анемический синдром история болезни

Железодефицитная анемия тяжелой степени тяжести

Биохимические анализы. Профессиональный анамнез. Кожа и подкожно-жировая клетчатка больного. Пальпация грудной клетки. Топографическая перкуссия легких. Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости. Обоснование предварительного диагноза.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство Здравоохранения Кыргызской Республики

Кыргызская государственная медицинская академия им. И.К. Ахунбаева

Железодефицитная анемия тяжелой степени тяжести

Проверил: доцент Джакыпбаев О.А.

2. Возраст: 93г 11мес (25.11.1922г)

3. Место жительства: г. Бишкек

4. Дата поступления: 08.09.2016г время 12:27

При поступлении, на выраженную общую слабость, бледность кожных покровов, одышку и сердцебиение при физической нагрузке.

История настоящего заболевания (Anamnesis morbie)

Со слов больного, в течение последнего месяца отмечает черный стул. К врачам не обращалась. Из-за резкого ухудшения состояния была вызвана СМП, назначен Кардиомагнил, Тригрим на фоне которых отмечает ухудшения состояния. По линии СМП поступила в КНЦГ. Дежурный врач рекомендовал обратиться в плановом порядке.

ОАК от 07.09.16г лейк 4,8*/л, Hb-46г/л, тр-217*/л, СОЭ-17мм/час

Краткая биография: Родилась в Бишкеке в 1922 году, вторым ребенком в семье. В школу пошла в 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Замуж вышла в 21год.. Имеет трех здоровых детей.

Профессиональный анамнез: Работала 40 лет ленточницей на фабрике. В настоящий момент на пенсии.

Бытовой анамнез: проживает в благоустроенной квартире, со всеми удобствами. Питается 3 раза в день горячей пищей в достаточном количестве.

Эпидемиологический анамнез: В детстве переболела ветрянкой, краснухой. Инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции отрицает. Туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает. За пределы г. Бишкек последние 6 месяцев не выезжала.

Гинекологический анамнез: менструации с 13 лет, менопауза с 55 лет.

Вредные привычки: алкоголем не злоупотребляет, не курит, наркотики не употребляла.

Наследственность: не отягощена.

Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.

Состояние средней тяжести. Сознание ясное, положение активное, поведение адекватное, самочувствие удовлетворительное.

Обследование по системам.

Кожа и подкожно-жировая клетчатка. Подкожно-жировая клетчатка истончена. Отеков нет. Кожные покровы бледные, чистые. Желтушности нет. Сосудистых звездочек, сыпи нет. Имеются послеоперационные рубцы на животе. Тургор кожи сохранен, кожа сухая, эластичность снижена. Видимые слизистые бледно-розового цвета.

Эндокринная система. Размеры щитовидной железы в пределах нормы. Вторичные половые признаки развиты соответственно возрасту.

Костно-мышечная система. Общее развитие мышечной системы удовлетворительное, болезненности при ощупывании мышц нет. Деформаций костей, болезненности при ощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме, безболезненна. Форма грудной клетки правильная.

Система органов дыхания. Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Дыхание свободное, через нос, ритмичное. Частота дыхания 18 в минуту. Одышки в покое нет.

Пальпация грудной клетки: грудная клетка нормостеническая, безболезненная, эластичная, голосовое дрожание проводится над всей поверхностью легких. Вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют.

Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей одинаково определяется ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия легких:

на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

Высота стояния верхушек легких:

на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

Подвижность легочных краев:

Аускультация легких: дыхание везикулярное. Хрипов и крепитации нет.

Пальпация области сердца: верхушечный толчок в 5 межреберье, по левой срединно-ключичной линии, площадь диаметром 1 см, нормальной силы, высокий. Симптом «кошачьего мурлыканья» отсутствует.

Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости

правый край грудины в 4 межреберье

в 3-м межреберье по l.parasternalis

по левой среднеключичной линии в 5 межреберье

Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости

правая у левого края грудины в 4 межреберье

верхняя у левого края грудины на 4 ребре

левая на 1 см кнутри от среднеключичной линии в 5 межреб.

