банк историй болезни по хирургии
Академическая история болезни
Ознакомление с жалобами пациента; этиология и патогенез болезни. Постановка диагноза «острый панкреатит с панкреонекрозом, острый перитонит» на основании данных анамнеза и обследования больного. Назначение медикаментозного лечения; дневник курации.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | история болезни |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 17.09.2013 |
| Размер файла | 30,7 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
Кафедра факультетской хирургии им. профессора Русанова
Академическая история болезни
Протченков Михаил Александрович
Мирошниченко Ольга Александровна
ФИО: Галина Борисовна
Дата рождения: 59лет
Дата поступления в стационар: 12.11.2012 (доставлена сан. транспортом)
Клинический диагноз: Парапанкреатическая нагноившаяся киста области тела поджелудочной железы с прорывом в сальниковую сумку и брюшную полость. Разлитой фибринозно-гнойный перитонит.
Операция: Лапротомия. Вскрытие и дренироание брюшной полости.
Пациентка поступила в стационар с жалобами на постоянную сильную острую боль в области живота, тошноту, рвоту, приносящую облегчение, послабление стула.
За 2 недели до госпитализации пациентка отметила незначительное повышение температуры до субфебрильных цифр: 37-37,2 о С, общую слабость, головокружение. Гипертермия была постоянной и через неделю после появления первых симптомов, температура достигла 38-38,5 о С. 11.11.12 появились тошнота, рвота, сухость во рту, резкая нелокализованная сильная постоянная боль в области живота. В связи с этим, пациенткой была вызвана бригада скорой помощи. Пациентка была доставлена сан. транспортом в Мариинскую больницу.
Родилась от первой беременности, первых родов. В детстве перенесла инфекцию ветряной оспы и коревую инфекцию. Вышла замуж в 1973 году (в 20 лет). Перенсла 4 беременности (1 роды, 3 аборта). Больна хроническим остеохондрозом суставов нижней конечноти и межфаланговых. Наседственных заболеваний нет, вредных привычек нет (со слов). Эпидемиологический и аллергический анамнез не отягощен.
В июне 2012 года пациентке была проведена гемотрансфузия по причине острой анемии. Аллергических реакций нет.
Настоящее заболевание больного
Острый панкреатит с панкреонекрозом, папапанкреатическая нагноившаяся киста, разлитой фибринозно-гнойнвй перитонит, язва двенадцатиперстной кишки, осложненная желудочно-кишечным кровотечением. Состояние при поступлении тяжелое.
Кожные покровы бледно-розового цвета, эластичные, тургор тканей сохранен. На коже имеются рубцы после перенесенных операций: в правой подвздошной области рубец длиной 5 см. в косом направлении (после аппендектомии в 1975), на левой молочной железе в верхнем правом квадранте рубец длиной 9 см. (после секторальной резекции фиброаденомы молочной железы в 1980),
Слизистые оболочки: состояние слизистой носа удовлетворительное, слизистая полости рта и твердого неба розовая, влажная, высыпаний нет. Десны розовой окраски, не гиперемированы, не кровоточивы, не разрыхлены. Язык обычной формы и величины, сухой, обложен белым налетом, выраженность сосочков в пределах нормы. Трещин, прикусов, язвочек нет. Слизистая зева розовой окраски, влажная, высыпаний и налетов нет. Миндалины обычной величины, формы, розовой окраски, без налетов и гнойных пробок. Слизистая глотки розового цвета, влажная, гладкая, блестящая. Налетов, изъязвлений, рубцов нет.
Речь внятная, четкая. Зрачковый, роговичный, глоточный, коленный, брюшные рефлексы сохранены, дермографизм красный, медленный.
Лимфоузлы доступны для пальпации, безболезненны, единичные, неспаянные друг с другом и окружающими тканями.
Размеры ЛУ: околоушные 0,5 см.
Щитовидная железа не увеличена, безболезненная, умеренной плотности, однородной структуры, хорошо смещается.
Молочные железы одинаковых размеров, округлой формы, с равномерно выступающими вперед сосками. Ткань желез при пальпации мелкозернистая, однородная, безболезненна.
Мышечная система: развита умеренно, при пальпации болезненности нет, различий в диаметре при измерении конечностей не выявлено, мышцы находятся в хорошем тонусе. Непроизвольного дрожания мышц нет.
