багиров мамед адилович биография
Способ хирургического лечения распространенного деструктивного туберкулеза легких
Владельцы патента RU 2496430:
Изобретение относится к области медицины, а именно к торакальной хирургии, и может быть использовано при выполнении резекции легкого по поводу распространенного туберкулеза, основными формами которого являются фиброзно-кавернозный туберкулез и казеозная пневмония. Способ заключается в выполнении торакотомии, выделении легкого из сращений и выполнении ревизии легочной паренхимы путем выделения легочной ткани с основным туберкулезным процессом и легочной ткани с туберкулезными очагами отсева, удалении легочной ткани с основным туберкулезным процессом, проведении гемостаза, дренировании плевральной полости и ушивании торакотомной раны. При этом в легочной ткани с туберкулезными очагами отсева выполняют прокол паренхимы. Затем вводят через него световод для подачи излучения лазера непосредственно в очаг туберкулезных изменений. Воздействуют высокоэнергетическим лазером с длиной волны излучения 970 нм при мощности потока излучения 10-15 Вт и временной экспозиции 0,2-0,5 с. Использование данного изобретения позволяет осуществить деструкцию туберкулезных очагов в легочной ткани при сохранении окружающей их паренхимы, обеспечить меньшее перерастяжение легочной паренхимы в послеоперационном периоде, сохранив тем самым жизненную емкость легких, минимизировать риск интраоперационных осложнений, в том числе повреждение элементов корня легкого в процессе обработки. Параметры лазерного излучения и времени экспозиции обеспечивают деструкцию туберкулезных очагов легочной ткани, остающихся в паренхиме после удаления каверны. Асептический продуктивный характер воспаления в процессе репарации легочной паренхимы в послеоперационном периоде способствует снижению воспалительных изменений в оперированном легком. 1 пр.
Изобретение относится к области медицины, а именно к торакальной хирургии, и может быть использовано при выполнении резекции легкого по поводу распространенного туберкулеза, основными формами которого являются фиброзно-кавернозный туберкулез и казеозная пневмония.
Недостатком способа является относительно высокий уровень летальности, поскольку после резекции легкого в объеме лобэктомии летальность составляет 2-3%.
Известен способ хирургического лечения заболеваний легких, заключающийся в том, что на уровне третьего или четвертого ребра выполняют паравертебральный разрез длиной 4-5 см, выделяют и резецируют участок ребра на протяжении 4-6 см, отделяют задний листок надкостницы от париетальной плевры, рассекают его по ходу удаленного ребра и отслаивают костальную плевру, в третьем или четвертом межреберье по заднеаксилярной линии в образовавшуюся полость устанавливают троакар, через который вводят торакоскоп с подключенной к нему видеокамерой, после чего осуществляют экстраплевральный пневмолиз под видеоконтролем с последующим наложением на легкое сетки из полипропилена и фиксацией ее с помощью эндохирургических инструментов [RU 2280413, А61В 17/00, 27.07.2006].
Недостатком способа является относительно низкая эффективность.
Недостатком способа является относительно узкая область применения, что не позволяет использовать его, когда, например, хирургическое вмешательство с удалением и коагуляцией всех туберкулезных изменений легочной ткани недопустимо, поскольку удаление всего легкого невозможно по функциональному состоянию пациента, а выполнение общепринятой резекции невозможно из-за обширной диссеминации туберкулезных очагов.
Задачей настоящего изобретения является расширение области применения хирургического способа лечения туберкулеза легких и снижение уровня послеоперационных осложнений.
Требуемый результат достигается тем, что в способе хирургического лечения распространенного деструктивного туберкулеза легких, основанном на выполнении торакотомии, выделении легкого из сращений и выполнении ревизии легочной паренхимы путем выделения легочной ткани с основным туберкулезным процессом и легочной ткани с туберкулезными очагами отсева, удалении легочной ткани с основным туберкулезным процессом, проведении гемостаза, дренировании плевральной полости и ушивании торакотомной раны, в легочной ткани с туберкулезными очагами отсева выполняют прокол паренхимы и вводят через него световод для подачи излучения лазера непосредственно в очаг испарения туберкулезных изменений при мощности потока 10-15 Вт и временной экспозиции 0,2-0,5 с. Предложенный способ хирургического лечения распространенного деструктивного туберкулеза легких заключается в следующем.
