ампутация ноги история болезни

Ампутация бедра

Подготовка к ампутации конечности

В большинстве случаев операция проводится по срочным показаниям и предоперационная подготовка ограничена по времени. Всегда необходима оценка кровообращения в конечности целом и на предполагаемом уровне усечения бедра. Для этого проводится ультразвуковое сканирование артерий, а при необходимости и ангиография.

Основная цель предоперационной подготовки состоит в диагностике точных критериев необходимости ампутации, изучению показателей жизненноважных функций организма (лабораторные показатели крови и мочи, состояние функции сердца и легких, наличие рисков тромбозов и кровотечений).

Подготовка пациента заключается в очищении кишечника, катетеризации мочевого пузыря, установки перидурального катетера для обезболивания операции и послеоперационного периода, бритье операционного поля. С целью купирования эмоционального напряжения пациенту проводится премедикация седативными препаратами.

Обезболивание при ампутации

В нашей клинике операция ампутации бедра чаще всего проводится под перидуральной анестезией. В спину устанавливается тонкий катетер, через который вводится обезболивающий препарат. Эпидуральная анестезия хорошо обезболит не только операцию, но и поможет провести адекватное послеоперационное обезболивание, чтобы пациент не имел тяжелого болевого синдрома.

Под общим наркозом операция проводится в очень редких случаях, когда общее состояние или особенности позвоночника не позволяют провести спинальную или перидуральную анестезию.

В обязательном порядке проводится мониторинг жизненно-важных функций организма во время операции и послеоперационном периоде. Для этого к пациенту подключается следящая аппаратура, устанавливается мочевой катетер.

Техника операции ампутации бедра

Возможные осложнения после ампутации бедра

Учитывая, что операция проводится при угрожающих жизни состояниях ее исход сложно прогнозировать заранее. Летальность при ампутациях бедра достигает 40%.
Чаще всего ампутация бедра осложняется развитием сердечно-сосудистой недостаточности, вследствие сопутствующей патологии и исходным тяжелым состоянием пациента.

Тромбоэмболия легочной артерии развивается после ампутации у 5% пациентов, она может явиться причиной внезапной смерти в послеоперационном периоде.

Нагноение послеоперационной культи развивается, если операция проводится на тканях с недостаточным кровоснабжением или при грубой технике операции с оставлением полостей, карманов или разможенных тканей. Правильная дооперационная оценка и прецензионная техника операции позволяют избежать таких осложнений.

Прогноз после ампутации бедра

Хотя ампутация на уровне средней трети бедра и является операцией для сохранения жизни, но многие пациенты погибают в ближайшее время после этой операции, поэтому необходимо принять все меры для предотвращения или снижения уровня ампутации. В нашей клинике количество таких операций сокращается из года в год.

Послеоперационная летальность после вмешательства составляет не менее 10%, большая часть пациентов погибает от сердечно-сосудистых осложнений или тромбоэмболии легочной артерии. В течение первого года по различным причинам умирает не менее 30% больных, подвергнутых ампутации бедра.

Пользуются протезом и ведут активную жизнь около 25% пациентов, остальные прикованы к инвалидной коляске или к постели, по различным причинам, но чаще из-за неправильных реабилитационных мероприятий. Реабилитационная программа позволяет вернуть к нормальной жизни большинство пациентов. По статистике, нормальную продолжительность жизни имеют только пациенты с функциональной реабилитацией и хорошей физической активностью.

Наблюдение и раннее протезирование

В послеоперационном периоде, еще до снятия швов, мы отправляем пациента на консультацию к протезисту, который дает рекомендации по подготовке культи и обсуждает ситуацию с возможным ранним временным протезированием. После получения протеза мы обучаем пациента ходьбе на нем и контролируем реакцию культи на протез.

Преимущества нашей клиники

В Инновационном сосудистом центре проводятся уникальные операции по восстановлению кровообращения в конечности при гангрене, поэтому мы редко проводим большие ампутации на уровне верхней трети бедра. Принятие решения об ампутации проходит только консилиумом врачей после детального изучения ситуации с кровообращением и жизнеспособностью сегмента конечности. Если сегмент конечности уже не сохранить, мы выполняем восстановление кровотока и проводим ампутации на максимально низком уровне.