Костно-суставной аппарат: болезненности при пальпации, перкуссии костей нет, межфаланговые суставы неправильной формы, безболезненны, кожа над ними без изменений. Движения в суставах ограничены, без хруста. Болезненности при пальпации суставов нет. Кожная температура над суставами не изменена. Походка нормальная. Позвоночник. Подвижность во всех отделах позвоночника не ограничена. Сгибание туловища вперед в положении сидя не ограничено. При пальпации болезненности нет. Объем движений выполняется.
Сердечно-сосудистая система.
На момент курации жалоб не предъявлял. Исследование артерий и вен При осмотре проекций артерий и вен видимых изменений не определяется. При пальпации периферических артерий выявляется их умеренная плотность.
Жалоб нет. Дыхание свободное, осуществляется через нос, выделений из носа нет. Перкуссия и пальпация придаточных пазух носа безболезненна. При осмотре гортани изменений в ней не определяется. Голос без осиплости. Форма грудной клетки гиперстеническая, эпигастральный угол больше 90 градусов. Западаний и выпячиваний в над- и подключичных пространствах нет. Ширина межрёберных промежутков около 1,5 см, направление рёбер косое.
Обе половины грудной клетки симметричны. Лопатки прилегают плотно, тип дыхания смешанный, движения грудной стенки равномерные, ритмичные, дыхание средней глубины, 17 в минуту. Одышки нет.
Пальпация грудной клетки При пальпации болезненность отсутствует, грудная клетка умеренно резистентна, голосовое дрожание проводится на обе половины грудной клетки. Трения плевры нет. Перкуссия лёгких При сравнительной перкуссии лёгких определяется ясный лёгочный перкуторный звук над симметричными участками обоих лёгких.
Задняя подмышечная XI ребро XI ребро Лопаточная Х ребро Х ребро Околопозвоночная Уровень остистого отростка уровень остистого отростка XI грудного позвонка XI грудного позвонка
При осмотре полости рта его слизистая розового цвета, чистая, влажная. Язык обложен беловатым налётом, сосочки сохранены, влажность нормальная. Миндалины не увеличены, без воспалительных изменений. Зубы без особенностей.
Живот симметричен, отстает в акте дыхания. Пупок втянут. Расширения подкожных вен живота нет. Пальпация живота При поверхностной пальпации живот напряженный, болезненный. Симптомы раздражения брюшины положительные. глубокая пальпация невозможна. Перкуссия живота При перкуссии живота определяется свободная жидкость и газ в брюшной полости нет.
Аускультация живота При аускультации живота выслушиваются шумы перистальтики. Нижняя граница желудка, определяемая методами аускультативной перкуссии и аффрикции, находится на 4 см выше пупка по левой парастернальной линии. жалуется на послабление стула. Перкуссия печени— не возможна, так как в брюшной полости определяется свободный газ, и печеночная тупость отсутствует Пальпация печени невозможна вследствие напряжения мышц живота («доскообразный живот»)
Развитие половых органов соответствует полу и возрасту. Мочеиспускание свободное, безболезненное. При осмотре поясничной области патологических изменений не определяется. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется.
1.Осмотр: при осмотре форма живота обычная. Передняя брюшная стенка отстает в акте дыхания. Венозной сети и перистальтики не видно, рубец в правой подвздошной области 5 см.
2. Пальпация: При поверхностной пальпации отмечается болезненность всего живота и напряжение мышц передней брюшной стенки («доскообразный живот»).
3. Аускультация: при аускультации выслушиваются нормальные перистальтические шумы. 4. Специальные приемы исследования: симптомы Керте, Воскресенского, Мейо-Робсона положительные. Симптом Шеткина-Блюмбергаположительный.
На основании данных анамнеза (повышение температуры тела, общая слабость, острая боль в животе) объективного исследования, можно поставить диагноз: острый панкреатит с панкреонекрозом, острый перитонит.