Сущность изобретения состоит в том, что после выделения легкого из сращений, выполнения резекции легочной ткани с каверной проводят ревизию остающейся легочной паренхимы на расправленном легком с определением локализации, размеров и характера туберкулезных очагов. При локализации очагов вне прикорневой зоны, размерами, не превышающими 5 мм, и имеющих плотную консистенцию, принимали решение о возможности их деструкции с помощью высокоэнергетического лазерного излучения. Легочную ткань фиксировали держалками и через прокол паренхимы проводили световодный инструмент непосредственно к туберкулезному очагу. После пальпаторного контроля локализации световода относительно туберкулезных изменений выполняли деструкцию очага. При наличии нескольких очагов манипуляцию повторяли. Герметичность швов по линии резекции легкого и зонах декортикации проверяли при раздувании легкого под давлением до 40 мм рт.ст. Оперативное вмешательство заканчивали дренированием плевральной полости.
Уникальные свойства лазерного излучения позволили разработать в клинике технику операции деструкции туберкулезных очагов легочной ткани, остающихся в паренхиме после удаления каверны.
Использование изобретения позволяет осуществить деструкцию туберкулезных очагов в легочной ткани при сохранении окружающей их легочной паренхимы при операциях по поводу распространенного туберкулеза и обеспечить меньшее перерастяжение легочной паренхимы в послеоперационном периоде и сохранить жизненную емкость легких. В целом у больных наблюдается более гладкое и менее тяжелое течение послеоперационного периода, более ранняя и полная функциональная реабилитация. Все это приводит к улучшению качества жизни оперированных пациентов. При этом способ является малотравматичным, с минимальным риском интра- и послеоперационных осложнений. Снижается риск и интраоперационных осложнений, в том числе повреждение элементов корня легкого в процессе его обработки.
Особенностью предложенного способа является то, что с помощью высокоэнергетического лазера с длиной волны излучения 970 нм выполняется разрушение только туберкулезно измененных участков легочной ткани с сохранением окружающей паренхимы, которая при традиционных резекциях удаляется вместе с очагами. Сохраняется максимально большой объем паренхимы, что благоприятно сказывается на газообмене в послеоперационном периоде и реже требует выполнения отсроченной торакопластики для предотвращения перерастяжения легкого. Асептический продуктивный характер воспаления в процессе репарации легочной паренхимы в послеоперационном периоде способствует снижению воспалительных изменений в оперированном легком.
Способ хирургического лечения распространенного деструктивного туберкулеза легких осуществляется следующим образом.
Выполняют резекцию легкого в пределах намеченного объема с раздельной обработкой сосудов и бронха корня доли.
Остающиеся отделы повторно исследуют на предмет обнаружения туберкулезных очагов. После фиксации паренхимы и ее прокола подводили световод непосредственно к очагу и испаряли его при мощности потока 10-15 Вт и временной экспозиции 0,2-0,5 с в зависимости от размеров и плотности очага. Проводят контроль гемостаза. Плевральную полость дренируют и ушивают по общепринятой методике.
Предлагаемый способ использован в ФГБУ «ЦНИИТ» РАМH. Всего прооперировано 22 пациента (добровольцы) в возрасте от 27 до 35 лет по поводу распространенного туберкулеза.
Послеоперационных осложнений и прогрессирования процесса не отмечено ни разу. У всех больных отмечено раннее расправление легкого.
Послеоперационной летальности не было.
Пример реализации хирургического лечения распространенного деструктивного туберкулеза легких
Больная П., 26 лет, находилась на лечении в 1 хирургическом отделении ГУ ЦНИИТ РАМH с 17.02.12. Клинический диагноз: фиброзно-кавернозный туберкулез легких в фазе инфильтрации и обсеменения, осложненный рецидивирующим кровохарканьем, МБТ (+). Широкая лекарственная устойчивость к основным противотуберкулезным препаратам. Состояние после дренирования левой плевральной полости по поводу спонтанного пневмоторакса, экссудативного плеврита. Цефалгия, вестибулопатия. Вертебрально-базилярная недостаточность. Дыхательная недостаточность II ст. Легочно-сердечная недостаточность I-II ст.
