аппендэктомия история болезни хирургия

Острый катаральный аппендицит

Местные признаки заболевания. Клиника острого аппендицита. Дифференциальная диагностика перитонита. Патологическая физиология и анатомия. Показания к экстренной операции червеобразного отростка (аппендэктомии). Восстановление микрофлоры кишечника.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «ОРЕНБУРГСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ»

Кафедра факультетской хирургии

Зав. кафедрой: д.м.н. Демин Д. Б.

Преподаватель: ассистент, к.м.н. Солдатов Ю. Н.

a) Основное заболевание: острый катаральный аппендицит

b) Осложнения основного заболевания: местный серозный перитонит

c) Сопутствующие заболевания: нет

Время курации с: 17.09.2013г по:21.09.2013г

Куратор-студент: Юнг Р.И.

Общие сведения о больном

Возраст: 08.12.1995 г- 17 лет

Семейное положение: не замужем

Адрес: с. Советское Акбулакского района Оренбургской области

Дата и час поступления: 14.09.2013 15:30

Диагноз направившего учреждения: острый аппендицит

Диагноз при поступлении: острый аппендицит

Клинический диагноз основного заболевания: острый катаральный аппендицит, местный серозный перитонит

Сопутствующие заболевания: нет

Анамнез заболевания (Anamnesis morbi)

Жалобы при поступлении: на боль в правой подвздошной области, повышение температуры до 37,5 0С, тошноту, однократную рвоту, общую слабость.

Жалобы на момент курации: боли в области операционной раны при движении, купируемые анальгетиками. Тупая боль появилась 14.09.2013г неожиданно сначала в эпигастральной области около 10:00, а затем в течении 2-3 часов боль усилилась, приняла постоянный характер и переместилась в правую подвздошную область. Пациентка обратилась в медпункт колледжа, а от туда дежурной медсестрой на скорой помощи, поступила в приемное отделение и была госпитализирована в хирургическое отделение МАУЗ ГКБ им. Н. И. Пирогова.

Анамнез жизни (Anamnesis vitae)

Родилась в с. Советское Акбулакского района первым ребенком в семье. Социальная обстановка была благополучной. Отклонений в развитии не наблюдалось. Закончила школу и поступила в медицинский колледж. Не замужем. Половой жизнью не живет, месячные начались с 13 лет. Питание регулярное сбалансированное. Перенесла ОрВИ. Контакта с инфекционными больными нет. Вредных привычек не имеет. Аллергоанамнез не отягощен. Наследственных заболеваний нет. Гемотрансфузий не проводилось. Группа крови B(II) Rh«+».

перитонит острый аппендицит операция

Состояние больного в момент курации (Status presents)

Субъективные данные: Жалоб нет.

Субъективные данные: жалоб нет.

Источник

История болезни «Острый флегмонозный аппендицит»

Ищем педагогов в команду «Инфоурок»

федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Курский государственный медицинский университет

Кафедра общей хирургии

Заведующий кафедрой: Суковатых Борис Семенович

Преподаватель: Мосолова Анастасия Викторовна

ФИО: Григоров Сергей Николаевич, 30 лет

Диагноз: острый флегмонозный аппендицит

Операция: аппендэктомия 26.05.2020

Куратор: Краснояружская Виктория Евгеньевна

студентка 3 курса 14 группы

Дата начала курации: 27.05.20г.

Дата окончания курации: 04.06.20г.

1. № страхового свидетельства: 3153999789000043

2. Григоров Сергей Николаевич.

6. Место работы: АргонКурск, сварщик.

7. Семейное положение: женат, ближайшие родственники: отец Григоров Николай Владимирович, мать Григорова Анастасия Павловна.

8. Дата поступления в стационар: 26.05.20г. 10 ч. 10 мин.

9. Кем направлен: скорая помощь.

10. Диагноз направившего учреждения: подозрение на острый аппендицит.

11. Диагноз при поступлении: острый аппендицит.

12. Клинический диагноз: острый флегмонозный аппендицит (сопутствующих заболеваний и осложнений нет).