План обследования больного
1. Лабораторно-клинические исследования:
* Общий анализ крови (для выявления острофазовых показателей, характерно увеличение СОЭ, нейтрофильный сдвиг в лейкоцитарной формуле)
* Белок и белковые фракции (для определения острофазовых показателей: СРБ, 2-глобулинов)
* Амилаза и изоферменты, липаза в крови и моче, трипсин (для выявления гиперферментемии, повышения активности панкреатических ферментов в крови и моче).
* АлАт, АсАт, общий билирубин, щелочная фосфотаза (для определения степени вовлечения в процесс печени и активности оттока желчи из желчных протоков).
* Глюкоза, толерантность к глюкозе (для определения нарушения внутрисекреторной функции и как следствия нарушения углеводного обмена).
* Копрограмма (для определения снижения внешнесекреторной функции поджелудочной железы: подтверждение этому стеаторея, креаторея).
* Исследование свёртывающей системы крови.
* Содержание мочевины в крови
* Общий анализ мочи (в том числе на диастазу)
2. Функционально-инструментальные методы:
* УЗИ (для определения отёка, увеличения, изменения формы, возможно так же обнаружение кисты и кальцификации поджелудочной железы; исследование состояния печени).
* ЭКГ (для подтверждения сопутствующих заболеваний и дифференциальной диагностики)
* ФГДС ( характерными эндоскопическими признаками являются выбухание задней стенки желудка и картина острого гастродуоденита.)
* Лапароскопия (прямыми признаками острого панкреатита являются: бляшки жирового некроза на брюшине, сальнике, геморрагический выпот, отечность сальника, брыжейки кишечника, клетчатки, гиперемия и имбибиция брюшины. Среди косвенных признаков отмечают: парез желудка и поперчноободочной кишки, застойный желчный пузырь).
* Аксиальную компьютерную рентгеновскую томография (выявить участки уплотнения, разрежения, камни и кистозные полости в паренхиме железы).
Общий анализ крови (11.11.12):
Общий анализ крови (14.11.12):
Гемоглобин 87,9 г/л (120-140)
Тромбоциты 334 * 10 9 /л (180-360)
эозинофилы 0,039 % (0,5-5)
Общий анализ крови (15.11.12):
Гемоглобин 91,8 г/л (120-140)
Лейкоциты: нейтрофилы 82% (48-78)
эозинофилы 1,58% (0,5-5)
биохимический анализ крови (12.11.12):
Bili D 24.8 ммоль/л (0-8,6)
Bili Т 42,8 ммоль/л (3,4-20,5)
Glu C 7,16 ммоль/л (3,89-6.0)
Bili D 24.5 ммоль/л (0-8,6)
Bili Т 38,0 ммоль/л (3,4-20,5)
Glu C 6,86 ммоль/л (3,89-6,0)
Фибриноген 11,02 г/л (2-4)
Фибриноген 7,52 г/л (2-4)
Эпителий (плоский) 2
Лейкоциты 15-18 в поле зрения
Цилиндры (зернистые) 1-2 в поле зрения
Острый панкреатит необходимо дифференцировать с:
1. С прободной язвой желудка и 12-перстной кишки. Для прободной язвы характерно: молодой возраст больного, язвенный анамнез, внезапные кинжальные боли, отсутствие рвоты, доскообразный живот, исчезновение печеночной тупости, наличие серповидной полоски воздуха над куполом диафрагмы при рентгеноскопии.
Данных признаков у данного больного не выявлены
2. С острой механической кишечной непроходимостью. Для острой механической кишечной непроходимости характерно: схваткообразные боли по всему животу, бурная перистальтика в начальном периоде.
Данных признаков у данного больного не выявлены.
3. С тромбозом или эмболией брыжеечных сосудов. Для тромбоза или эмболии брыжеечных сосудов характерно: тяжелое состояние с самого начала, в анамнезе перенесенные ревмокардит или инфаркт, быстро появляющиеся симптомы перитонита и нарастает интоксикация. Данных признаков у данного больного не выявлены
5. С острым холециститом и приступом желчной колики. Для острого холецистита и приступов желчной колики характерно: локализация болей в пра-вом подреберье, симптом мышечной защиты, при пальпации увеличенный и болезненный желчный пузырь. Данных признаков у данного больного не выявлены.
При яркой клинической картине разлитого или диффузного перитонита недопустимо проведение дифференциального диагноза для установления заболевания, вызвавшего перитонит. Это связано со значительной потерей времени, в течение которого состояние больного прогрессивно ухудшается. В сомнительных случаях показана лапароскопия.