В нашей клинике предпочтительным методом операции является ампутация бедра по Гритти с сохранением надколенника. Такие ампутации позволяют пациенту пользоваться облегченными протезами и иметь лучшее качество жизни.Опорная культя по Гритти хороша тем, что кожа культи не травмируется костным опилом, никогда не возникают пролежни и трофические язвы. Кожа над надколенником самая прочная и плотная. На культю по Гритти пациент может опираться без риска ее повреждения. Качество этой культи позволяет достигнуть максимальной реабилитации и подвижности пациента. В других клиниках такую ампутацию используют очень редко в силу нежелания усложнять саму операцию, либо из-за отсутствия опыта реконструктивно-пластической хирургии.

Источник

Резекция стопы

Резекция стопы (по Лисфранку, Шарпу или Шопару) проводится после восстановления кровоснабжения в нижней конечности или после стабилизации деструктивного процесса в стопе на фоне сахарного диабета. Она необходима при омертвении всех пальцев или переднего отдела стопы. Заживление после резекции довольно долгое, но в результате успеха сохраняется опорная функция ноги в полном объёме. После удаления части стопы необходимо ношение специальной обуви, для предотвращения развития артроза голеностопного сустава, из-за изменения нагрузки.

Преимущества Инновационного сосудистого центра

Врачи Инновационного сосудистого центра в своей деятельности стремятся уменьшить функциональные нарушения у больных с гангреной и критической ишемией ног, поэтому в нашей клинике разработана система по реабилитационной хирургии гангрены. Мы отработали технические подходы для сохранения опорной конечности. Стремимся сохранить стопу, даже при поражении её значительных отделов. Для решения этих задач мы применяем современные подходы, включая пересадки кровоснабжаемых лоскутов.

Обезболивание при резекции стопы

Если проводится экстренная ампутация, используется общий наркоз. При проведении плановой резекции метод обезболивания выбирается по состоянию пациента и предпочтений оперирующего хирурга. В Инновационном сосудистом центре преимущественно проводится эпидуральная продленная анестезия, которая позволяет обезболить и операцию и ранний послеоперационный период.

Виды ампутаций при гангрене стопы или пальцев

Операция состоит из трёх этапов:

Резекция по Лисфранку

Делается поперечный разрез посередине, либо в проксимальной трети плюсневой кости. После иссечения поражённой области формируется тыльный и подошвенный лоскут. При необходимости операцию дополняют пластикой свободным расщеплённым кожным лоскутом.

Плюсом такого вмешательства является то, что благодаря реинсерции — подшивания конца повреждённого сухожилия к месту крепления на фаланге пальцев, а в данном случае конца сухожилия передней большеберцовой мышцы к тыльной поверхности плюсневых костей, — сохраняется способность к разгибанию культи.

Минус данной операции: короткая культя; формирование контрактур голеностопа (стягивание мягких тканей и их рубцевание вокруг сустава, что приводит к нарушению его подвижности). Из-за наличия контактур могут образовываться трофические язвы.

Ампутация по Шарпу

Эта процедура называется также трансметатарзальная резекция. Усечение стопы проводится на любом уровне плюсневых костей. Может проводиться экзартикуляция на уровне головок плюсневых костей. Выкраивают два лоскута: сначала короткий тыльный, а после перепиливания плюсневой кости, длинный подошвенный. Причём в состав последнего лоскута включены мышцы и сухожилия. Благодаря этому культя стопы сохраняет физиологический сухожильно-мышечный баланс. Это наиболее выгодная резекция в плане сохранения функциональности.

Ампутация по Шопару

Такая резекция выполняется через поперечный разрез, который дистальнее голеностопного сустава. Линия проходит через таранно-ладьевидный и пяточно-кубовидный суставы. Пяточная кость сохраняется. В нашей клинике такая высокая ампутация стопы применяется крайне редко. Культя закрывается подошвенным лоскутом.

Осложнения

Прогноз

Восстановление полноценной функции ходьбы обычно занимает от 5 до 8 месяцев. В зависимости от того, насколько утрачены функции конечности, когда формирование культи стопы завершилось больному проводится ВТЭК и назначается инвалидность.
Хотя ампутация является высокотравматичной процедурой уровень смертности из-за операции невысок и связан в основном с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Источник

История болезни
Облитерирующий атеросклероз и диабетическая ангиопатия нижних конечностей. Трофическая язва правой стопы

1) Паспортная часть:x, 56 лет, инвалид 2 группы, место проживания: x, женат, группа крови 1я резус +, поступил 17 января самостоятельно. Диагноз: основной – облитерирующий атеросклероз и диабетическая ангиопатия нижних конечностей, ишемия 4 степени, трофическая язва правой стопы, состояние после ампутации левой нижней конечности; сопутствующие заболевания – сахарный диабет 2 типа, тяжелое течение, стадия субкомпенсации, диабетическая нефропатия, ИБС, атеросклеротический кардиосклероз. Вид операции: ампутация правой нижней конечности по Каллендеру. Обезболивание: смешанный наркоз.

