болезнь крона история болезни по терапии

Разбор клинического случая болезни Крона

Салихова Роксана Раилевна – студентка Лечебного факультета Ижевской государственной медицинской академии.

Стяжкина Светлана Николаевна – доктор медицинских наук, профессор Ижевской государственной медицинской академии.

Неганова Ольга Андреевна – главный врач БУЗ ГКБ №9 г. Ижевска.

Аннотация: Болезнь Крона является одной из наиболее непростых и неизученных проблем в современной гастроэнтерологии являются воспалительные заболевания кишечника, и, в частности, болезнь Крона. Данная патология распространена повсеместно и поражает людей вне зависимости от пола, возраста и места жительства. Острота данной проблемы обусловлена тем, что клиническая картина не имеет специфики, и поздняя диагностика зачастую приводит к развитию осложнений и летальному исходу. В статье представлен обзор литературы, клинический случай, посвященный болезни Крона. Отмечены ключевые моменты этиологии, патогенеза и медикаментозного лечения данной патологии.

Ключевые слова: Болезнь Крона, клинический случай, толстая кишка, хирургия, гастроэнтерология.

Болезнь Крона – хроническое воспалительное заболевание желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), при котором возможно наличие воспалительных повреждений в любом его отделе от ротовой полости до анального отверстия. По данным литературы, распространенность этого заболевания в России составляет 201 случай на 100 тысяч взрослого населения. Средний возраст пациентов с болезнью Крона к моменту диагностирования – 20-30 лет, это молодой, трудоспособный возраст [2, 3, 4].

Несмотря на отсутствие видимой примеси крови в стуле, для болезни Крона характерна прогрессирующая железодефицитная анемия. В период атаки заболевания отмечаются лихорадка, изменение показателей периферической крови (лейкоцитоз, возрастание скорости оседания эритроцитов (СОЭ), токсигенная зернистость нейтрофилов), увеличение в крови С-реактивного белка, серомукоида и фибриногена, свидетельствующие об остром воспалении и наличии синдрома эндотоксемии. Возможны эпизоды лихорадки без абдоминальной боли на протяжении нескольких лет до появления первых кишечных симптомов [2].

Упорная диарея, воспалительный процесс с экссудацией белка в просвет кишки и повышенный катаболизм белков приводят к потере веса, метаболическим расстройствам (обезвоживанию, гипокалиемии, гипонатриемии, гипопротеинемии и др.) и развитию синдрома мальабсорбции.

Клинический случай

Пациент О., 69 лет. При поступление предъявляет жалобы на общую слабость, частый стул до 15-17 раз со слизью, кровью; ложные позывы к дефекации; жалобы на чувство дискомфорта в области ануса, в животе, повышение температуры тела до 38 ºС в течение 3-х дней.

Считает себя больным около 7 дней, когда заметил примесь крови в кале после акта дефекации, частый жидкий стул до 15 раз в сутки со слизью и кровью, в динамике- отметил появление слабости, повышение температуры тела до 38 ºС, но за медицинской помощью обратился 13.04.2019- сначала обратился в дежурную хирургию ГКБ №6 г. Ижевска, где осмотрен- острая хирургическая патология исключена. Направлен в 1РКБ. Перетранспортирован бригадой скорой медицинской помощи. Госпитализирован в экстренном порядке в колопроктологическое отделение БУЗ 1 РКБ МЗ УР.

В анамнезе- болезнь Крона с 2015 года, установленная гастроэнтерологом- базисной терапии не получает. Появление данного заболевания связывает после выполненной холецистэктомии (2015 год) лапароскопической- лечился амбулаторно однократно. С тех пор нерегулярно принимает креон, мезим.

Объективный статус: общее состояние средней степени тяжести. В сознании, адекватен; астенического телосложения, пониженного питания. Язык- влажный, обложен белым налётом. Кожные покровы с бледным оттенком, теплые, сухие. ЧДД-16 в минуту. Дыхание проводится во все отделы. Тоны сердца ритмичные и приглушены. АД-105/60 мм рт. ст. Пульс-88 в минуту. Живот-овальной формы, передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания, поддут в эпи-мезогастральной области; имеются послеоперационные рубцы от троакарных ран-зажили per primam, при пальпации мягкий, при глубокой пальпации несколько болезненный в левой подвздошной области и над лоном. Перитонеальных симптомов нет. Печень на 2 см выступает из-под реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Периферических отеков нет.