Рентгенологически. Центрилобулярная эмфизема легких. Справа: S1, S2 фиброзно сморщены, содержат две каверны 2.8 и 1.6 см в поперечнике, мелкофокусную туберкулему, грубые фиброзные тяжи, разнокалиберные очаги. В S6 каверна размером 4.0 см и множественные очаги с переходом на S10. Единичные очаги в S3, S8 и с/доле. Слева: в динамике закрытие каверны в S1-2, разрешение спонтанного пневмоторакса, рассасывание экссудативного плеврита.
При контроле через 3 месяца после операции состояние пациентки удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Рентгенологически без отрицательной динамики. Многократное исследование мокроты на МБТ:
стойкое абациллирование. Таким образом, больной с распространенным остропрогрессирующим туберкулезом с широкой лекарственной устойчивостью произведена радикальная операция, в результате чего удалены полости распада и достигнуто стойкое абациллирование.
Таким образом, благодаря введению дополнительных операций способа, в легочной ткани с туберкулезными очагами отсева выполняют прокол паренхимы и вводят через него световод для подачи излучения лазера непосредственно в очаг испарения туберкулезных изменений при мощности потока излучения 10-15 Вт и временной экспозиции 0,2-0,5 с, расширяется область применения, поскольку обеспечивается возможность использовать его, когда, например, хирургическое вмешательство с удалением и коагуляцией всех туберкулезных изменений легочной ткани недопустимо, поскольку удаление всего легкого невозможно по функциональному состоянию пациента, а выполнение общепринятой резекции невозможно из-за обширной диссеминации туберкулезных очагов.
Способ хирургического лечения распространенного деструктивного туберкулеза легких, включающий выполнение стандартной торакотомии, выделение легкого из сращений и выполнение ревизии легочной паренхимы, удаление легочной ткани с основным туберкулезным процессом, проведение гемостаза, дренирования плевральной полости, ушивание торакотомной раны, отличающийся сохранением легочной ткани с туберкулезными очагами отсева, подведение световода высокоэнергетического лазера с длиной волны излучения 970 нм через прокол паренхимы непосредственно к очагу и испарение туберкулезных изменений при мощности потока излучения 10-15 Вт и временной экспозиции 0,2-0,5 с.
Первый опыт одномоментной резекции легкого и экстраплеврального пневмолиза с установкой силиконовой пломбы при распространенном деструктивном лекарственно-устойчивoм туберкулезe легких: клинический случай
Полный текст
Аннотация
Обоснование. Рост числа больных с лекарственно-устойчивыми формами распространенного деструктивного туберкулеза легких диктует не только необходимость расширения показаний к хирургическому лечению, но и разработки новых интраоперационных технологий, снижающих риск развития послеоперационных осложнений и дальнейшего прогрессирования туберкулезного процесса. При длительном хроническом течении деструктивного лекарственно-устойчивого туберкулеза достичь стабилизации процесса, необходимой для успешного выполнения резекции легкого, часто бывает невозможным. Торакопластические операции, обычно выполняемые при противопоказаниях к резекционным вмешательствам, являются не только травматичными для больного, но и не обеспечивают должной степени компрессии легкого.
Описание клинического случая. Представлен клинический пример больного распространенным фиброзно-кавернозным туберкулезом с широкой лекарственной устойчивостью возбудителя, у которого кавернозные изменения наблюдались на фоне выраженного цирроза легочной ткани. Чтобы достичь эффекта, выполнена экстраплевральная резекция легкого, после которой одномоментно с целью предотвращения перерастяжения оставшейся части легкого экстраплеврально была установлена силиконовая пломба. Данные гистологического исследования операционного материала подтверждают выраженную степень активности туберкулезного воспаления, несмотря на предшествующую длительную противотуберкулезную терапию.
