Внутрибольничная аспирационная односторонняя пневмония нижней доли правого лёгкого

Общее представление о симптомах заболевания долевой пневмонией. Заключение медицинского осмотра. Назначение основных и дополнительных лабораторных методов исследования болезни. Обоснование результатов клинической диагностики односторонней пневмонии.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

РОССИЙСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ. Н.И. ПИРОГОВА

КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА

Хабазов Николай Валерьевич

3. Возраст: 86 лет (29.09.1926).

4. Постоянное место жительства: г. Москва.

5. Профессия: пенсионер.

6. Дата поступления: 03.04.2013 11:00.

7. Дата курации: 17.04.2013 10:30.

Жалоб не предъявляет, по причине нарушения функции речевого аппарата. Данные получены со слов дочери пациента.

История настоящего заболевания (Anamnesis morbi).

Перенес ОНМК в 2008 году, был госпитализирован, пробыл два месяца на стационарном лечении. В 2009 году перенес второе ОНМК, в результате чего развился паралич правой половины тела. С 2009 года проходил курсы реабилитации в отделении неврологии. В апреле 2013 перенес микроинсульт, был госпитализирован в ГКБ №31, в отделение неврологии, впоследствии был переведён в терапевтическое отделение из-за резкого ухудшения состояния, сопровождавшегося повышением температуры до 39°C, появлением кашля с выделением «ржавой» мокроты, выраженным учащением дыхания (до 32/мин.).

История жизни (Anamnesis vitae).

Краткие биографические данные:

Родился в 1926 году, первым ребёнком в семье. Рос и развивался соответственно возрасту. Получил среднее образование.

Вдовец, ведет половую жизнь с 18 лет.

Бытовой анамнез: жилищные и социальные условия удовлетворительные.

Питание: со слов дочери питается полноценно, регулярно.

Трудовой анамнез: работал с 1943 года слесарем-трактористом. В настоящее время пенсионер.

Вредные привычки: со слов дочери не имеет вредных привычек.

Перенесенные операции, травмы: аппендэктомия в возрасте 60 лет.

Гемотрансфузии: не проводились.

Эпидемиологический анамнез: в контакте с инфекционными больными за последнее время не состоял. Выезды в эпидемиологически неблагополучные районы за последнее время не было. Туберкулезом, гепатитом, малярией, венерическими заболеваниями не болел. Перенёс детские инфекции. Гемотрансфузии ранее не проводились. Прививочный анамнез без особенностей.

Аллергологический анамнез: со слов дочери наличие аллергических реакций на пищевые продукты, лекарственные препараты и проч. отсутствуют.

Страховой анамнез: инвалид I гр. с 2008 г.

Наследственность: со слов дочери пациента не отягощена.

Настоящее состояние (Status praesens).

Общее состояние тяжелое.

Положение пациента пассивное.

Рост 163,0 см., вес 53 кг.

Осанка сутулая, над- и подключичные ямки западают, эпигастральный угол острый, ключицы выступают.

Температура тела 38,7 С.

Выражение лица: спокойное.

Кожные покровы, придатки кожи (ногти, волосы) и видимые слизистые: цвет бледно-розовый. Наличие пигментных пятен, светло-коричневого цвета, неровной формы в передней области плеч, лопаток, подключичной области.

Высыпания на коже не отмечаются.

Сосудистые изменений нет.

Послеоперационных рубцов нет.

Трофических изменений кожи не отмечается.

Видимые опухоли не определяются.

Кожа сухая, тургор снижен.

Волосы: по женскому типу.

Ногти: обычной формы, розового цвета.

Видимые слизистые: розовые, влажные, высыпаний не отмечается.

Зев: розовый, без припухлости, миндалины не изменены.

— Болезненность подкожно-жировой клетчатки при пальпации, крепитация, очаговые уплотнения не определяются;

— Лимфатические узлы:: подчелюстные, затылочные, околоушные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные не пальпируются;

— Мышцы развиты слабо, мышечный тонус снижен. Уплотнений, болезненности мышц при пальпации и активных движениях не отмечается;

— Деформация скелета: наличие искривления позвоночного столба в шейном и грудном отделе, болезненности при ощупывании и поколачивании не определяется, изменение пальце в виде «барабанных палочек» не определяется.

Суставы нормальной конфигурации, кожа над ними не изменена, не отечны, не гиперемированы, движения безболезненны, хруст при движениях отсутствует, объем пассивных движений сохранен, активных снижен.

Система органов дыхания.