Этиология и патогенез
Провоцирующими факторами являются погрешности в диете: злоупотребление острой и жирной писчей, алкогольными напитками. Также повреждающее действие на ткань поджелудочной железы оказывают бактериальные токсины (при хронической очаговой инфекции), химические агенты и травмы. Причиной острого панкреатита может стать нарушение оттока секрета поджелудочной железы, обусловленное стенозирующим попиллитом, идиопатической гипертрофией мышц сфинктера большого дуоденального сосочка, неврогенной дискинезией папиллы. Наибольшее распространение получила ферментативная теория патогенеза острого панкреатита. Активация собственных ферментов поджелудочной железы в условиях повышенной функции, затруднённого оттока панкреатического секрета и последующее ферментативное поражение ткани железы в виде отёка и некроза являются наиболее характерным звеном в патогенезе острого панкреатита.
Первоначальные патологические изменения в поджелудочной железе и других органах проявляются выраженными сосудистыми изменениями: сужение, а затем расширение сосудов, резкое повышение проницаемости сосудистой стенки, замедление кровотока, выход жидкой части крови и даже форменных элементов из просвета сосудов в окружающие ткани. Появляются серозный, серозно-геморрагический, геморрагический отёк и даже массивные кровоизлияния в железе и забрюшинной клетчатке.
В условиях нарушенного местного кровообращения, тканевого обмена и непосредственного действия на клетки ферментов возникают очаги некроза паренхимы поджелудочной железы и окружающей её жировой ткани. Этому способствует тромбообразование, которое наиболее характерно для геморрагических форм панкреатита. Из разрушенных клеток освобождаются липазы. Последние, особенно фосфолипаза А, гидролизируют жиры и фосфолипиды, обусловливая жировой некроз поджелудочной железы, а распространяясь током крови и лимфы, вызывают стеатонекрозы отдалённых органов.
Общие изменения в организме обусловлены в начале, ферментативной, а затем тканевой (из очагов некроза) интоксикацией. В связи с генерализованным воздействием на сосудистое русло вазоактивных веществ очень быстро возникают значительные расстройства кровообращения на всех уровнях: тканевом, органном и системном. Циркуляторные расстройства во внутренних органах приводят к дистрофическим, некробиотическим и даже явно некротическим изменениям в них, после чего развивается вторичное воспаление.
Значительная экссудация в ткани и полости, глубокие функционально-морфологические изменения внутренних органов и другие причины вызывают выраженные нарушения водно-электролитного, углеводного, белкового и жирового обмена.
Лечение острого перитонита исключительно хирургическое. Необходимо произвести срединную лапаротомию, ревизию, санацию и дренирование всех органов брюшной полости.
Современная консервативная терапия острого панкреатита решает следующие задачи:
1. Ликвидация боли и спазма, улучшение микроциркуляции в железе;
2. Борьба с шоком и восстановление гомеостаза;
3. Подавление экзокринной секреции и активности ферментов железы;
4. Борьба с токсемией;
5. Нормализация деятельности легких, сердца, почек, печени;
6. Профилактика и лечение осложнений.
В разные фазы и периоды развития острого панкреатита оправданы различные оперативные вмешательства, преследующие две основные цели:
* Купировать острый приступ болезни и не допустить летального исхода;
* Предупредить рецидив острого панкреатита после выписки больного из стационара.
Стол № 5 его цель химическое и механическое щажение (исключается острое, жареное, бульоны, ограничение поваренной соли, ограничиваются жиры; исключается грубая клетчатка).
* для купирования болей применяют п/к р-р промедола (или смесь новокаина, димедрола, промедола), двусторонняя паранефральная блокада по А.А. Вишневскому, блокада круглой связки печени, введение ненаркотических анальгетиков.