Заключение. Благодаря низкой травматичности и высокой эффективности операция симультантного экстраплеврального пневмолиза с пломбировкой силиконовым имплантом и резекции легкого может быть использована в комплексном лечении распространенного деструктивного туберкулеза легких с широкой лекарственной устойчивостью возбудителя и длительным хроническим рецидивирующим течением заболевания.
Ключевые слова
Полный текст
ОБОСНОВАНИЕ
Известно, что применение хирургических методов увеличивает эффективность лечения фиброзно-кавернозного туберкулеза до 75% [1, 2]. Распространенный характер деструктивного процесса на фоне низкой эффективности противотуберкулезной химиотерапии вследствие множественной или широкой лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза часто делает невозможным выполнение резекционной операции [3], поэтому чаще приходится обращаться к коллапсохирургии, эффективность которой составляет 53–70% [4].
Операция экстраплевральной торакопластики с резекцией 5–8 ребер крайне травматична, поскольку деформирует и изменяет экскурсию грудной клетки, приводит к нарушению функции плечевого пояса [5]. По этой причине многие больные фиброзно-кавернозным туберкулезом с множественной или широкой лекарственной устойчивостью микобактерий часто отказываются от торакопластики, что снижает эффективность их лечения. До настоящего времени ведется поиск эффективного коллапсохирургического метода — альтернативы традиционной торакопластике [5, 6], при этом хорошо себя зарекомендовал разработанный в Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза (Москва; далее ЦНИИТ) экстраплевральный пневмолиз силиконовым имплантом, который обеспечивает стойкий коллапс полостных образований в измененном туберкулезным процессом легком и не изменяет конфигурации грудной клетки. Метод защищен патентом [7]. В качестве пломбы используется силиконовый имплант молочной железы, предназначенный для постоянного нахождения в организме человека и не вызывающий реакцию отторжения. Иногда из-за цирротической деформации легочной ткани плотности импланта бывает недостаточно для обеспечения необходимого коллабирующего эффекта. Поэтому возникла необходимость выполнения в этих условиях одномоментного экстраплеврального пневмолиза и экстраплевральной резекции легкого. Приводим клинический пример первого опыта подобной успешной операции у больного деструктивным туберкулезом легких с широкой лекарственной устойчивостью микобактерий возбудителя и наличием цирротического компонента.
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР
О пациенте
Пациент А., 48 лет, житель Республики Дагестан, поступил на лечение в хирургический отдел ЦНИИТ 23.03.2016. Из анамнеза: болен с 2013 года, когда появились жалобы на кашель с мокротой слизисто-гнойного характера, подъем температуры до субфебрильных цифр, кровохарканье. Обратился к фтизиатру по месту жительства, установлен диагноз «Инфильтративный туберкулез легких в фазе распада». Назначена противотуберкулезная химиотерапия в объеме изониазид в дозе 0,6 г/ сут, этамбутол по 1,8 г/сут, протионамид по 5,0 мг/ сут, пиразинамид по 1,5 г/сут, левофлоксацин по 1,5 г/ сут. Отмечалась отрицательная динамика, процесс трансформировался в фиброзно-кавернозный туберкулез, из-за чего больной был направлен в ЦНИИТ, и в связи с эпизодами кровохарканья в анамнезе 31.10.2015 был госпитализирован в хирургическое отделение.
На момент поступления: состояние больного удовлетворительное. Жалобы на кашель со слизисто-гнойной мокротой, одышку при сильной физической нагрузке. При аускультации: дыхание ослаблено в верхних отделах справа, где прослушиваются влажные разнокалиберные хрипы. Частота дыхательных движений 16/мин, пульс 76/ мин, артериальное давление 120/80 мм рт.ст., тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.
На обзорных рентгенограммах и компьютерной томографии легких определяется фиброзное сморщивание верхней доли и S6 правого легкого, S1–2 левого легкого. Множественные разнокалиберные тонко- и толстостенные каверны: крупные в верхних отделах и мелкие в нижних отделах правого легкого (рис. 1).