Продуктивный кашель с выделением «ржавой» мокроты, одышка в покое, боль в нижней части грудной клетки справа.

Нос: форма не изменена, дыхание через нос свободное, отделяемого нет.

Гортань: деформаций и припухлости в области гортани нет. Голос тихий, чистый.

Грудная клетка: симметрична, форма астеническая.

Дыхательные движения несимметричны, правая половина отстаёт в акте дыхания.

Вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует. Дыхание частое(30/мин.), поверхностное.

Болезненные ощущений не наблюдается. Эластичность грудной клетки снижена. Голосовое дрожание усилено в нижней части грудной клетки справа.

Патологическое бронхиальное дыхание определяется в нижней части грудной клетки справа. На остальных участках выслушивается везикулярное дыхание.

Побочные дыхательные шумы: нет.

Бронхофония: одинакова с обеих сторон.

Шея: наружные яремные вены и сонные артерии патологически не изменены.

В области сердца видимые пульсации не обнаруживаются.

Верхушечный толчок: не пальпируется.

Пульсация: слабая, ограниченная.

Дрожание в области сердца: отсутствует.

При пальпации болезненности в области сердца нет.

Относительная тупость сердца.

1 точка: I тон не изменен;

2 точка: II тон не изменен;

3 точка: II тон не изменен;

4 точка: I тон не изменен;

5 точка: I, II тоны не изменены.

Дополнительные тоны, шумы: не выслушиваются.

120 уд/мин., ритм правильный, дефицита пульса нет. Напряжение удовлетворительное, пульс полный, твердый, нормальной величины.

Вены шеи, туловища, верхних и нижних конечностей патологически не изменены.

Диспепсических явлений нет. Аппетит нормальный.

Стул 1 раз в сутки, кал оформленный, коричневого цвета.

Признаки кровотечения отсутствуют.

Полость рта: язык нормальной окраски, влажный. Налета, трещин, язв нет. Состояние зубов: санированы. Запаха изо рта нет.

Десны, мягкое, твердое небо окрашены нормально. Налета, геморрагий, изъязвлений нет. Живот обычной формы, симметричен, участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики желудка, кишечника нет. Венозные коллатерали не выражены.

Тимпанический звук. Жидкость в брюшной полости отсутствует. Аускультация. Перистальтика кишечника выслушивается, не изменена.

Поверхностная ориентировочная пальпация.

Напряжения мышц передней брюшной стенки нет. Расхождение прямых мышц живота, грыжи отсутствуют. Поверхностно расположенных опухолевидных образований не выявлено. Болезненность при пальпации отсутствует. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Методическая глубокая скользящая пальпация.

Сигмовидная кишка не пальпируется в левой подвздошной области в виде цилиндра диаметром 2 см., плотноэластической консистенции с гладкой поверхностью, подвижность которого составляет около 2 см., безболезненная, не урчит.

Слепая кишка не пальпируется.

Большая кривизна желудка не пальпируется.

Поперечно-ободочная кишка не пальпируется.

Восходящий отдел ободочной кишки пальпируется в правом фланке в виде умеренно подвижного цилиндра диаметром приблизительно 2.5 см., плотноэластической консистенции с гладкой поверхностью, который безболезнен и урчит.

Нисходящий отдел ободочной кишки пальпируется в левом фланке в виде умеренно подвижного цилиндра диаметром приблизительно 3 см., плотноэластической консистенции с гладкой поверхностью, который безболезнен и урчит.

Отдел желудка не пальпируется.

Диспепсических явлений нет. Желтушности кожных покровов.

Осмотр. Выпячивание в области правого подреберья не выявлено. Ограничения этой области в дыхании нет.

Границы печени по Курлову:

— На границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка по передней срединной линии;

— По левой реберной дуге на уровне левой линии.

Размеры печени по Курлову: 9 х 8 х 7 см.

Симптом Ортнера отрицательный.

Печень, желчный пузырь не пальпируются.

Симптомы Кера, Мюсси, Лепене отрицательные.

На передней брюшной стенке имеется линейный послеоперационный рубец 20х1 см., трофический, без признаков воспаления и инфильтрации. Границы рубца чёткие, контур ровный.

Результаты лабораторных методов исследований и консультации специалистов.

Общий анализ крови.

Лейкоциты 10 в поле зрения.

Биохимический анализ крови.

Анализ крови на ВИЧ, RW, HbSАg, HCV.

Рентгенограмма органов грудной клетки.