Медикаментозное лечение. Получает лечение:

Назначенное лечение оказалось эффективным и дало успешный результат.

Заключение

Данный клинический случай подтверждает тот факт, что симптоматика данной патологии не имеет специфической клинической картины. Проблема диагностики болезни Крона стоит остро и до сих пор не решена. Что в свою очередь, ведет к несвоевременной диагностике заболевания, это и приводит к тяжелому течению воспалительного процесса и, нередко, летальному исходу. При отсутствии эффекта от консервативного лечения, а также при возникновении осложнений проводится хирургическое лечение. По данным зарубежных авторов, около 50% детей в течение 5 лет после установления диагноза подвергаются хирургическому вмешательству по поводу свищей, абсцессов или отсутствия эффекта от консервативной терапии.

Источник

Осложненная форма болезни Крона у подростка (описание клинического случая)

Представлен случай поздней диагностики болезни Крона у подростка с хроническим гастродуоденитом, язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки с деформацией привратника и луковицы 12-перстной кишки. Представлены этапы диагностического поиска и дифференциа

The article represents a case of late diagnostics of Crohn’s disease in a teenager with chronic gastroduodenitis, stomach and duodenal ulcer, with pylorus and duodenal cap deformation. Stages of diagnostic search and differential diagnosis were presented.

На основании анализа заболеваемости детей и подростков педиатрического отделения МОНИКИ структура воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК) претерпевает определенные изменения. Так, по данным годового отчета десятилетней давности не было зарегистрировано ни одного случая болезни Крона (БК) среди 200 пациентов с различными заболеваниями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), а язвенный колит (ЯК) диагностирован у трех детей. В 2009–2010 гг. в клинике стали наблюдаться единичные случаи регистрации БК, в 2013 г. заболевание диагностировано у трех детей из 176 больных гастроэнтерологического профиля. Несомненно, что патоморфоз ВЗК и опыт работы с этими больными получили соответствующее статистическое отражение.

Болезнь Крона — хроническое заболевание, характеризующееся сегментарным трансмуральным гранулематозным воспалением, поражающим различные зоны ЖКТ [1]. В Европейском консенсусе по болезни Крона от 2010 г. представлены возможные схемы ведения больных, что не исключает использование соответствующих региональных рекомендаций, в том числе и у детей [2, 3]. Тактика лечебных мероприятий согласно международным и российским стандартам включает использование помимо охранительного режима и диетотерапии (диета № 4 с ограничением или полным исключением молочных продуктов) противовоспалительных препаратов первого ряда — 5-аминосалициловой кислоты (Сульфасалазин, Пентаса, Салофальк, Месакол и пр.), кортикостероидов (преднизолон, гидрокортизон, будесонид).

Одним из препаратов выбора на данном этапе для терапии первой линии является Буденофальк — топический кортикостероид, который выпускается в виде микрогранул будесонида. Благодаря рН-зависимой оболочке, активное вещество высвобождается в терминальном отделе подвздошной и восходящем отделе ободочной кишки, всасываясь на 90% и разрушаясь при первом прохождении через печень, что снижает вероятность системных нежелательных лекарственных реакций.

Препаратами второго ряда являются иммуносупрессоры (азатиоприн, метотрексат, 6-меркаптопурин, циклоспорин А), третьего ряда — биологически активные цитокины (инфликсимаб, адалимумаб).

Следует отметить, что, несмотря на имеющиеся критерии диагностики, определение активности (тяжести), распространенности заболевания и ответа на лечение, отмечаются затруднения при выявлении БК и тактики ведения больного в педиатрической практике.

Представляем клинический случай поздней диагностики БК, обусловленной особенностями течения заболевания, у девушки-подростка с сопутствующими заболеваниями органов пищеварения и тактики лечебных мероприятий.

Пациентка И., 17 лет, поступила в отделение с жалобами на слабость, головные боли, боли в животе, возникающие после еды и в ночное время, неустойчивый стул со склонностью к запорам, однократного эпизода наличия прожилок крови в стуле.