Рис. 1. Рентгенографическое (А) и КТ (Б) исследование органов грудной клетки у больного А. при поступлении (описание в тексте)
Функция внешнего дыхания: жизненная емкость легких 62,9% д.в., объем форсированного выдоха за 1 сек 48,1% д.в.; газовый состав крови: РаО2 61 мм рт.ст., SaО2 90,9%, РаСО2 42 мм рт.ст. Снижение вентиляционной способности легких по смешанному типу, умеренное снижение жизненной емкости легких. Умеренная артериальная гипоксемия.
Электрокардиограмма: ритм синусовый, перегрузка правого предсердия.
Исследование мокроты методом люминесцентной микроскопии выявило кислотоустойчивые микобактерии (+++) трехкратно, методом полимеразно-цепной реакции обнаружена ДНК микобактерий. При посеве на жидких питательных средах (BACTEC MGIT 960) выявлен рост культуры микобактерий с лекарственной устойчивостью к изониазиду, рифампицину, этамбутолу, этионамиду, капреомицину, амиацину, фторхинолонам; сохранена чувствительность микобактерий к линезолиду.
Общий анализ крови: гемоглобин 142 г/л, лейкоциты 6,4×10 9 /л, палочкоядерные 1%, сегментоядерные 53%, эозинофилы 4%, лимфоциты 29%, моноциты 3%, скорость оседания эритроцитов 20 мм/ч (W).
Диагноз, лечение
Установлен клинический диагноз: «Фиброзно-кавернозный туберкулез правого легкого в фазе обсеменения. Микобактерии (+). Широкая лекарственная устойчивость микобактерий».
Больному с учетом полученных данных о широкой лекарственной устойчивости микобактерий в отделении проводились противотуберкулезная химиотерапия по схеме: моксифлоксацин, теризидон, пиразинамид, ПАСК (парааминосалициловая кислота), линезолид, капреомицин в дозировках, соответствующих массе тела больного, а также витаминотерапия и гепатопротекторы. В качестве патогенетического лечения накладывался искусственный пневмоперитонеум; проведен курс внутривенного лазерного облучения крови: 15 ежедневных процедур длительностью 8 мин при помощи полупроводникового арсенид-галлиевого лазера с длиной волны 630 нм, мощностью 25 мВт на частоте 3000 Гц.
В результате у больного наблюдалась положительная клинико-рентгенологическая динамика: прибавка в весе на 6 кг за 6 мес, стойкое абациллирование, дальнейшее рассасывание перифокальной инфильтрации и уплотнение очагов обсеменения по данным контрольных рентгенограмм.
Больной был осмотрен на консилиуме: учитывая двустороннюю распространенность процесса, решено выполнить экстраплевральный пневмолиз справа с установкой силиконовой пломбы.
На операции 18.05.2016 при выполнении экстраплеврального пневмолиза выявлен выраженный цирроз верхушки легкого, на фоне которого определялась ригидная фиброзная каверна с измененной плеврой в ее проекции. Принято решение о экстраплевральной резекции ригидного участка. Таким образом, S1–2 правого легкого, содержащие каверну, резецированы с помощью наложения сшивающего аппарата «СОМИ-80», после чего установлена силиконовая пломба объемом 275 мл. Положение пломбы представлено на рис. 2. Продолжительность операции составила 175 мин, кровопотеря — 610 мл.
Рис. 2. Положение импланта в экстраплевральном пространстве после выполнения резекции верхней доли правого легкого
На макропрепарате (рис. 3) видна цирротически измененная легочная ткань, на фоне которой определяется толстостенная каверна, содержащая жидкие казеозные массы, окруженная более мелкими очагами казеоза.
Рис. 3. Удаленный фрагмент легкого с фиброзной каверной
Согласно гистологическому заключению № 2475-84/16 (рис. 4, 5), в ткани легкого имеются очаги казеозного некроза, большинство из которых с признаками организации в виде соединительнотканной капсулы с элементами грануляционной ткани. По периферии слабовыраженная эпителиоидно-клеточная реакция и лимфоидные скопления, встречаются единичные многоядерные макрофаги (см. рис. 4А). Один из очагов казеозного некроза с расплавлением и лейкоцитарной инфильтрацией (см. рис. 4Б).