В нижней доле правого лёгкого отмечается гомогенная затемнение с чёткими границами. Корень правого лёгкого расширен, не структурен.

Ритм синусовый, правильный.

Медицинское заключение: Нормальная ЭОС. Без патологии.

Клинический диагноз и его обоснование.

Основное заболевание: Внутрибольничная аспирационная односторонняя пневмония нижней доли правого лёгкого.

Осложнения основного заболевания: Нет.

Сопутствующие заболевания: ОНМК.

Диагноз «долевая пневмония» был поставлен на основании следующих данных:

Для диагностики пневмонии также возможно применение таких методов исследования как компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, бронхоскопия, плевральная пункция и исследование плеврального содержимого.

Основное заболевание: Внутрибольничная аспирационная односторонняя пневмония нижней доли правого лёгкого.

Сопутствующие заболевания: ОНМК.

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Изучение истории, этиологии и патогенеза бактериальной полисегментарной очаговой пневмонии в нижней доле правого легкого, средней тяжести течения. Жалобы пациента, данные лабораторных и инструментальных методов исследования. План обследования и лечения.

история болезни [369,5 K], добавлен 18.11.2010

Редкий малопродуктивный кашель, повышение температуры, общая слабость, насморк. Осмотр и анамнез заболевания. Клинический диагноз: очаговая пневмония нижней доли правого легкого, внебольничная, неосложнённая, течение острое. Медикаментозное лечение.

история болезни [19,9 K], добавлен 17.03.2009

Виды пневмонии и ее возбудители. Заболеваемость внебольничной пневмонией, перечень основных факторов риска развития заболевания и летального исхода. Особенности клинического течения и диагностики. Выбор антибиотика при известном возбудителе пневмонии.

реферат [16,7 K], добавлен 30.11.2009

История развития внебольничной пневмонии с локализацией в верхней доле правого легкого. Обследование внутренних органов пациента. Проведение лабораторных анализов крови и мочи с целью постановки диагноза. Назначение и обоснование медикаментозного лечения.

история болезни [102,6 K], добавлен 30.07.2014

Жалобы при поступлении на лечение на повышение температуры тела до 38,7 С, озноб, потливость, сухой кашель, боль в нижних отделах правой половины грудной клетки. Данные лабораторных, инструментальных методов исследования. Лечение внебольничной пневмонии.

история болезни [26,5 K], добавлен 22.12.2014

доклад [26,2 K], добавлен 23.04.2009

Этиология, патогенез, факторы риска пневмонии. Клиническая картина заболевания, осложнения в ходе его течения. Методы диагностики и лечения пневмонии. Деятельность медицинской сестры по организации ухода за больными пневмонией в условиях стационара.

курсовая работа [6,4 M], добавлен 10.07.2015

Источник

Внебольничная пневмония нижней доли левого легкого, средней степени тяжести

Жалобы больной при поступлении на стационарное лечение на повышение температуры, постоянный кашель с трудно отделяемой мокротой, одышку, боли в левой половине грудной клетки. Постановка диагноза на основании данных обследования: внебольничная пневмония.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Дом, адрес: г. Южно-Сахалинск п. _____

Место работы и профессия: ЖЕУ №8, бухгалтер

Кем или каким лечебным учреждением направлен : врачем скорой помощи

Дата и время поступления: 18 июня 2015 года в 12:20

Направительный диагноз: острая левостороння нижнедолевая внебольничная пневмония

Диагноз при поступлении: острая левостороння нижнедолевая внебольничная пневмония

Клинический диагноз: острая левостороння нижнедолевая внебольничная пневмония

Сопутствующие заболевания: Отсутствуют

При поступлении: Больная жалуется на повышение температуры до 40°С, озноб, постоянный кашель с трудно отделяемой мокротой, одышку, боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при кашле и глубоком дыхании и уменьшающиеся в положении на больном боку, повышенную потливость, общую слабость, головокружение,головную боль, снижение аппетита.

Считает себя больной в течении суток.16 июня искупалась в реке, на следующее утро почувствовалаозноб, общую слабость, боли в грудной клетке, повышение температуры до 40° С. Утром 18 июня симптомы усилились, что заставило больную вызвать СМП. По СМП была госпитализирована в «Синегорскую участковую больницу».

Система органов дыхания

Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Тип дыхания грудной. Вспомогательные дыхательные мышцы не участвуют. Дыхание ритмичное, обычной глубины. Частота дыхания 20 в минуту. Одышка носит смешанный характер.