2) Жалобы: на общую слабость, на интенсивную боль в правой нижней конечности в покое, похолодание, ощущение покалывания в правой нижней конечности, на наличие трофической язвы на тыльной поверхности правой стопы.

3) Анамнез болезни: Болеет сахарным диабетом 16 лет, проходит инсулинотерапию нерегулярно. Наблюдается у терапевта по поводу сахарного диабета 2 типа, диабетической нефропатии, ИБС, атеросклеротического кардиосклероза. 5.01.95 направлен поликлиникой ЗИМ по поводу диабетической ангиопатии нижних конечностей, трофической язвы левой стопы. Несмотря на проводимую терапию процесс ишемии нарастал, принял характер гангрены стопы, 2.02.05 выполнена ампутация левой нижней конечности по Каллендеру. Течение раннего послеоперационного периода тяжелое, на фоне гнойно-некротического фасциита, абсцесса бедра (25.03.95 вскрытие абсцесса). Получал антибактериальную и инфузионную терапию. После проведенного лечения наступило улучшение. Послеоперационные раны зажили вторичным натяжением. Выписан 15.06.95 года на вторую группу инвалидности. С 15.06.95 по 15.06.02 в клинике не наблюдался. С 15 июля по 4 августа 2002 находился на стационарном лечении по поводу облитерирующего атеросклероза и диабетической ангиопатии нижних конечностей, ишемии 4 степени, трофической язвы правой стопы. Получал консервативную терапию, физиотерапевтическое лечение. Несмотря на проводимое лечение ишемические боли сохранились, трофическая язва не заживала. В январе 2003 госпитализирован в клинику с вышеуказанными жалобами. Несмотря на проводимую терапию боли нарастали, процесс принял характер гангрены стопы. 10 января больному ампутация правой нижней конечности по Каллендеру. Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. В настоящее время продолжается консервативное лечение.

4) Анамнез жизни: Родился от первой беременности, первых родов, в детстве рос и развивался нормально. Окончил среднюю школу и ПТУ, учился нормально. Отслужил 2 года в армии. Работал на заводе им.Малышева фрезеровщиком. Живет с женой и 2 детьми в изолированной квартире. Питание регулярное, 3 раза в день, количество пищи достаточное, качество удовлетворительное. Питается дома. Физкультурой и спортом не занимается. В настоящее время не работает, находится на инвалидности. Перенесенные заболевания: Болеет ОРВИ 1 раз в год. Болезнь Боткина, туберкулез, венерические заболевания отрицает. Травмы, операции: В 1980 году – аппендэктомия. Эпидемиологический анамнез:Контактов с инфекционными больными не было, укусам насекомых, грызунов не подвергался. Привычные интоксикации: Курит с 20 лет (1 пачку в день), периодически употребляет алкоголь. У тети по отцовской линии сахарный диабет, у родного брата хроническая почечная недостаточность, отец умер в 1990 году от рака пищевода. Перенес переливание крови во время ампутации правой нижней конечности (500 мл, без осложнений). Реакций на введение вакцин не было. Аллергологический анамнез не отягощен.

5) Объективный статус:

ОБЩИЙ ОСМОТР: Состояние средней тяжести, сознание ясное, положение пассивное (лежа на спине). Выражение лица спокойное. Телосложение правильное, соответствует возрасту и полу. Астеник, так как туловище относительно длинное, грудной отдел преобладает над брюшным, грудная клетка длинная, эпигастральный угол острый. Питание больного достаточное так как толщина кожной складки у лопаток 1 см., около пупка 2,5 см. Кожные покровы обычной окраски, депигментации нет, тургор сохранен, так как кожная складка, взятая 2-мя пальцами на внутренней поверхности предплечья, расправляется сразу, влажность нормальная. Сухости кожи, шелушений, сыпей нет. Ногти, волосы не изменены. Слизистая оболочка конъюнктивы, носа, губ, полости рта розового цвета, чистая, влажная, сыпи нет. Затылочные, задние шейные, околоушные, подчелюстные, подподбородочные, передние шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, подколенные, паховые лимфоузлы не пальпируются. Мышечная система развита удовлетворительно для возраста больного, тонус и сила мышц достаточные. Кости черепа, грудной клетки, таза и конечностей не изменены, болезненности при пальпации и перкуссии нет, целостность не нарушена. Суставы нормальной конфигурации, движения в суставах свободные, болезненности нет. Голова обычной формы, мозговая и лицевая части черепа пропорциональны. Оволосение по мужскому типу, выпадения волос нет, имеется незначительное поседение волос (возрастное). Глазная щель не сужена, зрачки одинаковой величины и формы, реакция зрачков на свет одновременная, равномерная. Слезотечение отсутствует. Губы бледно-розового цвета, сухие, без трещин. Шея симметричная. Щитовидная железа нормальной величины, смещается при глотании, эластической консистенции, с гладкой поверхностью, безболезненна при пальпации.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:

Сердечный толчок не определяется, грудная клетка в месте проекции сердца не изменена, верхушечный толчок визуально не определяется, систолического втяжения межреберной области на месте верхушечного толчка нет, патологических пульсаций нет.Верхушечный толчок определяется в V межреберье по левой среднеключичной линии на площади около 2,5 см. кв. Верхушечный толчок, резистентный, высокий, разлитой, усиленный. Сердечный толчок пальпаторно не определяется. Симптом “ кошачьего мурлыканья “ на верхушке сердца и в месте проекции аортального клапана отсутствует.

ПЕРКУССИЯ: Граница относительной тупости сердца определяется:

по правому краю грудины в IV межреберье,

(образована правым предсердием)

Левая среднеключичная линия в V межреберье

(образована левым желудочком).

Граница абсолютной тупости сердца определяется:

по левому краю грудины в IV межреберье (образована правым предсердием)

в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии.

(образована левым желудочком).

Контуры сердечно-сосудистого пучка определяются:

3,5 см от срединной линии вправо.

10 см от срединной линии влево.

Ширина сосудистого пучка

При аускультации тоны сердца громкие, ясные. Выслушивается два тона, две паузы. Определяется акцент второго тона по аорте (2-я и 5-я точки аускультации). Ритм сердца правильный. Частота сердечных сокращений 86 уд./мин. В I и IV точках аускультации отчетливей выслушивается I тон. По характеру первый тон более продолжительный и низкий. Во II, III, V точках аускультации отчетливей выслушивается II тон, более высокий и короткий. Систолический и диастолический шумы, шум трения перикарда отсутствуют. Височные и лучевые артерии при пальпации извитые (симптом червячка), жесткие, неравномерные (чередование уплотнений и более мягких участков), имеется значительное пульсовое смещение этих артерий. Пульсации сонных артерий (пляска каротид) нет, видимая пульсация шейных вен не определяется. Варикозного расширения вен нет. Венный пульс отрицательный. При аускультации магистральных сосудов определяется систолический шум над передней брюшной стенкой и на бедренных артериях под пупартовой связкой. Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях: частота 93 уд/мин, наполнение и напряжение ослаблено. Дефицит пульса не определяется. Сосудистая стенка уплотнена. Артериальное давление 130 / 90 (АД измеряли танометром по слуховому методу Короткова-Яновского). При исследовании пульсации магистральных сосудов нижней конечности не удается определить пульсацию на a. dorsalis pedis, a. tibialis posterior, a. Poplitea. На a. femoralis справа пульсация сохранена.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ.

Нижняя граница легких:

Lin. axillaris post.

остистый отросток XI vert. Thor

Остистый отросток XI vert. thor.

Подвижность нижнего края легких (см):

Нижний край X ребра

Высота стояния верхушек легких:

4,5 см выше ключицы

proc. stiloideus VII vert. cerv.

proc. Stiloideus VII vert. cerv.

Ширина полей Кренига:

При аускультации над легочными полями выслушивается везикулярное дыхание. Бронхиальное дыхание выслушивается над гортанью, трахеей и крупными бронхами. Бронховезикулярное дыхание не выслушивается. Хрипов, крепитации нет. Усиления бронхофонии над симметричными участками грудной клетки не обнаружено.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ И БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ.

Слизистая оболочка полости рта и глотки розовая, чистая, влажная. Запаха изо рта нет. Язык влажный, налета отсутствует, вкусовые сосочки хорошо выражены, рубцов нет. Кариеса нет, полость рта санирована. Миндалины не выступают из-за небных дужек, лакуны неглубокие, без отделяемого. Углы губ без трещин.

