимание на симптомы и начать лечение.
Болезнь Лайма: особенности клещевого боррелиоза
Никакое другое инфекционное заболевание не вызывает столько вопросов, как клещевой боррелиоз. Причинами этому являются многообразие клинической картины заболевания, различные мнения специалистов относительно диагностики и лечения данного заболевания и низкая информированность населения о данном заболевании. В данном обзоре мы постараемся предоставить наиболее объективную информацию о данном заболевании, насколько это возможно в настоящее время. Этот обзор основан, в основном, на данных Европейских экспертов (EUCALB).
Что такое боррелиоз (болезнь Лайма)
Возбудители
Эпидемиология
Риск заболеть боррелиозом после укуса клеща значительно выше, чем клещевым энцефалитом. Природные очаги клещевого боррелиоза совпадают с ареалом иксодовых клещей. Заболеваемость боррелиозом имеет сезонный характер и совпадает с активностью клещей. Первых пациентов с укусами клещей обычно регистрируют уже в марте-апреле. Последних, при наличии теплой погоды, регистрируют даже в октябре. Пик активности приходится на май-июнь. Процент инфицированных боррелиозом клещей отличается в разных регионах. Клещ одновременно может быть инфицирован боррелиями, вирусом клещевого энцефалита и другими возбудителями. Поэтому возможно развитие микст-инфекции.
Передача инфекции осуществляется трансмиссивным путем при укусе клеща (инокуляция), хотя не исключается возможность инфицирования и при попадании фекалий клеща на кожу, с последующим их втиранием при расчесах (контаминация). В случае разрыва клеща, при неправильном удалении? возбудитель может попасть в рану. Обсуждается алиментарный путь заражения при употреблении сырого козьего или коровьего молока.
Патогенез
На поздних сроках заболевания боррелии, играя роль пускового механизма, провоцируют развитие иммунопатологических процессов, имеющих большое значение для патогенеза нейроборрелиоза и хронических артритов. Среди подобного рода больных наиболее часто встречаются лица с генотипом HLA-DR2 и HLA-DR4. Уже на ранних сроках заболевания происходит выработка специфических антител, титр которых нарастает в динамике заболевания. Иммунный ответ наиболее выражен на поздних сроках, особенно при поражении суставов. При эффективной терапии и выздоровлении происходит нормализация уровня антител. Длительное их сохранение или появление в высоких титрах на поздних сроках свидетельствует о персистенции возбудителя даже при отсутствии клинических проявлений.
Боррелиозная инфекция
Стадия 1. Ранняя локальная инфекция
Характеризуется развитием на месте внедрения возбудителя первичного аффекта в виде хронической мигрирующей эритемы Афцелиуса-Липшютца, представляющей собой одиночное (иногда несколько) округлое красное пятно на месте укуса, которое в течение нескольких недель, постепенно центробежно разрастаясь, достигает 15-20 см и более в диаметре.
Стадия 2. Ранний диссеминированный боррелиоз
Для 2-й стадии заболевания, обусловленной лимфогенной и гематогенной диссеминацией возбудителя и развивающейся со 2-й по 21-ю неделю болезни (чаще на 4-5-й неделе), характерны поражения нервной системы (серозный менингит, неврит черепномозговых нервов, радикулоневрит), сердечно-сосудистой системы (миокардит, перикардит, нарушений проводимости (особенно атриовентрикулярной блокады). Нередко возникает гриппоподобный синдром (головная боль, лихорадка, слабость, миалгии). Поражения кожи на этой стадии могут носить характер вторичных кольцевидных элементов диаметром 1-5 см, эритематозной сыпи на ладонях по типу капилляритов, уртикарных высыпаний, а также доброкачественной лимфоцитомы кожи Шпиглера.
Стадия 3. Поздний хронический боррелиоз
3-я стадия заболевания характеризуется поражением суставов. Она начинается через 2 месяца и позже от начала болезни, иногда через 1-2 года. Обычно поражаются крупные суставы, особенно коленные, нередко с односторонней локализацией. В ряде случаев развивается симметричный полиартрит. Артриты, как правило, рецидивируют в течение нескольких лет и приобретают хроническое течение с деструкцией костей и хрящей. На поздней стадии заболевания персистирование возбудителя в организме больного приводит к хроническому течению болезни.