Пальпация грудной клетки.

Грудная клетка эластичная, при пальпации безболезненная. Ширина межреберных промежутков нормальная. Голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки не изменено.

Сравнительная перкуссия легких.

В 6-м и 7-м межреберьях по левой передней подмышечной и левой средней подмышечной линиям отмечается притупление перкуторного звука. На остальных участках грудной клетки, ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия легких.

Высота стояния верхушки левого легкого спереди 3 см выше середины ключицы, сзади на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Высота стояния верхушки правого легкого спереди на 3 см выше середины ключицы, сзади на уровне VII шейного позвонка. Нижние границы легких по всем топографическим линиям в норме.

В 6-м и 7-м межреберьях по левой передней подмышечной и левой средней подмышечной линиям выслушиваются ослабленное везикулярное дыхание, мелкопузырчатые хрипы и крепитация. Над остальной поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание.Шум трения плевры не выслушивается.

Пульс симметричный, частотой 68 ударов в минуту, ритмичный,

удовлетворительного наполнения и напряжения.

Верхушечный толчок пальпируется в 5-м межреберье на левой среднеключичной линии.

Перкуторно границы сердца в норме.

При аускультации: тоны сердца ритмичные, ясные. Присутствует систолический шум на верхушке;

Артериальное давление 125/80 мм рт. ст.

В точке Боткина-Эрба паталогические шумы не выслушиваются.

Система органов пищеварения

Язык обычных размеров, влажный, без налета, сосочки выражены, глотание не затруднено.

Живот правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания.

Пальпаторно: Живот мягкий, безболезненный. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, подвижная, не урчащая, безболезненная.

Желудок не пальпируется.

Границы печени в норме, Желчный пузырь не пальпируется.

Селезенка не пальпируется.

Перкуторно: Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 10 см, по передней срединной линии 9 см, по левой реберной дуге 7 см. Верхняя граница селезенки по левой среднеоксилярной линии на 9 ребре.

В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не пальпируются. Симптом покалачивания по поясничной области отрицательный.

Наружные половые органы без изменений. Дизурических явлений нет.

Мочеиспускание не затруднено.

Внебольничная пневмония нижней доли левого легкого, средней степени тяжести. Дыхательная недостаточность I степени.

пневмония кашель жалоба

Лабораторные методы исследования

1.Общий анализ крови.

2. Биохимический анализ крови (общий белок, глюкоза, мочевина, креатинин).

3. Общий анализ мочи.

5. Бактериологическое исследование мокроты.

Инструментальные методы исследование

1. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

1. Режим общий, строгий постельный во время лихорадочного периода.

2. Диета № 15, обильное щелочное питьё.

4. Дезинтоксикационная терапия:

S.Вводить в/в капельно.

5. Симптоматическое лечение (Для разжижения мокроты и улучшения дренажной функции)

Rp.: Tab. Bromhexini 0,008

S. По 2 таблетки 3 раза в день.

Результаты лабораторного и инструментального методов исследования

1. Общий анализ крови

Полученные показатели / норма

СОЭ 40 мм/час. 2- 15 мм/час

Тромбоциты 210 * 109 /л. 180-320 * 109 /л

Заключение: Умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ

2. Биохимический анализ крови

Полученные показатели / норма

Общий белок сыворотки 65 г/л. 65-85г/л

Креатинин 0,093ммоль/л. 0,044-0,120ммоль/л

Глюкоза 6,0 ммоль/л. 3,58-6,05ммоль/л

Мочевина 7,26 ммоль/л. 2,5-8,32 ммоль/л

3. Общий анализ мочи.

Реакция мочи Слабо кислая

Эпителиальные клетки плоские 2-4 в поле зрения (Норма)

Лейкоциты 35-40 в поле зрения ^

Эритроциты 10-15 в поле зрения ^

Желчные кислоты Нет

5. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

На обзорной рентгенограмме органов грудной полости видны очаговые затемнения слева в 8-м и 9-м сегментах, бронхо-легочный рисунок умеренно усилен.

6. Бактериологическое исследование мокроты.

Слизистая мокрота, белого цвета, вязкой консистенции, в поле зрения множество бактерий. Высеян Staphylococcus pneumoniae.

Клинический диагноз: Внебольничная пневмония нижней доли левого легкого, средней степени тяжести. Дыхательная недостаточность I степени.

Диагноз поставлен на основании жалоб больного: на повышение температуры до 40 C, постоянный кашель с трудно отделяемой серозной мокротой.