Передняя брюшная стенка симметрична, участвует в акте дыхания. Брюшной пресс развит умеренно. Видимая перистальтика кишечника не определяется. Расширения подкожных вен живота нет. Грыжевых выпячиваний и расхождения мышц живота нет. Видна пульсация брюшной аорты. При поверхностной пальпации живот мягкий и безболезненный во всех отделах. Симптом мышечной защиты (доскообразное напряжение мышц передней брюшной стенки) отсутствует. Симптом Щеткина-Блюмберга (усиление боли при резком отдергивании руки после предварительного надавливания) не определяется. Симптом Ровзинга (появление болей в правой подвздошной области при нанесении толчков в левой подвздошной области в зоне нисходящей кишки) и другие симптомы раздражения брюшины отрицательные. Симптом флюктуации (применяется для определения свободной жидкости в брюшной полости) отрицательный.

Глубокая пальпация кишечника по Образцову-Стражеско: 1. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого, плотного тяжа, безболезненна, не урчит при пальпации. Толщина 3 см. Подвижна.

2. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде гладкого эластичного цилиндра толщиной 3 см, не урчит. Подвижна. Аппендикс не пальпируется.

3. Восходящая часть ободочной кишки пальпируется в правой подвздошной области в виде безболезненного тяжа шириной 3 см, эластична, подвижна, не урчит.

4. Нисходящая часть ободочной кишки пальпируется в левой подвздошной области в виде тяжа эластичной консистенции шириной 3 см, безболезненна, подвижна, не урчит.

5. Поперечная ободочная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде цилиндра умеренной плотности толщиной 2 см, подвижна, безболезненна, не урчит. Определяется после нахождения большой кривизны желудка методами аускультоаффрикции, аускультоперкуссии, сукуссии, пальпации.

6. Большая кривизна желудка методами аускультоаффрикции, аускультоперкуссии, сукуссии, пальпации, определяется на 4 см выше пупка. При пальпации большая кривизна определяется в виде валика эластичной консистенции, безболезненна, подвижна.

7. Привратник пальпируется в виде тонкого цилиндра эластичной консистенции, диаметром около 2 см., безболезнен, не урчит, малоподвижен.

ИССЛЕДОВАНИЕ ПРЯМОЙ КИШКИ:Осмотр области заднепроходного отверстия: кожа вокруг заднепроходного отверстия сухая, чистая. Покраснения, отеков, мацерации нет. Наружных геморроидальных узлов нет. Трещины, кондиломы, свищевые ходы отсутствуют. Патологических выделений нет. Пальцевое исследование области прямой кишки: тонус сфинктера достаточный, Складчатость слизистой оболчки сохранена, ампула свободная. внутренние геморроидальные узлы отсутствуют. Инфильтратов, опухолей нет.

Поджелудочная железа не пальпируется, болезненности при пальпации нет.

ПЕРКУССИЯ ЖИВОТА:Определяется высокий тимпанический звук. Симптом Менделя отсутствует. Свободная жидкость или газ в брюшной полости не определяются.

АУСКУЛЬТАЦИЯ ЖИВОТА:Шум трения брюшины отсутствует. Выслушивается шум перистальтики кишечника.

Выбухания в правом подреберье и эпигастральной области отсутствуют. Расширения кожных вен и анастомозов, телеангиоэктазии отсутствуют.Печень пальпируется по правой передней подмышечной, срединно-ключичной и передней срединной линиям по методу Образцова-Стражеско. Нижний край печени закругленный, ровный, эластической консистенции.

передней подмышечной линии

правой среднеключичной линии

на уровне нижнего края реберной дуги,

по передней серединной линии

на 6 см выше пупка.

Размеры печени по Курлову: 10х8х7 см.

При осмотре области проекции желчного пузыря на переднюю брюшную стенку (правое подреберье) в фазе вдоха, выпячивания и фиксации его не обнаружено. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера-Грекова (резкая болезненность при поколачивании по правой реберной дуге) отрицательный. Френикус-симптом (иррадиация боли в правую надключичную область, между ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы) отрицательный.

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКАЯ СФЕРА:

Сознание ясное, интеллект нормальный. Память на настоящие события снижена. Сон неглубокий, непродолжительный, имеется бессонница. Настроение хорошее. Расстройств речи нет. Судорог нет. Походка несколько скованная, больной делает остановки при ходьбе. Рефлексы сохранены, парезов, параличей нет. Считает себя общительным человеком.

ОРГАНЫ ЧУВСТВ: Обоняние, осязание, вкус не изменены. Снижения остроты зрения нет. Слух хороший.