13. Операция: аппендэктомия, 26.05.20г.

14. Послеоперационные осложнения: нет.

I. Жалобы

При поступлении больной предъявлял жалобы на постоянные интенсивные боли в эпигастрии, которые несколько позже сместились в правую подвздошную область, усиливающиеся при изменении положения, общую слабость, недомогание, снижение аппетита, повышение температуры тела. Перечисленные симптомы появились 9 часов назад.

Считает себя больным с 26.05.20 в течение 9 часов, когда внезапно появились тянущие боли в области эпигастрия и позже сместились в правую подвздошную область, со временем боли становились все интенсивнее. Появилась тошнота и общая слабость. Из препаратов принимал Но-шпу, боль не уменьшилась. Вызвал бригаду скорой помощи, после чего был экстренно госпитализирован в хирургическое отделение.

Родился в 1990г. г.Курск. Рос и развивался в соответствии с возрастом. Рос в полной семье, был единственным ребенком. Физическое и умственное развитие соответствует возрасту. В школу пошел с 7 лет, окончив 11-летнее обучение, поступил в «Свободинский аграрно–технический техникум им. К.К. Рокоссовского». Работает сварщиком. Трудовая деятельность началась с 23-летнего возраста, с тех пор род деятельности не менял. Отмечает тяжелую физическую нагрузку, повышенную запыленность и загазованность воздуха, шум на рабочем месте.

Служил в армии 2 года. В боевых операциях не участвовал, уволен в срок.

Материально обеспечен. Живет в квартире. Одевается по сезону. Питается дома в большинстве случаев. До болезни питался 3 раза в день, регулярно и в достаточном количестве. В связи с интенсивными болями аппетит снизился. Моет руки перед приемом пищи, зубы чистит 2 раза в день.

Женат, живет в семье. Имеет 5-летнего сына. Родители живы, гастроэнтерологических заболеваний не имеют. В детстве болел скарлатиной, корью. Венерические заболевания, вирусный гепатит, туберкулез в анамнезе отрицает. Алкоголь употребляет крайне редко. Не курит. Наркотики не употребляет. Аллергологического анамнеза не имеет.

IV. Объективное исследование

Подкожная клетчатка развита умеренно, равномерно, симметрично с обеих сторон. Толщина подкожной жировой клетчатки 1,5 см.Отеки отсутствуют. Подкожная эмфизема отсутствует.

Лимфатические узлы на глаз не определяются, над кожей не выступают, кожные покровы в местах их расположения не гиперемированы. Рубцов, свищей, изъявлений нет. Лимфатические узлы не пальпируются.

Щитовидная железа не увеличена, безболезненна.

Мускулатура развита умеренно и симметрично с обеих сторон. Тонус мышц сохранён. Мышцы при пальпации безболезненны. Судорог и мышечных дрожаний нет. Мышечная сила развита умеренно, симметрично.

Костная система развита умеренно, симметрично, без деформаций, укорочений и удлинений. Кости при пальпации безболезненны. Периоститов нет. Симптома «барабанных пальцев» нет.

Суставы обычной формы, не увеличены, окраска кожи обычная, температура в области суставов обычная. Имеется хруст в коленных, правом плечевом суставах. Суставы при пальпации безболезненны. Движения в суставах активные, в полном объёме, безболезненны, флюктуации нет.

Позвоночник не искривлён. Остистые отростки при пальпации безболезненны. Подвижность позвоночника сохранена. Походка обычная.

Величина и форма черепа обычная, дрожаний головы нет, деформаций нет. Форма и размер носа обычные, крылья носа не участвуют в акте дыхания. Реакция зрачков на свет сохранена. Губы обычной окраски, рубцов, трещин, герпеса нет. Температура тела составляет 36,9 градусов. Грыжевые выпячивания отсутствуют.

Форма грудной клетки – нормостеническая. Грудная клетка симметричная, без деформаций. Обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное, средней глубины, жестковатое, ослабленное в нижних отделах, ЧДД = 20 в минуту.