Ширина сосудистого пучка 5 см.

Аускультация сердца: тоны сердца ритмичные, не приглушены, соотношение тонов сохранено во всех точках аускультации. Шумов нет.

Исследование пульса: пульс 70 ударов в минуту, ритмичный, не напряжён, удовлетворительного наполнения, одинаков на правой и левой руках.

Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях верхних и нижних конечностей (на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы), а также на шее (наружная сонная артерия) и головы (височная артерия) не ослаблен. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий. При аускультации крупных артерий шумов не выявлено.

АД 135-/85 мм.рт.ст. одинаково на обеих руках.

Осмотр ротовой полости. Губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, не обложен. Десны бледные, имеются явления гингивита. У больной зубной протез. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, бледно-розовая, чистая.

Осмотр живота. Живот симметричный, брюшная стенка в акте дыхания участвует. Расширенных подкожных вен нет. Грыж нет. Имеются послеоперационные рубцы.

Пальпация живота. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации по методу Образцова-Стражеско и Василенко в левой подвздошной области определяется болезненная, переполненная, урчащая, плотной консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка безболезнены. Ощупывание по ходу ободочной кишки слегка болезненно, шум плеска не определяется. Пропальпировать желудок не удалось. Видимой перистальтики в области желудка не наблюдается. Поджелудочная железа не пальпируется.

Перкуссия. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. клетчатка перкуссия сердце

Аускультация. Выслушиваются умеренные перистальтические шумы.

Мочеполовая система. Почки не пальпируются, поколачивание по поясничной области безболезненно, мочеточниковые точки безболезненны.

Нервная система. Сознание ясное, речь внятная. Больная ориентирована в месте, пространстве и времени. Сон сохранен. Больная отмечает ухудшение памяти как кратковременной, так и долговременной в последние пять лет. Сухожильные рефлексы без патологии. Не выполняет пальце-носовую пробу. Неустойчива в позе Ромберга.

3. Предварительный диагноз

Железодефицитная анемия тяжелой степени тяжести.

Обоснование предварительного диагноза.

Диагноз: железодефицитная анемия средней степени тяжести поставлен на основании предъявляемых больной жалоб на слабость, головокружение, одышку, ощущение быстрого сердцебиения; данные физикального осмотра: бледность кожных покровов и слизистых, сухость и снижение эластичности кожи; возраст больной(чаще развивается после 65 лет); данные лабораторных исследований- Нв 89 г/л

Источник

Смешанная хроническая анемия неясной этиологии

История болезни пациента со смешанной хронической анемией неясной этиологии средней степени тяжести, хроническим поверхностным антральным гастритом. Данные исследования состояния систем и органов. Назначение необходимых обследований и схемы лечения.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГБОУ ВПО Пермская Государственная Медицинская Академия имени академика Е.А. Вагнера Минздрава России

Кафедра факультетской терапии

История болезни пациента

Общие сведения о пациенте

ФИО: Уткин Бронислав Владимирович

Возраст: 52 года (1961 г. р.)

Образование: среднее специальное

Адрес проживания: г. Пермь

Дата поступления: 25.10.13

Дата выписки: 08.11.13

Проведено койко-дней: 15

Кем направлен: участковым терапевтом по месту жительства.

Диагноз направившего учреждения: хронический гастродуоденит.

Предварительный диагноз: заболевание желудка, смешанная хроническая анемия неясной этиологии.

Окончательный клинический диагноз: смешанная хроническая анемия неясной этиологии средней степени тяжести.

а) основное заболевание: смешанная хроническая анемия неясной этиологии средней степени тяжести;

б) сопутствующие заболевания: хронический поверхностный антральный гастрит с неуточнённой секрецией, ИБС, ХОБЛ в стадии ремиссии, тромбофлебит правой голени, энцефалопатия.

Исход заболевания: без перемен.