* Церукал устраняет дискинезию панкреатических протоков, обладает противорвотным действием. Церукал по 1 т х 3 раза в день
* Подавление активности ферментов поджелудочной железы: Калликреин-протеазные ингибиторы инактивируют циркулирующий в крови трипсин, устраняют токсемию, блокируют свободные кинины и тем самым предупреждают прогрессирование воспалительно-деструктивного процесса в поджелудочной железе. Контрикал 10 000 ЕД на физ. растворе 200 мл в/в капельно N5 ежедневно
* Периферические М-халинолитики: для купирования боли при обострении хронического панкреатита используют препараты, обладающие спазмолитической активностью, ликвид-рующие спазм сфинктера Одди, восстанавливающие отток панкреатического сока, уменьшающие внутриорганное давление. Платифиллин по 2 мл х 2 раза в/м Гастроцепин 0,25 по 1т х 2 раза Периферические М-холинолитики блокируют окончания постганглионарных холинэргических нервов, которые становятся нечувствительны к действию ацетилхолина. Это приводит к снижению секреции желудка, внешней секреции поджелудочной железы, тонуса гладкой мускулатуры, спазмолитическому эффекту.
* Актовегин активирует клеточный метаболизм. При условиях, ограничивающих нормальные функции энергетического метаболизма и при повышенном потреблении энергии (заживление, регенерация), стимулирует энергетические процессы функционального метаболизма и анаболизма. Вторичным эффектом является усиление кровоснабжения. Актовегин 2,0 в/м днём N 10
панкреатит перитонит лечение болезнь
Дата: 12 ноября 2012. Начало: 11:30 окончание: 14:00
Оператор: доц. Ананьев Н. В. ассистенты: Ломакин В.И. Ванян А.В. операционная сестра: Смирнова М. анестезиолог: Аншаков В.В.
Название операции: лапаротомия, вскрытие и дренирование сальниковой сумки и брюшной полости.
Диагноз: Парапанкреатическая нагноившаяся киста области тела поджелудочной железы с прорывом в сальниковую сумку и брюшную полость. Разлитой фибринозно-гнойный перитонит.
Описание операции: под ЭТН произведена срединная верхняя лапаротомия. При ревизии, в малом тазу умеренное количество гнойного выпота, отправлен на посев. Желудочно-ободочная связка в области тела поджелудочной железы инфильтрирована, с налетами фибрина. Мобилизация желудка по большой кривизне. При ревизии сальниковой сумки, получено незначительное количество гнойного выпота, выявлена киста в области тела поджелудочной железы не менее 5 см. в диаметре с нарушением ее целостности. Ткань поджелудочной железы практически не дифференцируется. Инфильтрация распространяется в сторону хвоста поджелудочной железы без вовлечения боковых каналов. Задняя стенка желудка резко отечна, инфильтрирована. В операционную вызван дежурный эндоскопист Левченко Е. И. Интраоперационно выполнена ФЭГДС, данных о связи полости кисты с просветом желудка не обнаружено. Водная проба отрицательная. Брюшная полсть промыта двумя литрами физ. раствора, осушена. В полость кисты установлены 3 тампона, выведенные через сформированную лапаростому, малый таз дренировали ПВХ-дренажем. Гемостаз. Счет тампонов верен. Послойный шов раны до тампонов. Йод. Асептическая повязка.
Операционный препарат: секвестрированная ткань грязно-серого цвета. Размеры 3х2х15
Состояние пациентки тяжелое. Сегодня переведена из отделения реанимации (на 5й день после операции) положение пассивное, сознание ясное. Жалобы на слабость, повышение температуры до 37,2 о С. Пульс симметричный на обеих руках, нормального напряжения и наполнения, неритмичный, частота 92 уд/мин дефицита пульса нет.
Состояние тяжелое. Сознание ясное. Кожные покровы бледные. Температура тела 38,4 о С. Жалобы на боль в животе и операционной ране, отсутствие стула. В дренажах серозно-геморрагическое отделяемое в количестве 40 мл. ЧСС 70 уд/мин, АД 120/75.
20.11.12 больной была произведена операция по удалению тампонов из полости резецированной кисты. Состояние средней тяжести. Жалобы на повышение температуры тела до 38 о С, слабость, головокружение при перемене положения тела, боли в области операционной раны.
Пациентка Лодкина Галина Борисовна поступила в хирургическое отделение с жалобами на острую, постоянную, нелокализованную боль в области живота, тошноту, рвоту, повышение температуры тела до 39 о С. В результате лабораторных и инструментальных исследований был поставлен диагноз: острый панкреатит, парапанкреатическая нагноившаяся киста области тела поджелудочной железы с прорывом в сальниковую сумку и брюшную полость. Разлитой фибринозно-гнойный перитонит.
