акушерский статус история родов

История родов

Анамнез жизни беременной: наследственность, перенесенные заболевания, менструальная, половая и детородная функции, перенесенные гинекологические заболевания. Течение беременности; проведение лабораторных исследований крови, мочи, кала. План ведения родов.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Коми филиал ГБОУ ВПО Кировская государственная медицинская академия Министерства Здравоохранения и Социального развития России

Кафедра акушерства и гинекологии с курсом педиатрии

Куратор: студент 4 курса

Лечебного факультета КФКГМА

Панюков Иван Алексеевич

I. Паспортная часть

1.Ф. И. О. Пххххххх Е. В.

3. Профессия: Оператор почтовой связи

4. Дата и час поступления в роддом: 2.04.2012, 10:00

5. Дата и час начала курации: 3.02. 2012 года, 10:15

Пациентка в момент поступления в родильный дом предъявляла на давящие боли внизу живота, головокружение, головную боль, слабость.

Беременность у матери протекала без осложнений. Многоплодия и других патологий беременности у родителей и ближайших родственников не было. Наличие сахарного диабета, сердечнососудистых заболеваний, пороков развития у них отрицает.

3. Перенесенные заболевания:

Из перенесенных заболеваний отмечает ОРЗ с частотой 1 раз в год, ветрянку в 5 лет, хронический пиелонефрит в детстве (возраст уточнить не может), мочекаменную болезнь с 2000 по 2002 годы.

4.Здоровье мужа, заболевания мужа.

Здоровье «мужа» (сожителя) признает удовлетворительным. Из перенесенных заболеваний лишь отмечает ОРЗ с частотой 1 раз в год, ветрянку в детстве, сколиоз. Психические, венерические заболевания его отрицает. Алкоголизм у сожителя не отмечает. Имеет вредную привычку: курит по 1 пачке в день.

5. Менструальная функция:

Менархе началось с 14 лет, установилось сразу, в течение 4 дней, безболезненное, умеренное. Последующие месячные происходили через каждые 30 дней, длились по 4-5 дней, безболезненные, умеренные. Последняя менструация: 21.06.2011 года.

Половая жизнь началась с 17 лет. Брак второй, не зарегистрирован. Возраст «мужа» (сожителя) 22 года.

7. Детородная функция:

8. Перенесенные гинекологические заболевания:

9. Течение настоящей беременности:

Последняя менструация: 21.06.2011 года.

Впервые обратилась в женскую консультацию 30 августа 2011 г. на сроке 10 недель. Врача посещала регулярно. Дата первого шевеления плода 25 октября 2011год. Общая прибавка в весе 15 кг.

-10 недель: эрозия шейки матки.

-16 недель: лейкоплакия шейки матки, кольпит. Проходила соответствующее лечение.

-18-20 недель: угроза преждевременных родов.

-22-23 недели: поперечное положение плода.

-25 недель: дискератоз шейки матки.

-32-34 недели: ППА. Железодефицитная анемия 2 степени.

-29-30 недель: ППА. Общая прибавка в весе 15 кг.

-35 недель: железодефицитная анемия 1 степени.

-37 недель: железодефицитная анемия 2 степени. Холестаз.

-39 недель: дрожжевой кольпит, железодефицитная анемия 2 степени (Нв-82 г/л)

Во время беременности пациентка принимала следующие лекарственные препараты:

С 10 недель: курантил, фолиевая кислота, йодомарин 200. Свечи с нитамицином (пимафуцин) в течении 3 дней. Вагинальные капсулы утрожестана. С 32 недели: Сорбифер Дурулес

2. Дыхательная система

Жалоб со стороны дыхательной системы нет. Грудная клетка нормостенической формы. Дыхание через нос, свободное. ЧДД 19 в минуту. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких выявляется ясный легочный звук одинаковый в симметричных участках. Ширина полей Кренига справа и слева 6 см. Подвижность нижней границы легких по средней подмышечной линии справа и слева 6 см. Топографические перкуторные границы легких соответствуют норме. При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание одинаковое в симметричных участках, побочные дыхательные шумы отсутствуют.

4. Пищеварительная система

Жалоб нет. Слизистая полости рта бледно-розовой окраски. Язык влажный, у корня обложен белым налетом. Сосочки языка сохранены. Зев чистый, бледно-розовый. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Десны не изменены. Зубы без изменений. Аппетит сохранен, стул регулярный, оформленный, безболезненный. Отхождение газов свободное. Прямые мышцы живота без расхождений, пупок выпячен, при пальпации безболезненный, патологий не выявлено. В связи с родовой деятельностью глубокая методическая пальпация не была проведена.