При пальпации грудная клетка безболезненна. Голосовое дрожание для симметричных участков грудной клетки не изменено. Грудная клетка эластична.

При сравнительной перкуссии лёгких по передней, задней, боковой поверхности грудной клетки определяется ясный лёгочный звук, одинаковый с обеих сторон.

Высота стояния верхушки правого лёгкого спереди составляет 4 см выше ключицы, а сзади – на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Высота стояния верхушки левого легкого спереди – 4 см выше ключицы, а сзади – на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Ширина поля Кренига правого лёгкого 5 см, ширина поля Кренига левого лёгкого 6 см.

Нижние границы лёгких.

По среднеключичной линии

По нижнему краю 6 ребра

По передней подмышечной линии

Про средней подмышечной линии

По задней подмышечной линии

По лопаточной линии

По околопозвоночной линии

Остистый отросток 11 грудного позвонка

Остистый отросток 11 грудного позвонка

Дыхательная экскурсия нижнего края лёгких.

По среднеключичной линии

По средней подмышечной линии

По лопаточной линии

При аускультации лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Хрипы, крепитация отсутствуют. Шум трения плевры отсутствует. Симптомы шума плеска отсутствуют. Бронхофония не изменена.

Сердечный горб отсутствует. Сердечный толчок не определяется. Верхушечный толчок визуально не определяется. Видимой пульсации дуги аорты и лёгочного ствола, симптома Мюссе, «пляски каротид», прекапиллярного пульса, симптома «червячка» нет. Расширение, набухание и ундуляции вен шеи нет. Расширение подкожных вен груди, живота и верхних конечностей нет. Варикозного расширения вен нижних конечностей и изменения стенок нет.

Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, средней силы, нормальной высоты, площадью 2 см. Систолического и пресистолического дрожания грудной клетки нет. Симптом «кошачьего мурлыканья» отрицательный. Пульс синхронный, ритмичный, 80 уд/мин, полный, твёрдый. Сердечный толчок не пальпируется. Пальпация периферических артерий безболезненна.

Границы относительной сердечной тупости: правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины на уровне 4 межреберья; левая – на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии (совпадает с верхушечным толчком) ; верхняя – по верхнему краю 3 ребра на 1 см кнаружи от левой парастернальной линии.

Поперечник сердца 12 см.

Ширина сосудистого пучка 6 см.

Конфигурация сердца нормальная.

Запах изо рта обычный. Шатающихся, кариозных зубов, отложения на зубах, протезов нет. Слизистая дёсен, мягкого и твёрдого нёба бледно-розового цвета. Изъязвлений, нагноений, кровоточивости нет. Пигментаций, рубцов нет. Серой каймы на дёснах нет. Язык не увеличен, обычной формы, обложен у корня, сухой. Изъязвлений и рубцов нет. Затруднения высовывания, отклонения языка в сторону нет. Окраска слизистой глотки нормальная. Миндалины округлой формы, не выступают из-за дужек, бледно-розового цвета. Гнойных пробок в лакунах нет. Живот округлой формы, симметричен, участвует в акте дыхания. Венозная подкожная сеть не расширена. Видимой перистальтики желудка и кишечника нет, полос пигментации и рубцов нет, грыжевых образований нет. Расхождения прямых мышц живота нет. Окружность живота равна 75 см.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, болезненный. Болезненность и напряжение мышц брюшного пресса в области эпигастрия, правой подвздошной области. Остальные области безболезненны. Симптом Менделя положительный (боль в правой подвздошной области при лёгком постукивании кончиками пальцев по передней брюшной стенке). Симптом Щёткина- Блюмберга локально положительный ( после мягкого надавливания на брюшную стенку в правой подвздошной области резко отрывают пальцы. Максимальная болезненность возникает при отрывании исследующей руки, чем при надавливании) Симптом Ленандера положительный (разность между подмышечной и ректальной температурой превышает 1°C ).Симптом Ровзинга относительно положительный (появление болей в правой подвздошной области при толчкообразных движениях рукой по брюшной стенке в левой подвздошной области). Симптом Ситковского положительный (усиление боли в правой подвздошной области при положении больного на левом боку). Симптом Бартомье-Михельсона положительный (усиление болезненности при пальпации правой подвздошной области в положении больного на левом боку). Симптом Воскресенского положительный (при быстром проведении ладонью по передней брюшной стенке (поверх рубашки) от правого реберного края вниз больной испытывает боль). Опухолей, грыжевых выпячиваний нет. Флюктуация отсутствует. При исследовании «слабых мест» передней брюшной стенки (пупочное кольцо, апоневроз белой линии живота, паховые кольца) грыжевых выпячиваний не отмечается. Перистальтика выслушивается.