Пациентке была произведена срединная верхняя лапаротомия, вскрытие и дренирование сальниковой сумки и брюшной полости.
Из реанимации переведена на 5 сутки после операции.
На данный момент, состояние пациентки можно характеризовать, как состояние средней тяжести.
Показано: полупостельный режим, адекватные данному состоянию физ. нагрузки, ношение бандажа, строгое соблюдение диеты.
Размещено на Allbest.ru
Подобные документы
Клинический диагноз – острый панкреатит. Анамнез развития заболевания. Жалобы больного на момент поступления. Полные лабораторные и инструментальные исследования. Результаты УЗИ органов брюшной полости. Обоснование диагноза, план лечения. Дневник курации.
история болезни [29,8 K], добавлен 13.01.2011
Постановка предварительного диагноза острый аппендицит на основании анамнеза, жалоб больной и объективного исследования систем эндокринной, органов дыхания, пищеварения, кроветворения. Проведение лабораторного обследования и назначение лечения.
история болезни [24,3 K], добавлен 14.02.2010
история болезни [20,3 K], добавлен 04.04.2015
История заболевания и жизни ребенка. Постановка клинического диагноза «острый бронхит» на основании жалоб больного и данных лабораторных, инструментальных и других исследований. Этиология и патогенез заболевания. Назначение режима, диеты и лечения.
история болезни [27,8 K], добавлен 23.01.2014
Общие сведения о больном, анамнез жизни. Жалобы, данные обследования систем организма. Вынесение клинического диагноза «Острый панкреатит алкогольный», его обоснование. План лечения, препараты консервативной и инфузионной терапии, дневник больного.
история болезни [22,7 K], добавлен 09.03.2016
Анамнез больного. Исследование сердечно-сосудистой, мочевыделительной, дыхательной систем, брюшной полости, нервно-психического состояния. Обоснование диагноза острого панкреатита в фазе отека на основании лабораторных анализов и назначение лечения.
история болезни [20,0 K], добавлен 04.12.2010
Постановка диагноза на основании клинической картины, данных анамнеза, жалоб больного, основных и дополнительных методов исследования. Этиология и патогенез заболевания. Выбор метода лечения и его обоснование. Этапы проведения стоматологической терапии.
история болезни [29,7 K], добавлен 09.09.2012
История болезни по хирургии
СЕВЕРНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Кафедра: факультетской хирургии
Зав. кафедрой, преподаватель: доцент, к.м.н.
основное заболевание: рецидивирующая спаечная кишечная непроходимость,
осложнения основного заболевания: нет,
сопутствующие заболевания: нет.
Время курации: 21.11.2002 – 26.11.2002
4. Семейное положение холост.
5. Место работы, занимаемая должность
6. Постоянное место жительства
7. Дата поступления в стационар 19.11.2002.
II. ЖАЛОБЫ
Больной жалуется на резкие тянущие боли в правой половине живота, с иррадиацией в поясничную область, носящие периодический характер, усиливающиеся при пальпации живота. Так же предъявляет жалобы на длительные запоры.
III. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
19.11.02 больной поступил в 3-е хирургическое отделение ………в плановом порядке по направлению терапевта.
Проживает в благоустроенной квартире, питание удовлетворительное
Из перенесённых в детстве заболеваний отмечает ветрянку, желтуху, грипп, бронхит, пневмонию. Венерические заболевания, туберкулёз отрицает. Гемотрансфузий не было. В 28 лет произведена аппендэктомия, с развитием осложнений.
Наследственный анамнез: мать болеет астмой.
Отмечает аллергические реакции на димедрол.
Не курит, алкоголь употребляет умеренно.
V. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО
Общее состояние больного удовлетворительное. Выражение лица спокойное. Сознание ясное. Положение вынужденное. Рост 171 см., вес 60 кг, телосложение правильное.
Температура тела 36,6 С. Видимые слизистые чистые, бледно-розовой окраски, влажные. Кожные покровы чистые. Кровоизлияния, высыпания на коже и слизистых оболочках отсутствуют. Подкожная жировая клетчатка умерено выражена. В правой паховой области имеется рубец после аппендэктомии.