На основании анамнеза болезни: заболевание началось острого после переохлаждения.

На основании анамнеза жизни: Простудные заболевания, работа в закрытом помещении.

На основании объективного обследования : В 6-м и 7-м межреберьях по левой передней подмышечной и левой средней подмышечной линиям отмечается притупление перкуторного звука.

19. 06. 15 Жалуется на кашель с небольшим количеством белой мокроты, слабость, потливость. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, на контакт идёт легко. Пульс 68 уд/мин. АД 120/80 мм.рт.ст. Дыхание жесткое. Присутствуют влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах лёгких. Притупление перкуторного звука над лёгкими в нижней части грудной клетки.

21.06.15 Жалуется на кашель с небольшим количеством белой мокроты, слабость, потливость. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, на контакт идёт легко. Пульс 70 уд/мин. АД 125/80 мм.рт.ст. Дыхание жесткое. Присутствуют влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах лёгких. Притупление перкуторного звука над лёгкими в нижней части грудной клетки.

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Жалобы при поступлении на лечение на повышение температуры тела до 38,7 С, озноб, потливость, сухой кашель, боль в нижних отделах правой половины грудной клетки. Данные лабораторных, инструментальных методов исследования. Лечение внебольничной пневмонии.

история болезни [26,5 K], добавлен 22.12.2014

Боль в грудной клетке в нижней доли слева, колющего характера постоянная в течения дня при глубоком дыхании. Предварительный диагноз, его обоснование, выделение симптомов: внебольничная пневмония в нижней доли слева легкого средней степени тяжести ДН – 1.

история болезни [50,8 K], добавлен 17.03.2009

Симптомы: влажный кашель со слизистой мокротой, ежедневное повышение температуры тела. Состояние костно-мышечной, сердечнососудистой, дыхательной системы. Диагноз: внебольничная бактериальная левосторонняя пневмония. Этиология и патогенез заболевания.

история болезни [48,1 K], добавлен 12.03.2011

Редкий малопродуктивный кашель, повышение температуры, общая слабость, насморк. Осмотр и анамнез заболевания. Клинический диагноз: очаговая пневмония нижней доли правого легкого, внебольничная, неосложнённая, течение острое. Медикаментозное лечение.

история болезни [19,9 K], добавлен 17.03.2009

история болезни [36,5 K], добавлен 17.05.2015

Небольшой кашель, отхождение мокроты преимущественно в утренние часы, повышение температуры, общая слабость, насморк. Носовое дыхание. Секрет в просвете бронхов. Очаговая пневмония. Медикаментозное лечение. Мелкоочаговая инфильтрация в прикорневой зоне.

история болезни [27,8 K], добавлен 17.03.2009

Диагноз: острая внебольничная полисегментарная правосторонняя пневмония средней степени тяжести. Жалобы на влажный кашель, повышение температуры. Органы дыхания, сердечно-сосудистая система. Обоснование клинического диагноза, план лечения, рекомендации.

история болезни [41,1 K], добавлен 17.12.2012

Источник

История болезни: внебольничная пневмония

История развития внебольничной пневмонии с локализацией в верхней доле правого легкого. Обследование внутренних органов пациента. Проведение лабораторных анализов крови и мочи с целью постановки диагноза. Назначение и обоснование медикаментозного лечения.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Общие сведения о больном

1. Фамилия, имя, отчество: ***

2. Возраст: 54 года, пол: мужской.

3. Образование: среднее специальное.

5. Занимаемая должность: водитель.

6. Семейное положение: разведён.

7. Место жительства: г. ***

8. Дата поступления в клинику: 2.04.12.

9. Дата выписки из клиники:

10. Дата курации: 9.04.12

11. Диагноз направления: пневмония

12. Диагноз клинический.

Основное комбинированное заболевание (основное и фоновое)

Основное заболевание: Внебольничная пневмония с локализацией в верхней доле правого лёгкого, средней степени тяжести, неуточнённой этиологии.

Фоновое заболевание: Цирроз печени, криптогенный, активная фаза, стадия декомпенсации по паренхиматозному типу (гипоальбуминемия).

Сопутствующие заболевания: нет

Данные расспроса больного

1. Приступообразный кашель, малопродуктивный, чаще вечером и ночью.

2. Мокрота в небольшом количестве, слизисто-гнойная.

3. Боль в передне-верхних отделах грудной клетки справа, усиливающаяся при кашле.

4. Повышенная температура до 38-39 0 С.