Анамнез жизни: родилась у здоровых родителей, от второй нормально протекавшей беременности и родов. Вес девочки при рождении 3000 г., длина 51 см, на грудном вскармливании до 1,5 мес. На первом году жизни выявлены признаки дисбактериоза кишечника, который характеризовался изменением качественного и количественного состава микрофлоры, чередованием запоров и поносов. Перенесенные заболевания: острые респираторные вирусные инфекции, ветряная оспа. Прививки проведены по плану. Аллергологический анамнез отягощен: на мед отмечалась сыпь на коже. В школьном возрасте у девочки было выявлено отставание в физическом развитии конституционального характера.

Анамнез заболевания: первые указания на интенсивные боли в животе относятся к 2011 г. В августе 2012 г. после острого гнойного бронхита (стационарное лечение) длительно сохранялся субфебрилитет, периодически возникали эпизоды разжиженного стула без патологических примесей. С этого времени у девочки нарастали гастроэнтерологические и астеноневротические жалобы, участились респираторные заболевания, отмечалось снижение веса. Наблюдалась у гастроэнтеролога, проводилась медикаментозная коррекция дисбактериоза кишечника. Одновременно наблюдалась иммунологом, неврологом, гинекологом, получала терапию препаратами прогестерона по поводу дисфункции яичников.

В феврале 2013 г. самочувствие больной ухудшилось, снизился аппетит, участились боли в животе. Девочка направлена в стационар по месту жительства, где была диагностирована язвенная болезнь желудка. При эндоскопическом исследовании выявлены две язвы слизистой оболочки антрального отдела желудка диаметром 4,0 и 7,0 мм. Проведена эрадикационная терапия, при выписке (контрольная эзогастродуоденоскопия (ЭГДС)) — язвенных дефектов не обнаружено. При этом, несмотря на нормализацию эндоскопической картины, жалобы на боли в животе сохранялись.

Повторная госпитализация через 5 месяцев после выписки (август 2013 г.) в связи с усилением болевого синдрома с диагнозом: хронический гастродуоденит, эрозивный бульбит, дуоденогастральный рефлюкс. Сопутствующая патология: деформация желчного пузыря (перегиб), хронический тонзиллит, вазомоторный ринит, инфицирование вирусом Эпштейн–Барра, дисфункция яичников. При обследовании впервые отмечено ускоренное СОЭ до 59 мм/ч, повышение CРБ до 50 мг/л, снижение уровня сывороточного железа до 4,5 мкмоль/л. При ЭГДС — рубцовые изменения луковицы 12-перстной кишки. Была проведена колоноскопия: в пределах осмотра (нисходящий отдел) толстой кишки патологии не выявлено, признаки геморроя. Рентгенограмма органов грудной клетки и магнитно-резонансной томографии головного мозга — без патологии. Консультация онколога — данных за онкологическую патологию нет. Проведенное лечение: диетотерапия, Омез, Де-Нол, Маалокс, Мотилиум, Пробифор, Мексидол, витамины. Пациентка выписана без значимого улучшения состояния. При дальнейшем амбулаторном наблюдении сохранялись резкие боли в животе после каждого приема пищи, продолжалось снижение массы тела (до 39 кг), усилились метеоризм, запор, слабость, головокружение. В октябре 2013 г. больная была направлена в детскую клинику МОНИКИ.

В МОНИКИ находилась с 28.10.2013 г. по 19.12.2013 г. При госпитализации состояние расценено как тяжелое. При осмотре отмечалась выраженная бледность и сухость кожных покровов, периорбитальный цианоз, капиллярит. Вес 39 кг, рост 157 см, физическое развитие ниже среднего, дисгармоничное (рост — 25-й процентиль, вес ≤ 3-го процентиля). Истощение, практически отсутствует подкожно-жировой слой (дефицит массы тела 33%). На верхушке сердца выслушивается функциональный систолический шум. Артериальное давление 95/50 мм рт. ст. Язык густо обложен белым налетом. При пальпации живота отмечается болезненность в эпигастральной и правой подвздошной областях. Стул по типу «овечьего», без патологических примесей. Общий анализ крови: гемоглобин — 106 г/л, тромбоциты — 498 тыс., п/я — 9,5%, анизоцитоз, микроциты, пойкилоцитоз, СОЭ по Вестергрену 100 мм/час. В биохимическом анализе крови СРБ — 23,69 мг/л, уровень белка, билирубина, холестерина, трансаминаз, электролитов, креатинина, железа, альфа-амилазы, прокальцитонина — в пределах нормы. В коагулограмме — фибриноген 4,01 г/л, присутствует слабо выраженный волчаночный антикоагулянт. Электрофорез белков сыворотки крови — общий белок 81 г/л, альбумин — 45,6%, α-1 — 6%, α-2 — 15%, β-1 — 5,4%, β-2 — 7,3%, γ — 20,7%. Иммуноглобулины А, M, G, E, ЦИК 3% и 4%, латекс-тест, HCT-тест, антитела к двуспиральной ДНК, антинуклеарный фактор, антитела к цитоплазме нейтрофилов, антифосфолипидные иммуноглобулины — в норме. LE-клетки не обнаружены. Общий анализ мочи: без патологии. Копрограмма: стул оформленный, коричневый, мышечные волокна с исчерченностью — большое количество, жир нейтральный — единичные капли, слизь — не обнаружена, лейкоциты и эритроциты — единичные в препарате. Исследование кала на скрытую кровь — резко положительная реакция. Исследование кала на дисбактериоз — рост Candida albicans 4 × 10 4 степени. На электрокардиографии (ЭКГ) изменения миокарда желудочков с ЭКГ-признаками гипокалиемии. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости: фиксированный перегиб в выходном отделе желчного пузыря, в просвете небольшое количество рыхлого осадка.