Диагностика
ПЦР-тестирование на наличие генетического материала возбудителя в данном случае малоэффективно. Антитела класса IgG могут выявляться на 1-3 неделях после инфицирования, максимальное количество IgG-антител синтезируется через 1,5-3 месяца после инфицирования. Антитела класса IgG часто не выявляются на ранней, локализованной стадии заболевания или при рано назначенной антимикробной терапии. Антитела класса IgG циркулируют в крови длительный срок (от нескольких месяцев до нескольких лет), даже после успешной антимикробной терапии и излечения инфекции. Иммунитет против боррелий не является стерильным. У переболевших людей возможно повторное заражение через несколько лет. Ложноположительные результаты определения антител класса IgG к боррелиям могут быть обусловлены присутствием в крови специфических антител при заболеваниях, вызываемых спирохетами (сифилис, возвратный тиф); низкий уровень антител IgG возможен при инфекционном мононуклеозе, гепатите В, ревматических болезнях (СКВ), заболеваниях периодонта, у 5-15 % здоровых лиц из эпидемической зоны.
Материал для исследования: сыворотка крови.
Забор материала на исследование: кровь берется в вакуумную пробирку без консервантов.
Подготовка к исследованию: специальной подготовки не требуется.
Исследование проводится иммуноферментным методом (ИФА)
Единицы измерения: качественный результат.
Положительный результат исследования свидетельствует о текущей или перенесенной в прошлом инфекции. Это может иногда приводить к неверной оценке результатов исследования, если клиническая картина заболевания нетипична.
Отрицательный результат исследования может быть при отсутствии инфицирования, при проведении исследования в ранние сроки заболевания или в отдалённые сроки после перенесенной инфекции. Нужно помнить, что отсутствие антител не исключает раннюю инфекцию, но действительно исключает хронический боррелиоз.
При получении сомнительного результата исследование необходимо повторить через 10-14 дней.
В принципе, на основании только серологических исследований нельзя определить необходимость назначения лечения и нельзя оценить эффективность терапии. Эти проблемы должны решаться индивидуально с учётом клинических данных.
Лечение
Больные со среднетяжелым течением болезни Лайма подлежат обязательной госпитализации в инфекционный стационар на всех стадиях заболевания. Пациенты с легким течением болезни (клещевая эритема, при отсутствии лихорадки и явлений интоксикации) могут лечиться дома. В качестве этиотропных препаратов используют антибиотики, выбор которых, доза и длительность применения зависят от стадии заболевания, преобладающего клинического синдрома и тяжести. Все укушенные клещами и переболевшие болезнью Лайма подлежат диспансерному наблюдению на протяжении 2 лет.
При возникновении поздних проявлений боррелиоза пациенты лечатся в специализированных стационарах (ревматологическом, неврологическом, кардиологическом) по клиническим показаниям. Реконвалесценты боррелиоза с остаточными явлениями наблюдаются узкими специалистами в зависимости от поражения той или иной систем (невропатологом, кардиологом, ревматологом).
Профилактика
Вопрос о пользе профилактики боррелиоза после укуса клеща с помощью антибиотиков спорный. Назначение антибиотиков в первые дни после укуса может снизить риск заболевания. Но назначаться они должны только врачом. Если укус произошел, то необходимо срочно обратится за медицинской помощью.
В связи с отсутствием мер специфической профилактики особое значение имеют выявление больных по ранним клиническим признакам и обязательная антибиотикотерапия по рациональной схеме, позволяющая избегать тяжелых поздних осложнений.
Медицинские интернет-конференции
Языки
Болезнь Лайма. Описание клинического случая.
Резюме
В настоящее время проблема Болезни Лайма становится актуальной в связи с повсеместным распространением иксодовых клещей, регистрируются новые случаи инфицирования, в том числе в не эндемичных районах. Боррелиоз может протекать изолированно в виде поражений кожного покрова или носить системный характер. Приводится описание клинического случая Болезни Лайма у мужчины 53 лет.
Ключевые слова
Статья
Болезнь Лайма. Описание клинического случая
Научный руководитель: к.м.н., ассистент Шерстнёва В.Н.
ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава РФ
Кафедра дерматовенерологии и косметологии
Цель работы: показать этиологию, патогенетические механизмы и пути распространения Болезни Лайма. Описать клинический случай.
В настоящее время проблема клещевого боррелиоза становится актуальной в связи с повсеместным распространением иксодовых клещей, регистрируются новые случаи инфицирования, в том числе в неэндемичных районах.
Возбудителем Лайм-боррелиоза является Borrelia burgdorferi, это спирохета из рода Borrelia, которая была выделена в 1982 году американским биологом В. Бургдорфером. Переносчиками боррелий являются иксодовые клещи (Ixodes damini), содержащие большое количество возбудителя в крови и кишечнике. Оптимальная среда обитания для них – кустарниковые и лиственные леса. Резервуаром для насекомых могут служить птицы, грызуны, домашние животные. Для Болезни Лайма характерна весенне-летняя сезонность, что обусловлено высокой активностью клещей в теплое время года [1].
Инфицированный клещ при безболезненном для человека укусе передает большое количество возбудителя со слюной. Эта способность сохраняется у насекомого всю жизнь, с возможностью передачи боррелий потомству. Восприимчивость людей к возбудителю очень высокая. После укуса спирохеты, преодолев кожный барьер, распространяются в организме гематогенным, лимфогенным путем, а также по нервным окончаниям и стволам. Инкубационный период продолжается в среднем около 3 х недель, но может укорачиваться до 3 дней или удлиняться до 5 месяцев.
Для Болезни Лайма, как для любой инфекции типичным является стадийность течения патологического процесса. При чем каждая стадия определяется различными клиническими признаками поражения той или иной системы [2].
Начало боррелиоза (I стадия) отличается нарушением общего состояния больного, которое проявляется субфебрильной температурой, ознобом, явлениями диспепсии, сонливостью, лимфаденитом. На месте внедрения возбудителя – эритема Афцелиуса-Липшютца, диаметром 15-20 см., в центре которой может сохраняться след от укуса. Иногда вокруг основного очага наблюдаются пятнистые высыпания меньшего диаметра, так называемые дочерние эритемы. Субъективные ощущения отсутствуют. Эритема разрешается самостоятельно в среднем через 2,5 месяца, не оставляя следов.
Для II стадии специфично поражение нервной системы (невриты и менингиты) и сердечно-сосудистой (перикардиты и миокардиты). Нередко возникает гриппоподобный синдром. На коже имеют место уртикарные высыпания, кольцевидная эритема, единичные лимфоцитомы в виде папул и бляшек, безболезненные при пальпации. На месте регресса элементов остаются участки гипопигментации или слегка шелушащиеся пятна.
В III стадии, возникающей примерно через год после инфицирования, отмечаются тяжелые поражения опорно-двигательного аппарата (моно-и полиартриты), энцефалиты и энцефаломиелиты. На коже отмечаются атрофические изменения, по клиническому оформлению напоминающие склеродермию или идиопатическую прогрессирующую атрофию Поспелова. Измененная кожа становится сухой, истончается, покрывается телеангиоэктазиями и чешуйками, происходит чередование участков гипо и гиперпигментации. Очаги поражения напоминают смятую папиросную бумагу (симптом Поспелова). Поражение ногтевых пластин проявляется их утолщением (онихогрифоз), либо напротив истончением. Субъективные жалобы могут отсутствовать, иногда пациентов беспокоят парастезии, зуд, боль. Классическая клиническая картина может дополняться склероподобными изменениями и фиброзными узлами [3].
Лабораторная диагностика Болезни Лайма основывается на ИФА и РИФ, при которых обнаруживаются антитела к B. Burgdorferi. Целесообразно исследовать присосавшихся насекомых на наличие возбудителя боррелиоза.
Дифференциальную диагностику в первую очередь необходимо проводить с различными эритемами, склеродермией, укусами других насекомых и ревматизмом.
В терапии больных используют антибактериальные препараты, преимущественно тетрациклинового ряда, применение ряда других средств зависит от клинических проявлений и степени их тяжести.