При глубокой, скользящей, методической, топографической пальпации по методу В.П.Образцову и Н.Д.Стражеско определяется:

Большая кривизна желудка находится на 3 см выше пупка.
Привратник не пропальпирован. При перкуссии живота выявляется тимпанический звук. Резкая болезненность в правой подвздошной области. Урчание не определяется. Слепая кишка пальпируется в форме гладкого, болезненного гладкого цилиндра диаметром 3 см. Восходящий отдел поперечно-ободочной кишки пальпируется в правом фланке в виде умеренно плотного, безболезненного цилиндра 3.5 см. в диаметре. Нисходящий отдел поперечно-ободочной кишки пальпируется в левом фланке в виде умеренного плотного, безболезненного цилиндра 3,5 см в диаметре.

При осмотре покраснения кожи, припухлости, отечности нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Болевые точки отсутствуют. При пальпации в горизонтальном положении почки и мочевой пузырь не пальпируются. При аускультации шума в области проекции почечной артерии нет. Осмотр наружных половых органов не проводился.

Самочувствие нормальное. Сон плохой из-за болевых ощущений. Головные боли в височной области, умеренной интенсивности, связаны с метеоусловиями, нервным напряжением. Есть головокружения при сильной физической нагрузке. Память хорошая. Парастезий, ощущения онемения, нервно-трофических расстройств нет. Ощущение жара, холода, похолодания конечностей нет.

Первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Нарушения роста нет. Части тела пропорциональны. Щитовидная железа не видна и не пальпируется.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, болезненный. Болезненность и напряжение мышц брюшного пресса в области эпигастрия, правой подвздошной области. Остальные области безболезненны. Перистальтика выслушивается. Симптом Менделя положительный (боль в правой подвздошной области при лёгком постукивании кончиками пальцев по передней брюшной стенке). Симптом Щёткина- Блюмберга локально положительный ( после мягкого надавливания на брюшную стенку в правой подвздошной области резко отрывают пальцы. Максимальная болезненность возникает при отрывании исследующей руки, чем при надавливании) Симптом Ленандера положительный (разность между подмышечной и ректальной температурой превышает 1°C ).Симптом Ровзинга относительно положительный (появление болей в правой подвздошной области при толчкообразных движениях рукой по брюшной стенке в левой подвздошной области). Симптом Ситковского положительный (усиление боли в правой подвздошной области при положении больного на левом боку). Симптом Бартомье-Михельсона положительный (усиление болезненности при пальпации правой подвздошной области в положении больного на левом боку). Симптом Воскресенского положительный (при быстром проведении ладонью по передней брюшной стенке (поверх рубашки) от правого реберного края вниз больной испытывает боль).

VI . Предварительный диагноз:

На основании жалоб больного на постоянные интенсивные боли в эпигастрии, которые несколько позже сместились в правую подвздошную область, усиливающиеся при изменении положения, общую слабость, недомогание, снижение аппетита, появившиеся 9 часов ранее, на основании анамнеза болезни и объективного обследования: болезненность и напряжение мышц брюшного пресса в области эпигастрия, правой подвздошной области, положительные симптомы Менделя, Щеткина-Блюмберга, Ленандера, Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона, Воскресенского можно поставить больному предварительный диагноз: острый аппендицит.