Эзофагогастродуоденоскопия: слизистая пищевода розовая, в нижней трети гиперемирована. Кардия смыкается не полностью, пролапс слизистой желудка в пищевод. В просвете желудка большое количество жидкости, на стенках слизь, перистальтика усилена, складки среднего калибра, утолщены за счет отека. Угол желудка подтянут по малой кривизне, проходим. На задней стенке луковицы 12-перстной кишки плоская язва 3 × 7 мм, симптом «манной крупы». Заключение: язва луковицы 12-перстной кишки. Гастроэзофагеальный рефлюкс. Гастродуоденит.

Колоноскопия: слизистая прямой кишки розовая, складки сохранены, сосудистый рисунок прослеживается. Сигмовидная кишка подвижна, слизистая ее гиперемирована, в просвете и на стенках кишки слизь. Перистальтика сохранена. Слизистая нисходящей, поперечно ободочной, восходящей кишки розовая, сосудистый рисунок прослеживается, складчатость сохранена. В просвете купола небольшое количество содержимого. Баугиниева заслонка в виде розетки, сомкнута, пройти через нее не удалось. Заключение: сигмоидит.

Рентгенологическое исследование тонкой кишки с пассажем бариевой взвеси: петли тощей и подвздошной кишки обычно расположены. Рельеф слизистой и просвет их петель не изменены. Через 4 часа от начала исследования контрастировался терминальный отдел подвздошной кишки и его переход в слепую кишку: на протяжении дистальных 12–14 см участок кишки отделен от остальной массы петель, стенки уплотнены, просвет неравномерно сужен с чередованием участков мешковидного расширения, наличием полиповидного рельефа слизистой и депо бариевой взвеси. Заключение: рентгенологическая картина терминального илеита. Долихосигма (рис. 1 (А-Г)).

Гистологическое исследование биоптата желудка: фрагмент слизистой антрального отдела желудка с признаками умеренного выраженного минимальной степени активности хронического воспаления, очаговыми диапедезными кровоизлияниями в собственной пластинке, дисрегенераторной перестройкой покровно-ямочного эпителия. Hp не определяется (рис. 2 (А)).

Гистологическое исследование биоптата толстой кишки: фрагменты слизистой кишки с дисрегенераторной перестройкой крипт, умеренно выраженной лимфоплазмоклеточной воспалительной инфильтрацией с примесью эозинофилов, единичным лимфоидным фолликулом без центра размножения в собственной пластинке, поверхностными диапедезными кровоизлияниями (рис. 2 (Б)).

Диагноз: болезнь Крона тонкой кишки, впервые выявленная, стенотическая форма, тяжелое течение с высокой степенью активности. Хронический гастродуоденит, обострение. Деформация привратника и луковицы 12-перстной кишки. Хроническая трещина заднего прохода. Хронический геморрой. Долихосигма. Дисфункция билиарного тракта на фоне аномалии развития желчного пузыря (перегиб). Панкреатопатия. Аменорея.

Терапия: стол индивидуальный, с исключением молочных продуктов, сырой клетчатки, Пентаса 3000 мг в сутки, омепразол, Энтерол, флуконазол, панкреатин, Мальтофер, витамины В₁ и В₆, свечи с облепиховым маслом.