6. Слабость, недомогание, утомляемость, головная боль.

1. Боль в правом подреберье, ноющего, либо колющего характера, постоянная, периодически усиливающаяся, иррадиирущая в позвоночник. Боль частично купируется анальгином.

2. Утрата аппетита, быстрая насыщаемость, сухость во рту, отрыжка тухлым, тошнота, рвота, частая изжога, горечь во рту.

История развития настоящего заболевания (anamnesis morbi)

Болен в течение 14 дней. Причиной болезни считает значительное переохлаждение ног, когда у пациента во дворе прорвало трубу, вследствие чего ему пришлось долгое время провозиться в холодной воде на улице.

Через 3 дня появились боли умеренной интенсивности в передне-верхнем отделе грудной клетки справа, боль имела колющий характер и усиливалась при кашле. Вместе с болью появился приступообразный малопродуктивный кашель с отхождением слизисто-гнойной мокроты. Обычно кашель усиливался к вечеру.

Через 2 дня поднялась температура до 39 0 С, которая не спадала, даже при приёме жаропонижающих средств. Артериальное давление так же было повышено, могло подниматься до 200 мм рт. ст. Лекарственные препараты не принимал.

Общее состояние больного было неудовлетворительным, чувствовал слабость, недомогание, утомляемость. Появилась головная боль.

Перенёс пневмонию в 1984 г, лечился в госпитале г. Омска, откуда сбежал, не долечившись.

С 2006 года в течение полутора месяцев ежедневно употреблял большое количество спиртных напитков, когда развёлся с женой, после чего в правом подреберье начала беспокоить боль умеренной интенсивности. К врачу не обращался, лечился самостоятельно обезболивающими препаратами, пока в 2010 г не случился приступ острой боли в правом подреберье. Поступил в 3 городскую больницу, где после обследования был диагностирован цирроз печени. После выписки встал на учёт в 10 поликлинику, где регулярно отмечался и проходил лечение. С каждым последующим приступом боль становилась сильнее. В последние два года отмечает отсутствие аппетита, испытывает отвращение к еде. Голод перебивал сладким чаем. Вместе с тем стал ощущать сухость во рту, жажду, частую изжогу, отрыжку тухлым.

Бытовые условия удовлетворительные, живёт один, в частном доме. Туалет находится на улице, водоснабжение самостоятельное, отопление с помощью печи.

На работе питается в столовой, старается есть горячую пищу. Режим питания нерегулярный. Частое пребывание на свежем воздухе. В детстве занимался спортом, баскетболом.

Курит со 2 класса, часто, особенно за рулём (по 3 пачки в день). В настоящее время редко употребляет алкоголь. Употребление наркотиков отрицает.

Во время службы в армии на Сахалине получил ранение в руку.

В результате профессиональной деятельности перенёс несколько травм рук, ног, ключицы.

Отец умер в 1961 г, мать в 74 г. Причины смерти не знает. Разведён, имеет двух детей. Сифилис, туберкулёз, болезни обмена, психические, нервные и другие заболевания отрицает.

Контакт с инфекционными больными отрицает.

С лихорадящими больными не общался.

К больным животным или трупам павших животных не прикасался.

В доме имеются грызуны.

В связи с профессией водителя имеется возможность инфицирования.

В течение последних 2-х месяцев в отъезде не находился.

В последние 2 месяца в семью больной никто не приезжал.

Соблюдение правил личной гигиены по возможности регулярное.

Профилактические прививки проводились согласно календарю прививок.

Аллергологический анамнез

Аллергические заболевания у себя и в семье в прошлом и в настоящем не помнит.

После тяжёлого ранения в правое плечо в 1979 г перенёс гемотрансфузию на военной службе.

Данные объективного исследования

1. Общее состояние: удовлетворительное

2. Положение больного: активное

4. Выражение лица: спокойное

5. Телосложение: нормостеническое

1. Цвет: бледно-жёлтый.

2. Депигментация кожи (лейкодерма) отсутствует.

3. Тургор кожи удовлетворительный.

5. Патологические элементы (эритема, пятно, розеола, папула, пустула, везикула, волдырь, чешуйки, струп, эрозия, трещины, некроз, телеангиоэктазии, ксантомы, ксантелазмы, подагрические узелки) не выявлены.

7. Рубцы: на спине серповидной формы, малоподвижный.

8. Варикозного расширения вен нет.

9. Придатки кожи: тип оволосения обычный, ногти без патологии.

Источник