Рис. 4. А — морфологические признаки прогрессирования фиброзно-кавернозного туберкулеза, участок гематогенного отсева. Б — расплавление казеозных масс с лейкоцитарной инфильтрацией стенок туберкулезной каверны. Окраска гематоксилином и эозином, ×120
Заключение: «Морфологическая картина соответствует фиброзно-кавернозному туберкулезу с обсеменением и выраженной активностью процесса, что можно расценить как прогрессирование».
Послеоперационный период без особенностей, дренаж удален на 3-и сут, швы сняты на 10-е сут после операции.
Больной завершил лечение по рекомендациям ЦНИИТ, вернулся к привычному образу жизни, самочувствие его удовлетворительное.
Рентгенографическое и компьютерно-томографическое исследование через 1,5 мес после операции: в динамике дальнейшее расправление правого легкого под пломбой. Дополнительных очагово-инфильтративных изменений в легких не выявлено (см. рис. 5).
Рис. 5. Рентгенографическое исследование от 04.07.16 и КТ органов грудной клетки от 22.06.2016 при выписке
ОБСУЖДЕНИЕ
Клинико-рентгенологические особенности и данные морфологического исследования операционного материала у больных распространенным деструктивным туберкулезом с множественной или широкой лекарственной устойчивостью микобактерий доказывают активный характер туберкулезного процесса без тенденции к отграничению и заживлению очагов воспаления. Поэтому коллапсохирургические операции, которые в отличие от резекций обеспечивают биомеханический покой легочной ткани, создают условия для заживления полостей и рассасывания инфильтративных и очаговых изменений в легком, становятся все более востребованными.
Все шире внедряется в клиническую практику экстраплевральный пневмолиз силиконовым имплантом, который обеспечивает максимальный эффект компрессии полостных образований. В то же время при длительном течении деструктивного процесса развиваются фиброзные изменения легочной ткани и стенок каверны, в результате чего достичь полноценного коллапса полостей с помощью пломбы обычно не удается. В данной ситуации, согласно нашему опыту, целесообразно выполнение одномоментной экстраплевральной резекции легкого и пломбировки силиконовым имплантом, что препятствует перерастяжению оставшейся легочной ткани, предотвращая развитие эмфиземы и прогрессирование туберкулезного воспаления в оставшихся очагах.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Резекционные операции, направленные на санацию очага туберкулезной инфекции, можно сочетать с коллапсохирургическими технологиями, способствующими заживлению полостей и рассасыванию казеозных масс. Сочетание этих методик может быть оптимальным при прогрессирующем распространенном деструктивном туберкулезе легких с широкой лекарственной устойчивостью микобактерий с преобладанием цирротического компонента. Симультантность экстраплевральных резекций и пломбировки после комплексной предоперационной подготовки с использованием таких патогенетических методов, как внутривенное лазерное облучение крови и искусственный пневмоперитонеум, демонстрирует эффективность подобного подхода в достижении стойкого клинического излечения пациента с хроническим рецидивирующим течением заболевания.
Информированное согласие
От пациента получено информированное согласие на использование его персональных данных в качестве иллюстраций профессиональной деятельности, а также в научной работе, статьях и обучающих материалах.
ИСТОЧНИК ФИНАНСИРОВАНИЯ
Работа выполнена в рамках темы НИР № 0515-2019-0017 «Разработка хирургических методов лечения распространенного туберкулеза органов дыхания и костно-суставной системы».
КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ
Авторы подтверждают отсутствие конфликта интересов, который необходимо обнародовать.
УЧАСТИЕ АВТОРОВ
Е.В. Красникова — разработка концепции, написание текста, создание дизайна исследования; Л.Н. Лепеха — разработка концепции, проведение и анализ патогистологического изучения операционного материала с определением степени активности туберкулезного воспаления; В.К. Алиев — подготовка иллюстраций, форматирование текста; А.Э. Эргешова — курация пациента весь период его нахождения в клинике, участие в операции; Р.В. Тарасов — подготовка текста, выбор иллюстраций, редактирование; М.А. Багиров — разработка органосохраняющего направления во фтизиохирургии, создание концепции данного клинического наблюдения, выполнение операции.