Состояние девочки улучшилось через две недели от начала терапии: стала более активной, появился аппетит, уменьшился болевой синдром. ЭГДС в динамике: слизистая пищевода розовая. Кардия смыкается. В просвете желудка мутная жидкость. Перистальтика усилена, слизистая желудка гиперемирована. Складки утолщены за счет отека, расправляются не полностью. Привратник и луковица деформированы. Слизистая 12-перстной кишки отечная, изменения по типу «манной крупы». В анализах крови в динамике: фибриноген 4,34 г/л, СРБ 15,32 мг/л. При выписке жалоб не предъявляла, стул ежедневно без патологических примесей, прибавка в весе 4 кг.

В апреле 2014 г. самочувствие девочки ухудшилось, появилась примесь крови в стуле, боли в животе, метеоризм, снижение веса. Госпитализирована в гастроэнтерологическое отделение МОНИКИ. Проведена коррекция терапии, назначен Буденофальк в дозе 9 мг в сутки, азатиоприн в дозе 2 мг/кг в сутки, Омез, Эрмиталь, флуконазол. На фоне проводимой терапии самочувствие девушки улучшилось.

Таким образом, на ранних этапах диагностики болезни Крона у девушки-подростка в клинической картине заболевания преобладал выраженный болевой синдром, который при четкой положительной эндоскопической динамике язвенного дефекта слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки был недооценен. Наличие болевой и диспепсической симптоматики, значимая потеря веса, маркеры воспаления обуславливали диагностический поиск, направленный на уточнение причины болезни. При этом выполненная колоноскопия без биопсии не позволила изменить клиническое мышление лечащего врача и уточнить заболевание кишечника. Установленные эрозивно-язвенные изменения слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки оказались решающими для подтверждения диагноза язвенной болезни, завершения диагностического поиска, отказа от рентгенологического исследования органов ЖКТ и продолжения назначенного симптоматического лечения.

Имеющиеся у пациентки клинические, эндоскопические, рентгенологические, морфологические изменения желудка и 12-перстной кишки, подвздошной и толстой кишки формировали мнение у педиатра МОНИКИ о едином патологическом процессе — болезни Крона. Определенные сложности были при уточнении характера патологических клинических и морфологических симптомов слизистой оболочки толстой кишки. Однако убедительных данных за БК с поражением нескольких отделов желудочно-кишечного тракта у больной недостаточно.

Ухудшение состояния больной через 3 месяца после выписки из педиатрического отделения МОНИКИ может быть обусловлено несколькими факторами: нарушение диеты в том числе, употребление молочных продуктов, прекращение или нерегулярный прием Пентасы. Возможно, имеет место и естественное течение болезни. Назначение Буденофалька и азатиоприна позволило вновь добиться клинической ремиссии. Собственный опыт ведения детей с ВЗК предусматривает полное исключение продуктов, содержащих молоко, индивидуальный подход к назначению аминосалицилатов, цитостатиков, стероидной терапии и формирование приверженности ребенка и его родителей к лечению [4]. Динамика клинических симптомов заболевания у пациентки в дальнейшем не исключают применения других методов лечения.

Представленное наблюдение демонстрирует сложности ведения больного подростка с БК. Отмечено затруднение ранней диагностики БК у подростка с эрозивно-язвенными поражениями желудка и 12-перстной кишки. Подчеркивается значение рентгенологического обследования и биопсии слизистой оболочки кишечника при выполнении колоноскопии у больного с хронической гастроэнтерологической патологией. Акцентируется значение приверженности к лечению подростка.

Литература

ГБУЗ МО МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского, Москва

Источник

Болезнь Крона

Анамнез заболевания, данные объективного исследования больной. Обоснование предварительного диагноза. Описание истории развития заболевания (болезнь Крона с поражением тонкой и толстой кишок). Показатели общего осмотра пациента. Анализ плана лечения.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http: //www. allbest. ru

Размещено на http: //www. allbest. ru

«Ростовский Государственный Медицинский Университет

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Основной диагноз: Болезнь Крона

Зав. каф. : Профессор Кастанаян А.А.

Преподаватель: Карташова Е.А.