6) Локальный статус: Кожа правой голени и стопы цианотична, холодная. Имеется отек правой голени и стопы. Пульсация на артериях стопы и подколенной артерии правой ноги отсутствует. Чувствительность кожи отсутствует. Отсутствует оволосение голени и дистальной трети бедра. На тыльной поверхности правой стопы имеется трофическая язва овальной формы, размером 4 на 4,5 см, язва распространяется до мышечного слоя. Язва с неровными краями, покрыта струпом черного цвета. Кожа вокруг язвы темно-коричневого цвета. Движения пальцев ног отсутствуют, в голеностопном суставе резко ограничены вследствие отека.

Данное заключение сделано на основании:

А) Жалоб больного: на общую слабость, на интенсивную боль в правой нижней конечности в покое, похолодание, ощущение покалывания в правой нижней конечности, на наличие трофической язвы на тыльной поверхности правой стопы.

Б) Анамнеза болезни: Болеет сахарным диабетом 16 лет, проходит инсулинотерапию нерегулярно. Наблюдается у терапевта по поводу сахарного диабета 2 типа, диабетической нефропатии, ИБС, атеросклеротического кардиосклероза. 5.01.95 направлен поликлиникой ЗИМ по поводу диабетической ангиопатии нижних конечностей, трофической язвы левой стопы. Несмотря на проводимую терапию процесс ишемии нарастал, принял характер гангрены стопы, 2.02.05 выполнена ампутация левой нижней конечности по Каллендеру. Получал антибактериальную и инфузионную терапию. После проведенного лечения наступило улучшение. Послеоперационные раны зажили вторичным натяжением. Выписан 15.06.95 года на вторую группу инвалидности. С 15.06.95 по 15.06.02 в клинике не наблюдался. С 15 июля по 4 августа 2002 находился на стационарном лечении по поводу облитерирующего атеросклероза и диабетической ангиопатии нижних конечностей, ишемии 4 степени, трофической язвы правой стопы. Получал консервативную терапию, физиотерапевтическое лечение. Несмотря на проводимое лечение ишемические боли сохранились, трофическая язва не заживала. В январе 2003 госпитализирован в клинику с вышеуказанными жалобами. Несмотря на проводимую терапию боли нарастали, процесс принял характер гангрены стопы. 10 января больному ампутация правой нижней конечности по Каллендеру. Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. В настоящее время продолжается консервативное лечение.

В) Данных объективного исследования: Состояние средней тяжести, положение пассивное (лежа на спине). Частота сердечных сокращений 93 уд/мин, наполнение и напряжение пульса ослаблено. Локальный статус (Кожа правой голени и стопы цианотична, холодная. Имеется отек правой голени и стопы. Пульсация на артериях стопы и подколенной артерии правой ноги отсутствует. Чувствительность кожи отсутствует. Отсутствует оволосение голени и дистальной трети бедра. На тыльной поверхности правой стопы имеется трофическая язва овальной формы, размером 4 на 4,5 см, язва распространяется до мышечного слоя. Язва с неровными краями, покрыта струпом черного цвета. Кожа вокруг язвы темно-коричневого цвета. Движения пальцев ног отсутствуют, в голеностопном суставе резко ограничены вследствие отека).

8) План обследования:

а) Клинический анализ крови

б) Клинический анализ мочи

г) Биохимический анализ крови

е) Определение группы крови и Rh.

ж) Реакция Вассермана (RW)

и) Ультразвуковое исследование сосудов нижних конечностей

к) Ангиография сосудов нижних конечностей

н) Артериальная осциллография

о) Капилляроскопия и термография.

9) Результаты дополнительных методов исследования:

г) Исследование крови на реакцию Вассермана: результат отрицательный

д) Определение группы крови и Rh: группа крови I, Rh «+»

е) ЭКГ: Электрическая ось сердца отклонена влево. Ритм синусовый, 90 в минуту.

ж) Ангиография сосудов правой нижней конечности: Патологический процесс охватывает артериальную сеть начиная с нижней половины бедренной артерии, подколенную артерию, большую и малую большеберцовую, артерии стопы. Видны краевые дефекты наполнения, изъеденность контуров стенок артерии, окклюзия дорсальной артерии стопы. Дистальные отделы заполняются через сеть коллатералей.

З) Исследование кала на яйца глист: отрицательно.

И) Сахар крови 8 ммоль\л.

10) Дифференциальный диагноз: Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей следует дифференцировать с облитерирующим эндартериитом сосудов нижних конечностей и с тромбоэмболическими состояниями.При всех этих заболеваниях нарушается проходимость магистральных сосудов, что приводит к ишемии тканей, выключенных из кровообращения.