Трудоспособность при выписке: трудоспособен.

Основные жалобы пациента при поступлении

На повышение температуры тела до 37 о С на протяжении двух недель, общую слабость.

Анамнез настоящего заболевания

Со слов пациента, 09.10.13 г. обнаружил повышение температуры тела до 37 о С на протяжении всего дня. Лекарственные препараты не принимал. Через полторы недели обратился к участковому терапевту, так как температура не снижалась в амбулаторных условиях. Было проведено исследование: ОАК, по результатам которого 25.10.13 г. пациент был направлен на стационарное лечение в гастроэнтерологическое отделение ГКБ №2.

Общее состояние: слабость, быстрая утомляемость, снижение работоспособности.

Отрицает головокружение, обморочные состояния, мелькание «мушек» перед глазами, ощущение «ползания мурашек», онемение отдельных частей, кожный зуд тела.

Дыхание через нос: свободное. Выделений из носа, носовых кровотечений нет. Насморк бывает несколько раз в год. Ощущения сухости, царапанья в горле, охриплости голоса нет.

Кашель: интенсивный, приступообразный, громкий, влажный с выделением мокроты.

Мокрота: слизистая, прозрачная, без запаха, вязкая. Выделяется равномерно, малыми порциями.

Одышка: приступообразная, связана с выполнением физической работы, длительной ходьбой или подъёмом по лестнице (появляется на уровне 2го этажа). Непродолжительная (до нескольких минут), исчезает самостоятельно после прекращения физической нагрузки и непродолжительного отдыха.

Ощущение сердцебиения, перебоев в работе сердца, боли в работе сердца, ощущение пульсации отрицает.

Отёки: нижних конечностей до середины голени, периодические, появляются к вечеру.

Спазм периферических сосудов: ощущение «мёртвого пальца», перемежающуюся хромоту отрицает.

Система органов пищеварения

Аппетит: снижен. Насыщаемость нормальная. Отвращение к кашам.

Жажда: отсутствует. Количество потребляемой жидкости в день: 800 мл.

Вкус во рту: обычный.

Глотание, прохождение пищи по пищеводу: свободное.

Отрыжка, изжога, рвота, боли в животе: не беспокоят.

Стул: нерегулярный, самостоятельный. Склонность к запорам (отсутствие стула на протяжении 3-4 дней). Кал оформленный, лентовидный, коричневого цвета, без примесей. Отхождение кала и газов свободное. Болезненность, зуд и жжение в заднем проходе при акте дефекации отрицает.

Боли в поясничной области отрицает.

Мочеиспускание: около 4 раз в сутки. Дизурические явления отсутствуют.

Моча: соломенно-жёлтого цвета, без примесей, без осадка, не прозрачная.

Боли в костях конечностей, позвоночнике, плоских рёбрах отрицает. Припухлость суставов отсутствует. Объём активных и пассивных движений сохранён.

Боли в мышцах отрицает.

Нет нарушений роста и телосложения, ожирения, истощения, чрезмерной сухости кожи, пигментации, повышенной потливости, нарушений волосяного покрова, нарушений первичных и вторичных половых признаков.

Сон: плохой, поверхностный, непродолжительный. Со слов пациента, с детства принимает снотворные препараты. Отмечает сонливость в течение дня.

Настроение: подавленное, апатия. Замкнут, неразговорчив. Память на прошлые события частично сохранена. Состояние интеллекта и внимания соответствует возрасту.

Головную боль, приливы крови к голове отрицает.

Состояние органов чувств: зрение пониженное (дальнозоркость), слух, обоняние, вкус, осязание сохранены.

Место рождения: родился в срок, ДЦП вследствие врачебной ошибки. В физическом и умственном развитии немного отставал от сверстников. Получил среднее специальное образование, совмещал работу с учёбой.

Вредные привычки: курение с 16 лет по 1 пачке сигарет в день.

Перенесённые ранее заболевания: аппендицит в детском возрасте (была проведена аппендэктомия). ХОБЛ с детского возраста. Менингит весной 2013 года, тяжёлое течение.