Клинический случай. Мы наблюдали случай Болезни Лайма у мужчины 53 лет. Из анамнеза заболевания известно, что осенью после охоты в лиственном лесу через несколько дней заметил на левой щеке красное пятно. Высыпание не сопровождалось субъективными ощущениями. Пациент отмечал слабость и сонливость. Самостоятельно не лечился. При осмотре: на левой щеке пятно, диаметром до 10 см, красного цвета, округлой формы, с четкими, не возвышающимися над уровнем здоровой кожи краями. Поверхность пятна – гладкая, консистенция мягкая. Общий и биохимический анализы крови без отклонений от нормы. Больному проведено лечение доксициклином в дозе 100 мг. 2 раза в сутки в течение 5 дней. После проведенной терапии кожные проявления полностью разрешились. В течение последующего года больной не отмечал никаких изменений.
Выводы: В связи с тем, что повсеместно увеличивается число иксодовых клещей и отсутствует должная антикарицидная обработка лесных массивов, Болезнь Лайма сохраняет свою актуальность. Важно информировать население о профилактических мерах для предупреждения инфицирования боррелиозом: посещать лес в закрытой одежде и обуви, использовать репелленты на основе диэтилтолуамида, дома проводить тщательный осмотр кожи и как можно быстрее удалить присосавшееся насекомое, при возможности обратиться в службы СЭС. Только своевременно начатая антибактериальная терапия исключает возможность развития тяжелых системных осложнений.
Литература
Болезнь лайма история болезни
Скачать бесплатно историю болезни по инфекционным болезням:
«Болезнь Лайма»
Дата заболевания 20.09.2012
Дата поступления в стационар: 30.10.2012
Фамилия, имя, отчество: ______________
Возраст (полных лет) 41
Место жительства, (адрес): __________________
Место работы, профессия : не работает
Диагноз при поступлении : Лайм-боррелиоз, эритематозная форма, средней тяжести
Клинический диагноз (30.10.2012) Болезнь Лайма
Осложнения: нет
Сопутствующие заболевания: нет
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
На момент курации пациент предъявляет жалобы на кольцевидную эритему в области левого предплечья
АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
В конце сентября самостоятельно удалил клеща с левого предплечья. Около недели назад заметил покраснение, которое к 30.10 увеличилось и приняло кольцевидную форму. Осмотрен в консультационном кабинете 29.10.12 ВОИКБ (рекомендована госпитализация ).
Начало заболевания связывает с работой в лесу, где был укущен клещём.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Пациент родился в Витебске в 1971 году первым ребёнком в семье. Рос и развивался соответственно возрасту. В психическом и физическом развитии от сверстников не отставал.
Перенесённые в детстве заболевания: простудные. Условия жизни пациента удовлетворительные: проживает один в отдельной квартире.
Наличие вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем и наркотическими веществами) пациент отрицает.
Наследственные заболевания отсутствуют.
Аллергологический анамнез: не отягощен. Переносимость лекарственных веществ: побочных реакций не отмечает.
НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО
Система органов дыхания
Дыхание через нос свободное. Отделяемого из носа нет. Дыхание поверхностное, ритмичное. Частота дыхания 18 в минуту. Грудная клетка при пальпации безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание с обеих сторон проводится одинаково. При сравнительной перкуссии в симметричных участках определяется ясный легочный звук над всей грудной клеткой. При аускультации везикулярное дыхание
Сердечно-сосудистая система
Пульс ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения, одинаковый на обеих руках. Частота 80 ударов в минуту. Дефицита пульса нет. Артериальное давление 120/80 мм. рт. ст. Грудная клетка в области сердца не изменена. Видимой пульсации в области сердца не определяется. При пальпации верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 1,5 см кнутри от срединно ключичной линии. При перкуссии границы сердца не изменены. При аускультации тоны сердца ясные, шумов нет. Частота сердечных сокращений 80 ударов в минуту.
Система органов желудочно-кишечного тракта
Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета. Трещины, изъязвления, высыпания отсутствуют. Язык розового цвета, влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный, симметрично участвует в акте дыхания. Перистальтика удовлетворительная. Печень не выступает за край реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Симптомы раздражения брюшины отрицательны.
Система органов мочевыделения
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный.