Варикозного расширения вен нет. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Костно-мышечная и суставная системы без видимых изменений. Грудная клетка нормостенического типа. Патологических искривлений позвоночника, деформаций костей таза нет.
Суставы безболезненны, движения в них производятся в полном объеме, конфигурация их не изменена. Отёков нет.
Дыхание через нос не затруднено. Тип дыхания диафрагмальный. ЧДД 18 движений в минуту. Форма грудной клетки нормостеническая, деформаций нет, при пальпации безболезненна, правая и левая половины равномерно участвуют в акте дыхания. Перкуторно определяется ясный легочной звук. Аускультативно выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет, высота стояния верхушек легких спереди 3 см, сзади 6 см, поля Кренига 7 см, нижние границы лёгких:
ЛИНИИ
СПРАВА
СЛЕВА
Видимых выпячиваний и пульсации в области сердца нет.
Пальпаторно верхушечный толчок располагается в V межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии. Сердечный толчок не определяется. Эпигастральной пульсации нет.
Пульс 76 уд. в минуту, хорошего наполнения, напряжения
Перкуторно определяются границы относительной сердечной тупости:
левая граница: 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии,
верхняя: по верхнему краю 3-го ребра,
правая: на 1 см кнаружи от правого края грудины;
абсолютной сердечной тупости:
левая граница: на 1 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости.
верхняя: по верхнему краю 4-го ребра.
правая: по правому краю грудины.
Аускультативно: Тоны сердца ясные, ритмичные. Частота сердечных сокращений 76 ударов в минуту, патологические шумы не выслушиваются.
По психоэмоциональному состоянию сангвиник.
Рефлексы сохранены, слышит шёпот с 6 метров. Сон беспокойный.
Дермографизм: розовый, не разлитой.
При пальпации щитовидная железа не увеличена, первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Рост 171см, вес 60 кг. Части тела развиты пропорционально.
При осмотре поясничной области покраснения, припухлости, болезненности не выявлено. Напряжения поясничных мышц нет. Симптом покалачивания отрицателен с обеих сторон. Почки, мочевой пузырь при пальпации не определяются. Дизурических расстройств нет.
Полость рта: Язык влажный, не обложен. Слизистая оболочка внутренних поверхностей губ, щёк, нёба, зева розовой окраски.
Миндалины не изменены.
Осмотр живота: Форма живота овальная. Живот симметричен, не вздут. Видимая перистальтика и антиперистальтика желудка и кишечника отсутствует. Грыжевых выпячиваний нет. Живот равномерно участвует в акте дыхания. Газы не отходят.
Пальпация. При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в правой пахово-подвздошной области. Отмечается напряжение мышц передней брюшной стенки. Диастаз прямых мышц живота, поверхностно расположенные опухоли не определяются.
При глубокой пальпации в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка. Слепую кишку, печень пропальпировать не удалось.
Перкуссия. Над брюшной полостью определяется тимпанический перкуторный звук, более высокий над кишечником и более низкий над желудком. Перкуссия в правой подвздошной области болезненна.
При перкуссии печени определены размеры печени по Курлову: 9Ч8Ч7.
В правой подвздошной области определяется положительный симптом Щеткина-Блюмберга (болезненность при надавливании рукой и ее резком отрыве, особенно на высоте вдоха).
Биохимический анализ крови
Рентгенологическое исследование (желудок и 12-п.к., тонкая кишка, толстая кишка) для выявления внутрибрюшных сращений
Ирригоскопия через 2-4 дня для выявления наличия периколита и исключить наличие врожденных аномалий толстой кишки
При неясной картине целесообразно применение рентгенологического исследования с наложением пневмоперитонеума
VII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
На основании данных собранного анамнеза:
аппендэктомия в 1984 году с развитием осложнений; интенсивные, тянущие, ноющие постоянные боли в правой подвздошной области с иррадиацией в поясничную область;
запоры в течение недели на момент поступления, и ранее отмечавшиеся в течение 9 месяцев;
на основании данных объективного обследования предварительный диагноз: спаечная болезнь.
VIII. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И СПЕЦИАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.