анемия гастрит обследование лечение

Венерические заболевания, вирусный гепатит, дизентерию, брюшной тиф, туберкулёз, сахарный диабет отрицает.

Семейный анамнез: не женат, детей нет. Питается 2 раза в день, в основном пельменями. На воздухе бывает регулярно. Физкультурой не занимается.

Наследственность: не знает.

Аллергологический анамнез: спокойный.

Status praesens objectivus. Наружное обследование

Общий осмотр пациента: общее состояние пациента удовлетворительное. Сознание ясное. Положение пациента вынужденное (лёжа на правом боку). Форма головы нормальная. Выражение лица спокойное. Телосложение астеническое. Рост 170 см, масса 60 кг. ИМТ = 20,8. Питание пониженное. Походка сгорбленная, шаркающая.

Кожные покровы. Цвет кожи и видимых слизистых оболочек бледный. Участков гипер- и депигментации нет. Эластичность, тургор кожи понижены. Зоны Захарьина-Геда отсутствуют.

Волосяной покров. Оволосение по мужскому типу. Поседение волосистой части головы, усов.

Ногти: неровные, ломкие, поперечно-исчерченные.

Видимые слизистые: бледно-розовые, без высыпаний.

Отёки: на нижних конечностях, до середины голени, развиваются ближе к вечеру, плотной консистенции, кожа синюшная, холодная.

Лимфатические узлы: подчелюстные увеличены, размером с фасолину, надключичные увеличены, размером с просяное зёрнышко. Безболезненны, мягкой консистенции, подвижные, гладкие.

Мышечная система: степень развития мускулатуры слабая, тонус пониженный. Безболезненны при ощупывании. Тремор, судороги отсутствуют.

Костная система: деформация грудной клетки, позвоночника, кистей.

Суставы: объём активных и пассивных движений снижен в кистях.

Система органов дыхания

Дыхание через нос свободное, выделений из носа нет. Охриплость голоса. Форма грудной клетки эмфизематозная, симметричная. Эпигастральный угол прямой. Тип дыхания смешанный. Дыхание поверхностное, 16 в минуту, ритмичное.

Пальпация грудной клетки: безболезненна. Симметричное ослабление голосового дрожания.

Перкуссия лёгких: Сравнительная перкуссия: при сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки отмечается коробочный перкуторный звук.

Высота стояния верхушек

3 см выше уровня ключицы

3 см выше уровня ключицы

На уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

На уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Подвижность нижних краев легких

Остистый отросток XI грудного позвонка

Остистый отросток XI грудного позвонка

Аускультация легких: При аускультации над лёгкими определяется ослабленное везикулярное дыхание; сухие хрипы на верхушках лёгких, влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах лёгких.

Осмотр области сердца и крупных сосудов: При осмотре области сердца деформации не выявлено. Верхушечный толчок определяется в IV межреберье на 1,5 см кнутри от левой СКЛ. Сердечный толчок не определяется, сердечного горба нет. Пульсация в эпигастральной области, в области сонных артерий и яремной ямки не визуализируется.

Пальпация сердца и крупных сосудов: Верхушечный толчок пальпируется в IV межреберье на 1,5 см кнутри от левой СКЛ, ограниченный, низкий, не усиленный, нерезистентный (1 кв. см.). Пульсация в эпигастральной области умеренная.

Границы относительной тупости сердца.

Поперечник относительной сердечной тупости равен 9 см.

Конфигурация сердца нормальная.

Аускультация сердца: тоны сердца глухие, ослабленные. Слабый акцент второго тона на аорте. ЧСС 92 в минуту. Ритм сердечных сокращений правильный. Систолический шум на верхушке сердца. Шум трения плевры и перикарда отсутствует.

Исследование сосудов: пульсация сонных, подключичных, плечевых, бедренных, подколенных и задних большеберцовых артерий сохранена. При пальпации стенки мягкие и эластичные.