4. Место жительства: г. Ростов-на-Дону

5. Профессия: Не работает

6. Дата и время поступления в стационар12. 03. 2012

7. Дата выписки: 10. 04. 2012

8. Кем направлен: Самотек

9. Диагноз при поступлении: НЯК, болезнь Крона.

10. Сопутствующие заболевания: ГЭРБ, недостаточность кардии, хронический гастрит, хронический метроэндометрит на фоне внутриматочной спирали

На момент поступления: боли в животе в области нижнего правого квадранта,

Изжога, отрыжка, рвота, урчание в животе, боли в прямой кишке, частый неоформленный стул, (6-8 раз в сутки), с примесью слизи.

На момент осмотра больная жалоб не предъявляет.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ(Anamnesis morbi)

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae)

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ. ОБЩИЙ ОСМОТР

Общее состояние больной средней тяжести. Нормостенический тип телосложения, правильное питание. Выражение лица спокойное. Кожные покровы, слизистые умеренно розовые. Эластичность кожи нормальная, подкожная клетчатка умеренная. Лимфоузлы доступные для пальпации, не увеличены, безболезненны, не спаяны между собой и с подлежащими тканями. Видимых отеков нет.

Форма грудной клетки без деформаций. Правая и левая половины грудной клетки симметричны участвуют в акте дыхания. Чдд- 16 в минуту

Пальпация грудной клетки безболезненна. Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой. Грудная клетка эластичная.

Перкуссия сравнительная: в симметричных участках ясный легочный звук над всей грудной клеткой, очаговых изменений перкуторного звука не отмечается;

Подвижность легочных краев справа слева

лопаточной +/- 2см=4см +/- 2см=4см

Границы легких в норме.

Над всей поверхностью грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Побочные шумы не выслушиваются. Бронхофония не изменена.

Расположение нижних границ легких

Передняя подмыш. линия

Средняя подмыш. линия

Задняя подмыш. линия

Остистый отросток XI грудного позв.

Остистый отросток XI грудного позв

Осмотр и пальпация.

Видимой патологической пульсации нет. ЧСС=пульс=78 в минуту. АД-125\75 мм рт ст.

Границы абсолютной тупости сердца.

Поперечник сосудистого пучка во II-ом межреберье с обеих сторон грудины 5, 3 см.

Дуга аорты не восстаит над углом грудины.

Аускультация. Тоны сердца приглушенны ритмичны.

Границы относительной тупости сердца

IV межреберье на 1-1, 5 см кнаружи от правого края грудины

V межреберье слева на 1-2 см кнутри от среднеключичной линии

Исследование органов пищеварения.

Язык влажный, обложен умеренно белым налетом.

Живот нормальной формы, симметричен. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Рубец после аппендэктомии, других изменений кожных покровов не отмечается. Мышцы брюшной стенки активно учувствуют в акте дыхания. Грыжы не выявлены.

Живот мягкий, умеренно болезненный по ходу толстого кишечника, боли острого характера, не связанные с приемом пищи, в правом нижнем квадранте живота,

Исследование печени и желчного пузыря.

Нижний край печени пальпаторно у края реберной дуги, край закругленный, безболезненный при пальпации. Границы печени по Круглову 11-10-9см. селезенка не пальпируется. Пузырные симптомы отрицательны

ВЫСОТА ПЕЧЁНОЧНОЙ ТУПОСТИ

на 2см ниже края реберной дуги

на 4см ниже основания мечевидного отростка грудины

Граница левой доли

на левой окологрудинной по

краю реберной дуги

1. Осмотр поясничной области: покраснений и отечности нет, выпячиваний нет.

2. Пальпация почек в вертикальном положении: не пальпируются, безболезненны.

3. Пальпация почек в горизонтальном положении: не пальпируются, безболезненны.

4. Пальпация мочевого пузыря: безболезнен.

5. Перкуссия почек и мочевого пузыря: симптом поколачивания отрицательный.

6. Жалобы на задержку мочеиспускания отсутствуют.

Положение активное, при пальпации болезненности не выявлено, конфигурация суставов нормальная. Свободно передвигается.

Щитовидная железа не пальпируется. Глазных симптомов нет.

Пребывает в нормальном сознании, адекватна, зрачковый рефлекс положительный.

ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА

На основании жалоб больного (: боли в животе. в области нижнего правого квадранта, изжога, отрыжка, рвота, урчание в животе, боли в прямой кишке, частый неоформленный стул, (6-8 раз в сутки), с примесью слизи. ) и данных анамнеза заболевания (госпитализация в гастроэнтерологию с диагнозом «НЯК» и повторная госпитализация через три месяцпа по программе «Оказание ВМП»), а также на основании данных объективного исследования больного(Живот мягкий, умеренно болезненный по ходу толстого кишечника, боли острого характера, связанные с приемом пищи, в правом нижнем квадранте живота, ) можно предположить диагноз:

2. Неспецифический язвенный колит

8-Иммунограмма: СД 2, СД 4, СД 8, СД 16,

10-Электролиты крови: K, Mg, Cl.

11-ВКС со взятием биопсийного материала.

12- УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЙ

ПТИ-100%; ГЛЮКОЗА-4, 11 ммоль/л

билирубин-4, 7 ммоль/л

мочевина-2, 40 ммоль/л

щелочная фосфатаза-153 ед. /л

Глубокие язвенные поражения стенок кишечника, которые расположены вдоль продольной оси, изменение слизистой по типу « булыжной мостовой»

На стенках кишечника язвы с неровными краями, без признаков регенерации ткани.

В кале; эпителий, ГМК, слизь, кровь

Клиническая картина. Клиника болезни Крона весьма вариабельна и во многом зависит от локализации и остроты процесса.

Острая форма болезни проявляется резкими болями в животе (чаще в правой подвздошной области), рвотой, поносами, высокой температурой тела и по клинической картине чаще всего напоминает острый аппендицит. Хронические формы заболевания проявляются болями в животе, поносами с наличием в испражнениях слизи и гноя, метеоризмом, похуданием, нередко субфебрилитетом. При пальпации живота обнаруживается болезненность над зоной поражения, нередко резистентность брюшной стенки. Иногда удается пальпировать ригидную и болезненную части кишки или воспалительные конгломераты в этой области. При поражении толстой кишки часто выявляются изменения слизистой оболочки и кожи в области ануса (отеки, трещины, язвы, рецидивирующие абсцессы, свищи). Внекишечными проявлениями болезни являются артриты, ириты, узловая эритема.

Течение и осложнения. Начало заболевания может быть острым с последующим переходом в хроническую форму или (чаще) хроническим рецидивирующим, медленно прогрессирующим. При неблагоприятном течении возникают осложнения: непроходимость кишечника, которая нередко имеет подострое течение с чередованием периодов ухудшения и частичного восстановления проходимости кишки, абсцессы, внутренние или (реже) наружные свищи; при длительном течении может развиваться амилоидоз внутренних органов.

2. НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ

НЯК-хроническое воспалительное поражение толстого кишечника, воспаление затрагивает только СЛИЗИСТЫЙ СЛОЙ!

Диарея с примесью свежей крови, частые дефекации, боли чаще в левой нижней части живота.

Копрограмма характеризуется наличие крови свежей.

ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА

На основании жалоб больного (боли в животе. в области нижнего правого квадранта, изжога, отрыжка, рвота, урчание в животе, боли в прямой кишке, частый неоформленный стул, (6-8 раз в сутки), с примесью слизи), данных анамнеза заболевания (госпитализация в гастроэнтерологию с диагнозом «НЯК» и повторная госпитализация через три месяцпа по программе «Оказание ВМП»), а также на основании данных объективного исследования больного(Живот мягкий, умеренно болезненный по ходу толстого кишечника, боли острого характера, не связанные с приемом пищи, в правом нижнем квадранте живота) и результатов лабораторных и инструментальных исследований (гипохромная анемия, колоноскопия: Глубокие язвенные поражения стенок кишечника, которые расположены вдоль продольной оси, изменение слизистой по типу « булыжной мостовой»; копрограмма: В кале; эпителий, ГМК, слизь, кровь, ; биопсия: На стенках кишечника язвы с неровными краями, без признаков регенерации ткани. можно поставить окончательный клинический диагноз:

Сопутствующие заболевания: ГЭРБ, недостаточность кардии, хронический гастрит, хронический метроэндометрит на фоне внутриматочной спирали.