VII . План обследования:

3. Биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, общий белок, С-реактивный белок, креатинин, мочевина, холестерин, ЛПВП, ЛПНП, триглицериды);

4. Коагулограмма (АЧТВ, МНО, протромбиновое время, ПТИ, свёртываемость, кровоточивость);

6. Группа крови, Резус-фактор;

10. УЗИ органов брюшной полости;

11. Консультация хирурга.

VIII . Данные лабораторных и инструментальных исследований:

Источник

Кафедра факультетской хирургии

Дата защиты истории болезни:

Наименование лечебного учреждения: Ульяновская Областная Клиническая Больница №1

Ф.И.О. больного: Пол: мужской Возраст:

Дата поступления в стационар: 26.02.2007 (21ч. 10 мин.) Дата заболевания: 26.02.2007 (07ч. 20мин.) Диагноз при поступлении: Острый аппендицит Диагноз клинический: Острый катаральный аппендицит Диагноз заключительный: Острый катаральный аппендицит Операция: экстренная аппендэктомия 26.02.2007

Сопутствующие заболевания: Койкодни:

Больной предъявлял жалобы на острые, режущие боли в эпигастральной области, которые через некоторое время переместились в правую подвздошную область. Отмечал тошноту, общую слабость, недомогание, небольшое повышение температуры (до 37.5). Боли носили постоянный характер, не иррадиировали.

Жалобы на момент курации: Больной предъявляет жалобы на не интенсивные, ноющие боли в области послеоперационной раны.

26.02.2007 (07ч.20мин) внезапно появились не очень интенсивные боли в эпигастральной области, которые в дальнейшем переместились в правую подвздошную область. Боли усиливались, носили постоянно нарастающий характер, усиливались при мочеиспускании. Наблюдалось небольшое повышение температуры (до 37.7),общая слабость, недомогание, тошнота и озноб. Подобные явления в прошлом не наблюдались.

Родился 08.12.1990года в г. Ульяновске, вторым ребенком в семье. Рос и

развивался соответственно полу и возрасту. В школу пошел с 7 лет. После школы получает среднее специальное образование. Не работает. Не женат, детей нет. Жилищные условия нормальные.

Перенесенные заболевания: в детстве часто болел ангиной, перенес ветрянку. Наследственность: не отягощена. Привычные интоксикации отрицает. Аллергологический анамнез: отрицает. Трансфузионный анамнез: кровь не переливалась, донором не является.

Положение больного: вынужденное.

Вес соответствует росту. Кожные покровы телесного цвета, сниженной эластичности, нормальной влажности. Сыпи, рубцы, варикозное расширение вен не отмечается.

Кости без деформации, безболезненны при пальпации.

Суставы без деформаций безболезненны, не ограничены при активной и пассивной подвижности.

Дыхание через нос свободное. Голос сохранен. Грудная клетка без деформаций, правильной конфигурации. Над и подключичные ямки выражены умеренно, ключицы расположены симметрично, лопатки прилежат к грудной клетке, ребра имеют косо-нисходящий ход, эпигастральный угол 90 – грудная клетка нормостенического типа. Тип дыхания – смешанный. Частота дыхания – 20 в минуту.

При пальпации грудная клетка эластична, безболезненна.

Источник

Аппендэктомия история болезни хирургия

История болезни: Острый аппендицит

Анамнез
I. Жалобы
Жалобы при поступлении:
 разлитая боль умеренной интенсивности в правой половине живота с иррадиацией в правый бок
 общая слабость, недомогание
 тошнота
 однократная рвота
Жалобы на момент обследования:
• на момент обследования пациентка предъявляет жалобы на слабость и небольшую болезненность в области послеоперационного шва

II. Анамнез развития заболевания.
***************** заболела остро 12.05.2006г. на фоне полного здоровья. Заболевание связывает с тем, что накануне употребляла жирную пищу. В 5 утра пациентка проснулась от острой боли в правой половине живота с иррадиацией в правый бок. Больную беспокоила тошнота, однократно была рвота съеденной пищей, которая не принесла облегчения. Пациентка приняла 1 таблетку но-шпы и 1 таблетку анальгина, но состояние не улучшилось. В связи с тем что состояние не улучшалось и боли в животе не проходили, в 12.00 была вызвана «Скорая помощь» и пациентка доставлена в приемный покой ОКБ с диагнозом «острый аппендицит» для дальнейшего обследования и лечения.