При аускультации сонных, бедренных артерий и брюшной аорты шумы не выслушиваются.

При осмотре вен нижних конечностей выявлены тромбофлебитические изменения на правой голени и стопе. При пальпации по ходу подкожных вен уплотнений нет. Пальпация их безболезненная.

Система органов пищеварения.

Аппетит снижен, питание 2 раза в день, чаще всего пельменями. Вкусовые ощущения не изменены. Глотание свободное, безболезненное.

Осмотр полости рта: запах изо рта отсутствует. При осмотре губы розовые, сухие, изъязвлений, трещин, высыпаний нет.

При осмотре полости рта слизистая оболочка внутренних поверхностей губ, щёк, мягкого и твёрдого нёба бледно-розовой окраски; высыпания, изъязвления отсутствуют. Дёсны бледно-розовой окраски, не кровоточат.

Язык обычной величины и формы, расположен по средней линии, розовой окраски, влажный, обложен белым налетом по спинке. Сосочки языка сглажены. Зев не гиперемирован. Нёбные дужки хорошо контурируются. Миндалины не увеличены, слизистая их розового цвета, налетов и гнойных пробок нет. Слизистая оболочка глотки розового цвета.

Осмотр живота: При осмотре живот округлой формы, асимметричный, вздут, участвует в акте дыхания. Расширения вен передней брюшной стенки по типу «головы медузы» нет. Пульсация в околопупочной области не визуализируется. Видимое выпячивание в эпигастральной области в спокойном состоянии.

Ориентировочная перкуссия живота: при перкуссии живота отмечается тимпанит. Асцита нет, притупления в отлогих отделах нет.

Ориентировочная поверхностная пальпация живота: живот уплотнён. При исследовании «слабых мест» грыжевых выпячиваний не отмечается. Защитного напряжения передней брюшной стенки не выявляется.

Глубокая пальпация живота по Образцову-Стражеско: затруднена. Симптомы Раздольского, Щеткина-Блюмберга отрицательные. большая кривизна желудка пальпируется в виде ровного, гладкого, безболезненного валика на 2 см выше пупка.

Аускультация живота: нижняя граница желудка определяется на 2 см выше пупка по «шуму шороха». Выслушиваются характерные перистальтические кишечные шумы. Патологических кишечных шумов нет.

Печень: печень пальпируется на 1 см ниже края реберной дуги, безболезненная. Передненижний край печени закруглен, мягко-эластической консистенции.

Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Грекова-Ортнера, Кера положительные, Мерфи, Мюсси-Георгиевского отрицательные.

Размеры печени по Курлову:

Пальпация поджелудочной железы по Гроту: затруднена. Поджелудочная безболезненная, опухолевидных образований в области железы нет. Болевые зоны отсутствуют. Симптомы Воскресенского, Мейо-Робсона отрицательны. Болевых точек Дежардена, Губергрица, Мэйо-Робсона нет.

Мочеиспускание свободное, безболезненное, 4 раз в день. Припухлостей в поясничных областях нет. Симптом XII ребра отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. Пальпация их безболезненная. Болезненности по ходу мочеточников нет. При перкуссии мочевой пузырь не выступает над лонным сочленением. Дизурических расстройств нет.

Осмотр и пальпация щитовидной железы: в области щитовидной железы выбуханий и выпячиваний нет. Пальпаторно железа не определяется, безболезненна.

Походка шаркающая, координация движений не нарушена. Парезы, параличи отсутствуют. Речь затруднена (плохое произношение). Дермографизм красный.

Обоснование предварительного диагноза

Предварительный диагноз: смешанная хроническая анемия неясной этиологии средней степени тяжести, поставлен на основании:

1) жалоб пациента на утомляемость и сонливость в течение дня,

повышение температуры до уровня 37 о С в течение полутора недель;

2) бледной окраски кожи и видимых слизистых оболочек,

ЧСС = 92/мин при физикальном осмотре;

3) результатов общего анализа крови от 16.01.12: эритроциты 2,8*10 12 /л, Hb = 86 г/л, СОЭ = 20 мм/час;

ОАК от 22.10.13: эритроциты 3,5*10 12 /л, Hb = 102 г/л, СОЭ = 52 мм/час;

4) анамнеза заболевания: диагноз «анемия» неизвестной давности, хронический гастродуоденит (возможны кровотечения в стадию обострения?).