Нервная система и органы чувств
При осмотре пациента парезы, параличи, мышечная атрофия, фибриллярные подёргивания, судороги отсутствуют. В позе Ромберга устойчив. Мелкий тремор пальцев вытянутых рук отсутствует. Пальце-носовую пробу выполняет хорошо. Обоняние и вкус не нарушены. Реакция зрачков на свет содружественная. Функция слухового аппарата не изменена. При пальпации по ходу нервных стволов болезненность не определяется. Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, Кернига, Брудзинского) отсутствуют.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС
В области левого предплечья располагается колецевидная эритема, небольшая отёчность.
ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДПОЛОЖИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА
На основании жалоб пациента, анамнеза настоящего заболевания (укус клеща 20.09.2012), объективного обследования (кольцевидная эритема в области левого предплечья) можно поставить предположительный диагноз: Болезнь Лайма.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ
План обследования
1. Общий анализ крови;
2. Общий анализ мочи;
3. ЭКГ.
4.Исследование мочи по Нечипоренко
5.УЗИ
6.ИФА
План лечения
1. Режим палатный
2. Лечебное питание: стол Б
3. Цефтриаксон 1,0*2 р/д внутривенно
4. Лоратадин 10мг по 1 таб. на ночь
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ
И СПЕЦИАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Общеклинический анализ крови от 30.10.12
Эритроциты 4.76 х 1012 /л
гемоглобин 149 г/л
ЦП – 0,94
лейкоциты 6.92 х 109 /л
палочкоядерные 4 %
сегментоядерные 67%
лимфоциты 16 %
моноциты 8%
СОЭ 3 мм/час
Общий анализ мочи от 06.11.12
цвет соломенно-желтый
реакция кислая
удельный вес 1024
белок, сахар нет
плоский эпителий 1-3 в поле зрения
лейкоциты 6-8 в поле зрения
эритроциты 0-1 в поле зрения
Исследование мочи по Нечипоренко от 06.11.12
лейкоциты 1.0 х 106 /л
ЭКГ 01.11. 12
Заключение : Ритм синусовый, правильный, признаки увеличения левого желудочка, норма ЭОС.
ИФА 05. 11.12
Заключение : Ig G- положительно
УЗИ 05.11.12
Заключение : Внутренние органы без патологии
ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА БОЛЬНЫМ
Дата 09.11.
Время 10.30
T0С 36,7
ЧСС 78 в мин.
АД 120/80 мм.рт.ст.
Состояние пациента удовлетворительное. Жалобы на кольцевидную эритему в области левого предплечья.
Дыхание везикулярное. Хрипов нет. ЧД 18 в
мин.
Тоны сердца ясные, ритмичные.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный.
Отёков нет.
Стул, диурез в норме.
Цефтриаксон 1,0*2 р/д внутривенно
Лоратадин 10 мг по 1 таб. на ночь
Дата 10.11.
Время 10.40
T0С 36,5
ЧСС 77 в мин.
АД 120/80 мм.рт.ст.
Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на кольцевидную эритему в области левого предплечья.
Дыхание везикулярное. Хрипов нет. ЧД 17 в
мин.
Тоны сердца ясные, ритмичные.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный.
Отёков нет.
Стул, диурез в норме.
Цефтриаксон 1,0*2 р/д внутривенно
Лоратадин 10 мг по 1 таб. на ночь
Дата 11.11.
Время 10.30
T0С 36,6
ЧСС 75 в мин.
АД 120/80 мм.рт.ст. Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на кольцевидную эритему в области левого предплечья.
Дыхание везикулярное. Хрипов нет. ЧД 16 в
мин.
Тоны сердца ясные, ритмичные.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный.
Отёков нет.
Стул, диурез в норме. Цефтриаксон 1,0*2 р/д внутривенно
Лоратадин 10 мг по 1 таб. на ночь
ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА
На основании жалоб пациента (наличие кольцевидной эритемы в области левого предплечья), анамнеза настоящего заболевания (20.09.12 укус клеща), объективного обследования, данных инструментальных исследований
можно поставить клинический диагноз: Болезнь Лайма
Назначено лечение:
1. Режим палатный
2. Лечебное питание: стол Б
3. Цефтриаксон 1,0*2 р/д внутривенно
4. Лоратадин 10 мг по 1 таб. на ночь
За время лечения состояние больного улучшилось. Лечение продолжается. Прогноз для жизни и труда благоприятный.