1. ДИЕТА(БЕЗМОЛОЧНАЯ)(питание частое, дробное)

1-ПЕНТАССА 1, 0г*3раза/сутки

2-АЛЬФА-НОРМИКС 200мг по 2 таб. *2раза/сутки

3-КРЕОН 25000 (1 капсула во время еды)

4-ГЛЮКОЗА 5% 250 мл в/в капельно

5-ДЮСПАТАЛИН 200мг по 1 таб 3 раза в день

6-МОДУЛЕН 400г по 3 мерн. ложки на 160 мл воды 3 раза в день

7-ПЕНТАМЕН 430г по 4 доз. ложки на 160 мл воды 3 раза в день

9-ЦИПРОЛЕТ таб. 500мг

10-АСКОРБИНОВАЯ К-ТА 5% 5Омг/мл

Больная ххх, 36 лет, находилась на лечении с 12. 03. 2012. по 10. 04. 2012 в гастроэнтерологическом отделении с диагнозом: Болезнь Крона с поражением тонкой и толстой кишок, высокая степень активности.

В стационаре больная получал лечение:

1-ПЕНТАССА 1, 0г*3раза/сутки

2-АЛЬФА-НОРМИКС 200мг по 2 таб. *2раза/сутки

3-КРЕОН 25000 (1 капсула во время еды)

4-ГЛЮКОЗА 5% 250 мл в/в капельно

5-ДЮСПАТАЛИН 200мг по 1 таб 3 раза в день

6-МОДУЛЕН 400г по 3 мерн. ложки на 160 мл воды 3 раза в день

7-ПЕНТАМЕН 430г по 4 доз. ложки на 160 мл воды 3 раза в день

9-ЦИПРОЛЕТ таб. 500мг

10-АСКОРБИНОВАЯ К-ТА 5% 5Омг/мл

После интенсивного лечения состояние больной улучшилось, вследствие чего она была выписана со следующими рекомендациями:

1. Наблюдение гастроэнтеролога по месту жительства, контроль ОАК, +ТРОМБОЦИТЫ каждые две недели, контроль биохимии(билирубин, АСТ. АЛТ, амилаза, щелочная фосфатаза, )1 раз/месяц, повторная госпитализация в гастроэнтерологию клиники РостГМУ по программе оказания специальной медицинской помощи через 3 месяца.

2. Диета, щадящий стол + Нестле Модулен по 3 мерных ложки(развести в 160мл воды)*3 раза/сутки между приемами пищи.

3. Пентасса по 0, 5 г(2 таб)*3 раза сутки.

4. Креон 10000 ед(1капс. )*3 раза/сутки во время еды

5. Каждые 2 месяца: 1. Альфа-нормикс 200 мг (по 2 таб)*2 раза/сутки)

2. Ципролет 0, 5 г по 1 таб*2раза/сутки

6. Нормбакт по 1 пакетику*2раза/сутки до нормализации уровня гемоглобина.

7. Закофальк по 1 таб*3раза/сутки

Размещено на Allbest. ru

Подобные документы

реферат [18,0 K], добавлен 09.09.2010

Болезнь Крона – это хроническое рецидивирующее заболевание неясной этиологии, характеризующееся поражением разных отделов пищеварительного тракта. Причины, патогенез, гистологическая картина, симптомы заболевания. Качество жизни людей с болезнью Крона.

презентация [207,6 K], добавлен 05.03.2017

Болезнь Крона как хроническое воспалительное заболевание кишечника. Рабочая классификация неспецифического язвенного колита. Дифференциальная диагностика и осложнения. Базисное лечение болезни Крона тяжелой степени. Хирургическое лечение заболевания.

презентация [550,5 K], добавлен 22.12.2014

Жалобы пациента при поступлении. Анамнез настоящего заболевания. План обследования больного. Обоснование клинического диагноза: гипертоническая болезнь II ст., хронический пиелонефрит в стадии ремиссии. Выбор лечения больной и прогноз заболевания.

история болезни [354,6 K], добавлен 13.11.2016

Анамнез жизни и заболевания, механизм развития заболевания. Паспортные данные и жалобы больного на момент курации. Диагностика гипертонической болезни. Составление плана обследования пациента. Данные лабораторных исследований. Назначение курса лечения.

история болезни [19,2 K], добавлен 31.10.2013

доклад [13,3 K], добавлен 28.04.2009

Анамнез заболевания и жизни. История развития мочекаменной болезни, объективные обследования больного. Состояние систем организма, органов пищеварения. Обоснование предварительного диагноза, клинические исследования. Патогенез заболевания и его лечение.

история болезни [26,6 K], добавлен 24.10.2013

Источник