Под данный диагноз попадают:

· хроническая постгеморрагическая анемия

План дальнейшего обследования

1. Общий анализ крови + ретикулоциты + тромбоциты + размер эритроцитов.

Для определения содержания количества эритроцитов, Hb, цветового показателя, размера эритроцитов и насыщенности их гемоглобином, наличия миелобластов (для исключения лейкоза), количества лейкоцитов и тромбоцитов, повышения/понижения СОЭ.

2. Анализ крови на группу крови и резус-фактор.

3. Биохимическое исследование крови (АЛаТ, АСаТ, фракции билирубина, сывороточное железо, витамин B₁₂, общий трансферрин, фолиевая кислота).

Для определения типа анемии, а также функционального состояния печени.

4. Коагулограмма (для определения состояния свёртывающей системы крови и исключения постгеморрагической анемии).

5. Серологическое исследование крови на сифилис.

6. Общий анализ мочи (уробилин, лейкоциты, эритроциты).

7. Кал на яйца глистов (для исключения геморрагической анемии при глистной инвазии).

8. Кал на скрытую кровь (для исключения геморрагической анемии).

1. ФЭГДС (для исключения постгеморрагической анемии за счёт эрозий/язв желудочно-кишечного тракта, а также для исключения B₁₂-фолиеводефицитной анемии при атрофическом поражении слизистой желудка).

2. ЭКГ (для исключения поражений миокарда вследствие дисциркуляторно-гипоксического синдрома).

3. Исследование костного мозга (для определения количества сидеробластов и исключения железодефицитной анемии, а также наличия мегалобластов и внутрикостномозгового разрушения эритрокариоцитов для исключения B₁₂-дефицитной анемии).

4. Рентгенограмма живота (для исключения опухоли ЖКТ, дивертикулёза тонкой кишки).

5. УЗИ ЖКТ, печени, желчного пузыря и поджелудочной железы (для исключения сопутствующей патологии данной системы органов).

1. Общий анализ крови от 22.10.13

среднее содержание Hb в эритроците 29 пг (29-31)

2. Общий анализ крови от 28.10.13

среднее содержание Hb в эритроците 31 пг (29-31)

3. Общий анализ мочи от 28.10.13

4. Анализ крови на группу крови от 28.10.13

Группа крови B (III)

5. Кал на яйца глистов

6. Кал на скрытую кровь

7. Биохимическое исследование крови от 28.10.13

8. Коагулограмма от 28.10.13

· протромбиновое тест по Квику 128% (N = 60-130%)

Повышение данных показателей говорит о протекающем воспалительном или инфекционном процессе.

9. Серологическое исследование крови на сифилис от 28.10.13

Микрореакция на сифилис отрицательная.

4. ФЭГДС от 21.10.13 с биопсией слизистой желудка.

Пищевод проходим, слизистая линейно гиперемирована. Кардия смыкается на 38 см не полностью. Имеется «второй вход» в желудок на 42 см. В желудке небольшое количество прозрачной жидкости без желчи. Складки воздухом расправляются. Перистальтика прослеживается по обеим кривизнам. Слизистая очагово гиперемирована в антральном отделе, очаги гиперемии несколько возвышаются над остальной слизистой. В остальных отделах желудка слизистая бледная. Луковица ДПК не деформирована, проходима. Постбульбарный отдел без особенностей.

Заключение: признаки аксиальной грыжи. Хронический антральный гастрит, требующий морфологической оценки.

5. Морфологическая оценка биоптатов слизистой оболочки желудка

Патогистологический диагноз: хронический антральный гастрит.