III. Анамнез жизни
***************** родилась ****************** первым ребенком в полной семье в г.Томске. Росла и развивалась соответственно возрасту, от сверстников не отставала. Профилактические прививки проставлены по календарю. В детстве перенесла корь, краснуху, ветряную оспу. Посещала детский сад, затем общеобразовательную школу. В настоящее время закончила 9 классов средней школы, не работает. Травмы и другие заболевания отрицает. Не курит, алкоголь не употребляет. Менструальный цикл с 12 лет, регулярный. Со слов пациентки половой жизнью не живет.

IV. Семейный анамнез
О заболеваниях бабушек и дедушек со стороны матери и отца не знает. Родители здоровы. Наличие в семье наследственных, обменных, психических заболеваний, туберкулеза и других инфекций отрицает.

V. Аллергологический анамнез
Аллергические реакции на пищевые продукты, лекарственные препараты, бытовую химию и другие вещества отрицает.

Общий осмотр.
Состояние: удовлетворительное
Сознание: ясное
Тип телосложения: астенический
Положение больного: активное
Выражение лица: осмысленное
Рост: 165см.
Вес: 46кг.
Кожа, слизистые оболочки:
Кожа розового цвета, сухая, тургор не снижен, сыпи, расчесов нет. Оволосение по женскому типу, равномерное. Ногти нормальной формы, признаков деформации, грибковых поражений нет. Видимые слизистые розового цвета, чистые, влажные, желтушного прокрашивания уздечки языка и склер нет. Язык влажный, покрыт беловатым налетом.
Подкожно-жировой слой: не выражен, распределен равномерно. Признаков отеков нет.
Лимфатические узлы: при общем осмотре и пальпации увеличения отдельных лимфатических узлов не наблюдается.
Шея: шейные лимфоузлы пальпаторно неувеличены, сосуды шеи без видимой пульсации, не набухшие. Щитовидная железа определяется пальпаторно, неувеличена, при пальпации безболезненна, умеренно подвижная, консистенция эластичная.
Ротовая полость: видимые слизистые рта, мягкого неба, десна розового цвета, чистые, влажные. Язык обычных размеров, розовый, влажный, покрыт белым налетом.

Костно-мышечная система
Череп правильной формы, без аномалий развития. Позвоночник: физиологические изгибы сохранены, патологических деформаций нет. Грудная клетка астенического типа. Рёберные промежутки не расширены, ход ребер косой, над- и подключичные ямки выражены, эпигастральный угол менее 90 градусов. Кости верхних и нижних конечностей не деформированы, признаков периостита нет. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус не снижен, болезненности при прощупывании нет, гипертрофии\атрофии отдельных групп мышц нет. Суставы верхних и нижних конечностей симметричны, подвижны, объем движений полный.

Дыхательная система
Осмотр: грудная клетка астенического типа, симметричная, обе половины равномерно участвуют в дыхательных движениях. Над- и подключичные ямки выражены, одинаковы с правой и левой стороны. Ход ребер косой, выпячиваний и ундуляции межреберных промежутков нет. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Дыхание глубокое, ритмичное, тип дыхания смешанный. Частота дыхания 12\мин.
Пальпация: грудная клетка при пальпации безболезненна, эластичная. Голосовое дрожание над передней и боковой поверхностями грудной клетки на симметричных участках проводится одинаково, не изменено.
Перкуссия: при сравнительной перкуссии по передней, боковой и задней поверхностям грудной клетки над легкими определяется легочной перкуторный звук, одинаковый на симметричных участках.

Аускультация: над легкими выслушивается везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов нет. При бронхофонии над периферическими отделами легких выслушивается неразборчивый звук, что соответстует норме.