Общими симптомами между облитерирующим атеросклерозом и облитерирующим эндартериитом сосудов нижних конечностей являются: перемежающаяся хромота, отсутствие пульсации на периферических артериях стоп, изменение кожи нижних конечностей (появление сухости, нарушение роста волос), трофические расстройства, атрофия мышц голени и стопы. Фактором риска для обоих заболеваний является курение, что имеет место у данного больного (курит с 20 лет, 1 пачку в день). Облитерирующим эндартериитом болеют чаще молодые мужчины от 20 до 40 лет, а у нашего больного заболевание развилось после 40 лет, при этом имеет место атеросклероз сосудов сердца. Развитию эндартериита способствуют переохлаждения, травмы нижних конечностей, стрессы, инфекции, чего не было в данном случае. При ангиографии выявлено поражение артериальной сети начиная с нижней половины бедренной артерии, подколенную артерию, большую и малую большеберцовую, артерии стопы, контуры сосудов неровные, изъеденные, имеются окклюзии. Это характерно для атеросклероза (при эндартериите контуры сосудов ровные, отсутствует «фестончатость» краев). Ангиографическому исследованию придается решающее значение.

Для тромбоэмболии типично более острое начало, внезапное возникновение боли. Пульсация артерии дистальнее локализации эмбола отсутствует, выше эмбола она обычно усилена. Однако у больных, длительно страдающих облитерирующими заболеваниями периферических артерий, тромбоз сосудов возникает на фоне развитой сети коллатералей, и характеризуется постепенным развитием симптомов. С тромбозом можно было бы связать наличие данного обострения. Но у нашего больного не подтверждают тромбоэмболию данные ангиографии (при эмболии имеется четкий обрыв тени сосуда и хорошо видна верхняя граница эмбола, либо он прослеживается в виде округлого образования, обтекаемого контрастным веществом).

Данное заключение сделано на основании: переписать предварительный диагноз, дальше писать:

Д) После проведения дифференциальной диагностики.

12) Лечение данного заболевания. При лечении необходимо учитывать этиологию и патогенез заболевания. Возможно как консервативное, так и оперативное лечение (проводятся совместно).

б) Оперативное лечение: Показанием к выполнению реконструктивных операций является наличие декомпенсации кровообращения в пораженной конечности. Восстановление магистрального кровотока достигается с помощью эндартериэктомии, шунтирования и протезирования. Больным с сегментарными окклюзиями артерий, не превышающими по протяженности 7-9 см, показана эндартериэктомия. Операция заключается в удалении измененной интимы вместе с атеросклеротическими бляшками и тромбом. Предпочтение следует отдавать открытой эндартериэктомии. При этом способе производят продольную артериотомию над облитерированным участком артерии и под контролем зрения удаляют измененную интиму с тромбом. Для предупреждения сужения в просвет артерии вшивают заплату из стенки вены или из синтетических тканей (лавсан, дакрон ). При закрытом способе имеется опасность повреждения инструментом наружных слоев артериальной стенки. Эндартериэктомия противопоказана при значительном распространении окклюзионного процесса, выраженном кальцинозе сосудов. В этих случаях показано шунтирование или резекция пораженного участка артерии с замещением его пластическим материалом. При облитерации артерии в бедренно-подколенном сегменте выполняют бедренно-подколенное или бедренно-тибиальное шунтирование сегментом большой подкожной вены. В качестве пластического материала может быть использована консервированная вена пупочного канатика или синтетический протез. Показанием к операции на аортально-подвздошной области служат инвалидизирующая перемежающая хромота или тяжелая ишемия, обусловленная сопутствующими поражениями дистальных артерий. При атеросклеротических поражениях брюшной аорты выполняют аортобедренное шунтирование с использованием синтетического трансплантата или резекцию бифуркации аорты с протезированием. В некоторых случаях (при диффузном атеросклеротическом поражении артерий) весьма эффективна симпатэктомия, устраняющая нейрогенную вазоконстрикцию. Если, несмотря на проводимое лечение ишемия пораженной конечности нарастает, развивается гангрена, показана ампутация, производить которую следует как можно дистальнее.

13) Лечение данного больного:

S. вводить внутривенно, капельно по 1 флакону в день.

S. вводить внутримышечно по 1 ампуле 1 раз в день.

S. 1 ампулу разводить на 200 мл физ. раствора. Вводить внутривенно, капельно 1 раз в день.

Физиотерапевтическое лечение: 8 сеансов барокамеры.