Лечение направлено на устранение этиологического фактора (лечение заболеваний ЖКТ и других сопутствующих заболеваний) и восполнение дефицита железа, витамина В12 и фолиевой кислоты в организме.

В рационе должны преобладать продукты, содержащих железо в его легкоусвояемой форме. Наиболее богаты железом печень, мясо, зерно, бобовые, гречневая крупа, пшено, овсяные хлопья «Геркулес»; овощи: морковь, свекла, петрушка, томаты; фрукты: абрикосы, гранат, персики. Рекомендуется употребление меда как продукта, ускоряющего всасывание железа и богатого микроэлементами. Диета больного анемией должна содержать не менее 130 г белка, должна быть богатой витаминами.

2. Патогенетическая терапия анемии включает комплексные препараты железа, аскорбиновой кислоты, витамина В12 и фолиевой кислоты.

Препарат восполняет дефицит железа в организме, необходимого для синтеза гемоглобина. Аскорбиновая кислота способствует лучшему всасывания железа.

Препарат, восполняющий дефицит железа и фолиевой кислоты, обладает гемопоэтическим действием. Железо обеспечивает субстратом синтез гема, серин способствует более эффективному всасыванию железа и его поступлению в системный кровоток. Фолиевая кислота участвует в синтезе аминокислот, нуклеидов, нуклеиновых кислот, способствует нормализации эритропоэза.

Наиболее удобен пероральный способ введения препаратов. Эффект от приема развивается постепенно: через 8-10 дней отмечается повышение количества ретикулоцитов, затем каждые две недели уровень гемоглобина повышается на 10 г/л. Терапия препаратами должна продолжаться до полного восстановления гемоглобина. После нормализации уровня гемоглобина терапия препаратами продолжается еще шесть месяцев для восстановления запасов элементов под контролем уровня железа сыворотки крови, фолиевой кислоты доза препарата изменяется.

Входящие в состав ферменты (липаза, альфа-амилаза, трипсин, химотрипсин) способствуют расщеплению белков до аминокислот, жиров до глицерина и жирных кислот, крахмала до декстринов и моносахаридов. Улучшает функциональное состояние желудочно-кишечного тракта, нормализует процессы пищеварения. Трипсин ингибирует стимулированную секрецию поджелудочной железы, оказывая анальгетическое действие. Ферменты высвобождаются из лекарственной формы в щелочной среде тонкого кишечника, т.к. защищены от действия желудочного сока оболочкой. Максимальная ферментативная активность отмечается через 30-45 мин после перорального приема.

Каждая таблетка содержит: панкреатин 212,5 мг с энзимной активностью:

липазы 6000 ЕД FIP

амилазы 4500 ЕД FIP

протеазы 300 ЕД FIP

Принимать по 1 таблетке 3 раза в день во время еды, запивая водой.

Лечение сопутствующей патологии:

1) Коррекция ХОБЛ. С целью восстановления дренажной функции бронхов используют отхаркивающие средства, отхождению мокроты способствуют дыхательные упражнения, теплые ножные ванны, горячие ингаляции щелочных растворов или отваров лекарственных растений, обильное питье.

Средства, способствующие выделению бронхиального секрета:

· муколитики, снижают вязкость мокроты за счет лизиса пептидных (трипсин), дисульфидных (ацетилцистеин, месна) связей, расщепления внеклеточной ДНК (дезоксирибонуклеаза). Побочные эффекты редки, индивидуальны.

Противопоказания: повышенная чувствительность к препаратам.

Препараты: ацетилцистеин (мукомикст, флуимуцил, АЦЦ), амброксол.

Коррекция кислотности желудочного сока:

Омепразол 20 мг 2 раза в день (утром и вечером), запивая водой.

· Селективные блокаторы м-холинорецепторов избирательно блокируют м1-холинорецепторы на уровне интрамуральных ганглиев и выключают стимулирующее влияние блуждающего нерва на желудочную секрецию. Цитопротективное действие связано с улучшением микроциркуляции в слизистой желудка и подавлением интрагастрального протеолиза.