Сердечно-сосудистая система
Осмотр: при осмотре выпячиваний, видимой пульсации в области сердца не выявлено, эпигастральной пульсации нет, видимой пульсации сосудов и аорты нет.
Пальпация: при пальпации верхушки сердца верхушечный толчок определяется в V межреберье по l.mediaclavicularis, не разлитой, не усилен, положительного характера, диаметром 2см.
Перкуссия:
Топографическая перкуссия границ сердца
Граница Относительной тупости Абсолютной тупости
Правая IV межреберье на 1,5см кнаружи от правого края грудины Левый край грудины
Верхняя III ребро IV ребро
Левая на l.mediaclavicularis на l.mediaclavicularis

Аускультация: при аускультации тоны сердца четкие, ритмичные, шумов нет.
Аускультативно шумы на крупных сосудах не выслушиваются.
Пульс: одинаков на обеих руках, удовлетворительного наполнения, твердый, форма пульсовой волны правильная, пульс ритмичный 70 уд\мин (не учащен), стенка сосуда эластичная.

Мочевыделительная система
Область поясницы не изменена. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Пальпаторно почки не определяются, что соответствует норме.

Status localis
Живот плоский, симметричный, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания всеми отделами. При пальпации живот несколько напряжен, преимущественно в правых отделах. Пальпаторно определяется болезненность в правом мезогастрии и правой подвздошной области. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. Скопления жидкости и газов не определяется.

Данные лабораторных исследований

1. Общий анализ крови (от 12.05.2006г.)
Показатель Полученные данные Норма
Гемоглобин, г/л 131 115 – 145
Эритроциты, 1012/л 4,0 3,7 – 4,7
Лейкоциты, 109/л 6,3 4,78 – 7,68
Заключение: общий анализ крови в пределах нормы

3. Общий анализ мочи (от 12.05.2006г.)
Показатель Полученные данные
Цвет
Прозрачность
Удельный вес
Белок
Глюкоза
Реакция
Микроскопия осадка

соломенно-желтый
прозрачная
1010
отрицательный
отрицательный
5,0
единичные клетки эпителия в полях зрения, эритроциты 1-2 в поле зрения

Заключение: общий анализ мочи в пределах нормы

Обоснование диагноза.
Клинический диагноз: острый флегмонозный аппендицит ставится на основании:
1. Жалоб пациентки: на слабость, боли в правой половине живота, отдающие в правый бок, тошноту, однократную рвоту.
2. Данных анамнеза: заболевание началось остро на фоне полного здоровья с болей в животе, которые не купировались приемом спазмолитиков и обезболивающих.
3. Данных объективного обследования: Живот плоский, симметричный, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания всеми отделами. При пальпации живот несколько напряжен, преимущественно в правых отделах. Пальпаторно определяется болезненность в правом мезогастрии и правой подвздошной области. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. Скопления жидкости и газов не определяется. Язык влажный, покрыт белым налетом.
Осложнений основного заболевания нет.

Дневник курации.
Дата курации, пульс, АД, ЧД, температура Течение болезни Назначения
13.05.2006г.
АД= 120\80 мм.рт.ст.
Пульс 72 уд\мин
t утро=36,7
t вечер=36,7
ЧД=12\мин

15.05.2006г.
АД= 125\90 мм.рт.ст.
Пульс 72 уд\мин
t утро=36,7
t вечер=36,6
ЧД=12\мин

Состояние удовлетворительное. положение активное. Жалоб не предъявляет. Сон и аппетит нормальные. Живот мягкий, небольшая болезненность в области послеоперационного шва. Повязка сухая, отделяемого из раны нет. Физиологические отправления в норме. 1. Режим стационарный.
2. Назначения те же.
16.05.2006г.
АД= 125\85 мм.рт.ст.
Пульс 70 уд\мин
t =36,6
ЧД=14\мин

Состояние удовлетворительное. положение активное. Жалоб не предъявляет. Сон и аппетит нормальные. Живот мягкий, небольшая болезненность в области послеоперационного шва. Повязка сухая, отделяемого из раны нет. Физиологические отправления в норме. 1. Режим стационарный.
2. Назначения те же.

Источник