Инсулинотерапия по рекомендациям терапевта.

б) Оперативное лечение: у данного больного имеет место начинающаяся гангрена правой стопы, следовательно ему в экстренном порядке показана ампутация нижней конечности на уровне средней трети бедра

Предоперационный эпикриз: Больной **** поступил в клинику 4 января с жалобами (переписать жалобы). Диагноз (переписать диагноз). На фоне проводимой консервативной терапии состояние больного ухудшилось, появились признаки начинающейся гангрены стопы. Состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем удовлетворительное, позволяет провести оперативное вмешательство. По жизненным показаниям больному необходимо провести ампутацию правой нижней конечности. Обезболивание – смешанный наркоз.

Протокол операции: 10.01.03; время 11.00- 13.20; Обезболивание – смешанный наркоз. Операция: надмыщелковая тендопластическая ампутация бедра по Каллендеру.

После обработки операционного поля йодом и спиртом разрез для образования переднего кожного лоскута произведен с медиальной стороны, начиная на 5см выше tuberculum abbuctorium полудугообразно вниз и вперед, проникая вглубь между портняжной мышцей и внутренней головкой четырехглавой мышцы бедра. Навстречу с латеральной стороны проведен симметричный разрез между сухожилием двуглавой мышцы бедра и подвздошно-берцовым трактом. Разрезы сведены внизу на уровне большеберцовой бугристости. Задний лоскут образован сзади от тех же точек, им на уровне суставной щели пересечено сухожилие, отграничивающее сверху подколенную ямку. Пересеченное сухожилие оттянуто, найдены, перевязаны и пересечены подколенные сосуды. После анестезии новокаином усечены нервы. Оттянув передний лоскут, вылущен надколенник. Пересечены мышцы бедра. Пересеченные ткани оттянуты проксимально, кость перепилена непосредственно выше мыщелков. Оппил покрыт сухожильно-апоневротическим лоскутом, соединенным кетгутовыми швами. Гемостаз – сухо. В рану введено 2 перчаточных дренажа. Швы на подкожную клетчатку и кожу. Асептическая повязка.

14) Дневник наблюдения:

14.01.03 Состояние средней тяжести, сознание ясное, постельный режим. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД на верхних конечностях (120/70 мм рт. ст., пульс 86 уд./мин.) Дыхание везикулярное, выслушивается над всей областью проекции легких. Хрипов нет. Жалобы на умеренную боль в послеоперационной ране. Кожа вокруг раны без признаков воспаления. Рана заживает первичным натяжением. Кожные покровы культей нижних конечностей бледные, сухие, теплые на ощупь. Определяется пульсация на бедренной артерии. Суточный диурез 900 мл. Стул 1 раз в сутки. Назначения: анальгин для купирования боли по 1 таб 3 раза в день, трентал, гексавит по 1 драже 3 раза в день, смена повязки.

20.01.03 Состояние средней тяжести, сознание ясное, постельный режим. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД на верхних конечностях (120/70 мм рт. ст., пульс 80 уд./мин.) Дыхание везикулярное, выслушивается над всей областью проекции легких. Хрипов нет. Жалоб нет. Кожа вокруг раны без признаков воспаления. Рана заживает первичным натяжением. Кожные покровы культей нижних конечностей бледные, сухие, теплые на ощупь. Определяется пульсация на бедренной артерии. Суточный диурез 1000 мл. Стул 1 раз в сутки. Назначения: гексавит по 1 драже 3 раза в день. Готовить больного к выписке.

15) Прогноз: для жизни – благоприятный; для выздоровления – неблагоприятный; для трудоспособности – инвалид 2 группы.

16) Эпикриз: Больной x. поступил в клинику 4.01.03 с жалобами (переписать жалобы), из анамнеза жизни известно, что больной болеет сахарным диабетом 16 лет, перенес ампутацию левой нижней конечности в 1995 году, страдает облитерирующим атеросклерозом и диабетической ангиопатией нижних конечностей. После проведения дополнительных исследований и дифференциальной диагностики установлен диагноз (переписать диагноз). Больному назначено лечение (переписать). Состояние больного в динамике улучшилось. Больной выписан 22.01.03 в удовлетворительном состоянии с рекомендациями (соблюдать гипохолестериновую диету – ограничение животных жиров, преимущественно растительная пища; исключене вредных привычек, приобрести инвалидную коляску; наблюдение у хирурга 1 раз в 3 месяца).

Источник