LYMF=L, %
Заключение: умеренный лейкоцитоз, повышен показатель СОЭ.
Признаки кровотечения отсутствуют; лейкоциты, HB,
эритроциты в норме; признаков воспаления не наблюдается.
21.11. Биохимический анализ крови
общий белок 74,2 г/л
креатинин 0,080 мМ/л
тимоловая проба 0,8 ед
общ. Билирубин 10,8 мкМ/л
протромбиновый индекс 80%
ЭКГ (21.11) Ритм синусовый. ЧСС 66. Нормограмма. Без патологии.
Рентген: легочные поля чистые, корни легких структурные, синусы свободные, купола диафрагмы подвижные. Сердце и аорта без патологии. Свободный газ под куполами диафрагмы не определяется. В левой половине брюшной полости тонкокишечные уровни по типу арок. Газ в правой половине толстой кишки.
УЗИ (22.11) Первая доля печени 13,7 см. Поверхность печени ровная, край острый. Ткань мелкозернистая однородная, разряженная сосудистый рисунок усилен за счет системы НПВ. ВВ –1,0 мм, ОПП – 0,2 мм, желчный пузырь – в теле 6,6Ч2,0 см, стенка 0,2 см, просвет гомогенный. Поджелудочная железа 1,8Ч1,1Ч1,6 см с ровным контуром, незначительно уменьшена однородна. Селезенка 7,6Ч2,8, однородная. Образований и жидкости в брюшной полости нет.
RRS (22.11) Тубус ректоскопа введен на 20 см. В области ануса геморрой. Слизистая розовая, складки обычные, кишка эластичная, хорошо раздувается воздухом.
Ирригоскопия (25.11) Определяется толстая кишка обычной длины с параллельным расположением петель. Стенки эластичные, гаустрация сохранена.
Заключение: органических изменений со стороны толстой кишки не обнаружено.
Основным синдромом у данного больного является болевой. Подобный признак встречается также при остром холецистите, остром панкреатите, прободной язве 12-п.к. и спаечной кишечной непроходимости.
Предположим, что у больного острый панкреатит. Для него характерны боли в эпигастральной, носящие постоянный характер; вздутие живота, рвота, не приносящая облегчения, ослабление перистальтики. У нашего же больного жалобы на резкие, тянущие боли в правой подвздошной области, иррадиирущие в поясницу, запоры; боли не усиливаются и не связаны с приемом жирной, сладкой, горячей и холодной пищи, а данные рентгенологического исследования указывают на наличие газов в правой половине толстой кишки; УЗИ pancreas: контуры ровные, однородная незначительно уменьшена; слдовательно, данное заболевание отвергаем.
Предположим у больного острый холецистит, течение которого также сопровождается болевым синдромом с возможной иррадиацией в спину. Но лабораторные данные УЗИ (размеры ж/пузыря, стенка, просвет – в пределах нормы), не подтверждают этого.
Так как у нашего больного имеют место резкие боли в правой половине живота, тянущие, с иррадиацией в поясничную область, носящие периодический характер, перенесенная аппендэктомия в анамнезе, после которой больного стали беспокоить запоры, имеющиеся и сейчас, умеренно вздутый живот, напряжение передних мышц живота, болезненность при пальпации в правой подвздошной области; данные рентгенологического исследования, показавшие наличие газа в правой половине толстой кишки, что имеет место при спаечной кишечной непроходимости, то на основании совпадения признаков ставим больному этот диагноз.
На основании жалоб больного на резкие боли в правой половине живота, тянущие, с иррадиацией на поясничную область, носившие периодический характер и жалобы на длительные запоры; наличие в анамнезе перенесенной аппендэктомии и появившихся после нее запоров; болезненности в правой подвздошной области, затруднения отхода газов, напряжения передних мышц живота при осмотре; болезненность при перкуссии в правой подвздошной области, наличия положительных симптомов: Щеткина-Блюмберга, Кери; газа в правой половине толстой кишки на рентгене, ставлю клинический диагноз:
основное заболевание: рецидивирующая спаечная кишечная непроходимость,
осложнения основного заболевания: нет,
сопутствующие заболевания: нет
X. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
XI. ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ЗАБОЛЕВАНИЯ