Пирензипин внутрь по 50 мг утром и вечером за 30 мин до приема пищи, запивая водой.

Альмагель А по 5-10 мл (1-2 мерные ложки), 3 раза в день, через 1 час после еды и вечером перед сном.

Троксевазин 300мг (по 1 капсуле) 2 раза в день;

04.11.13: Жалоб не предъявляет. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные. АД = 120/80 мм.рт.ст. Пульс 92 уд./мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Частота дыхания 16/мин. Язык влажный, покрыт белым налётом по спинке. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Диурез 700мл. Стул в норме.

Назначенное лечение переносит хорошо.

Назначенное лечение переносит хорошо.

06.11.13: Жалобы на слабую тянущую боль в правом подреберье при лежании на боку. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные. АД = 120/70 мм.рт.ст. Пульс 94 уд./мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Частота дыхания 18/мин. Язык влажный, покрыт белым налётом по спинке. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Диурез 700 мл, стула нет.

Назначенное лечение переносит хорошо.

Уткин Бронислав Владимирович, 1961 г.р. (52 года), находился на стационарном лечении в гастроэнтерологическом отделении с 25.10.2013 по 8.11.2013 (15 койко-дней).

На момент поступления предъявлял жалобы на повышение температуры в течение всего дня до 37 о С на протяжении двух недель, общую слабость.

Объективно: бледность кожных покровов и видимых слизистых, тахикардия до 92/мин в покое.

Диагноз установлен на основании:

1) данных анамнеза (продолжительное нарушение режима питания);

2) лабораторных методов исследования:

· Общий анализ крови от 22.10.13

среднее содержание Hb в эритроците 29 пг (29-31)

· Общий анализ крови от 28.10.13

среднее содержание Hb в эритроците 31 пг (29-31)

· Кал на скрытую кровь и стеркобилин

3) инструментальных методов исследования:

· ФЭГДС от 21.10.13 с биопсией слизистой желудка

· Морфологическая оценка биоптатов слизистой оболочки желудка

Патогистологический диагноз: хронический поверхностный антральный гастрит.

Назначенное лечение переносит нормально.

Заключительный клинический диагноз: смешанная хроническая анемия неясной этиологии средней степени тяжести.

Основной: смешанная хроническая анемия неясной этиологии средней степени тяжести.

Сопутствующий: хронический поверхностный антральный гастрит с неуточнённой секрецией, ИБС, ХОБЛ в стадии ремиссии, тромбофлебит правой голени, энцефалопатия.

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Жалобы больного на момент поступления на стационарное лечение. Анамнез заболевания, лабораторные и инструментальные исследования. Состояние органов и систем пациента. Постановка диагноза: хронический панкреатит неясной этиологии. Методика лечения.

история болезни [32,7 K], добавлен 03.07.2014

Анамнез заболевания, анализ состояния основных систем организма больного. Установление диагноза на основании данных лабораторного и инструментального исследования. Терапия тромбоцитопенической пурпуры, симптоматическое лечение геморрагического синдрома.

история болезни [98,3 K], добавлен 25.12.2012

Жалобы больной на момент поступления на стационарное лечение. Состояние органов и систем пациента. Данные лабораторно-инструментальных исследований. Постановка диагноза: острый вирусный гепатит неясной этиологии, желтушная форма. Методы терапии.

история болезни [28,3 K], добавлен 19.12.2013

Изучение истории, этиологии и патогенеза бактериальной полисегментарной очаговой пневмонии в нижней доле правого легкого, средней тяжести течения. Жалобы пациента, данные лабораторных и инструментальных методов исследования. План обследования и лечения.

история болезни [369,5 K], добавлен 18.11.2010

Анамнез и общий осмотр больного. Установление предварительного диагноза. Назначение лабораторных и дополнительных обследований. В результате клинико-лабораторного исследования ребенку выставлен диагноз: инфекционный гастроэнтерит. Рекомендации и лечение.

история болезни [18,5 K], добавлен 11.03.2009

Источник