5. Мочевыделительная система

Жалоб нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное, учащенное. Визуально кожа в области почек с обеих сторон не изменена, эластичная, рубцы и сыпь отсутствуют. Симптом поколачивания отрицательный. Мочеточниковые точки безболезненные.

6. Нервная система и органы чувств

Жалобы на головную боль, головокружение. Сознание ясное, поведение адекватное, сон не нарушен, ориентируется в месте, времени и пространстве. Координация движений не нарушена. Слух, зрение, обоняние не нарушены.

V. Лабораторно-инструментальные данные.

Общий анализ крови

Вывод: Пониженное количество гемоглобина, снижение цветного показателя. Признаки ЖДА 2 степени.

Лейкоциты 2-4 в п/зр

Эритроциты 1-2 в п/зр

Биохимический анализ крови

Билирубин общий мкмоль/л

Железо сыворотки мкмоль/л

Вывод: пониженное содержание железа сыворотки и ферритина.

Анализ кала на я/г от 27.10.2011 года:

Яйца глистов не обнаружены

Определение группы крови от 27.03.2012 года

КТГ от 02.04.2012 года

Заключение: нормальный тип кривой. Базальный ритм- 137 уд/мин; децелерации отсутствуют, 11 акцелераций на протяжении 10 минут записи, амплитуда вариабельности базального ритма 10,6 (3,94 уд/мин).

УЗИ плода от 02.04.2012 года:

Заключение: беременность 40-41 неделя.

VI. Акушерское исследование

(На момент поступления)

Distantia spinarum- расстояние между передними верхними остями подвздошных костей. 25 см (в норме = 25-26 см)

Индекс Соловьева: 14 см.

Окружность живота: 97 см. Высота дна матки над лоном: 36 см.

Положение плода продольное, позиция вторая, вид передний. Предлежание головное. Головка располагается над входом в малый таз.

Подтверждаются проведенным наружным акушерским исследованием( приемы Леопольда). Положение продольное: в дне матки располагаются ягодицы. Менее выраженная округлость и сферичность, меньшая плотность и менее гладкая поверхность указывает на это. Предлежание головное: Над входом в малый таз (предлежащая часть) определяется головка плода. Она более округлая, более плотная, более гладкая, баллотирующая часть плода. первая позиция, передний вид: спинка обращена кпереди, определяется слева, распознается по ее широкой и изогнутой поверхности. Мелкие части плода определяются справа в виде мелких, подвижных бугров. Беременная отмечает шевеления плода справа. Сердцебиение выслушивается слева ниже пупка.

Сердцебиение плода выслушивается слева ниже пупка. Сердцебиение ясное, ритмичное, 137 ударов в минуту.

Схватки начались 03.04.2012 в 3:00. Схватки регулярные средней силы через 2-4 минуты по 20-30 сек болезненные. Выделения из влагалища слизистые, светлые.

5. Влагалищное исследование (на момент поступления)

Наружные половые органы соответствуют норме, влагалище без особенностей; шейка матки чистая, не эррозирована, «зрелая», укорочена до 2,5 см, мягкая, отношение ее к проводной оси таза по центру, Диаметр цервикального канала = 3 см. Плодный пузырь цел. Предлежащая часть головка, располагается над входом в малый таз. Диагональную конъюгату измерить не удалось, так как мыс крестца не достижим. Выделения из влагалища светлые, слизистые, умеренные.

Над входом в малый таз располагается головка, сагиттальный шов в правом косом размере, малый родничок слева спереди.

VII. Предполагаемый срок родов

-По первому дню последней менструации:

-По первому шевелению плода:

дата первого шевеления плода + 5,5 акушерских месяцев = 31 марта (41 неделя)

-По первой явке в женскую консультацию: 30 августа + 30 недель = 3 апреля (41 недель)

-По выдаче декретного отпуска: 17 января + 10 недель = 27 марта ( 40 недель)

VIII. Предполагаемая масса плода

1. Окружность живота * ВДМ = 97*36 = 3492 г

2. (Окружность живота + ВДМ)/4*100 = 3325 г

*12 берем, так как Индекс Соловьева меньше 16 (14), если бы Индекс превышал 16, то использовали коэффициент 11.

IX. Допустимая кровопотеря

0,5 % массы тела женщины = 0,005* 66=330 мл

Х. Диагноз и его обоснование

Диагноз беременности поставлен на основании наличия признаков беременности:

Наличие шевелений плода, которые ощущает беременная. Также движения плода ощущает врач при обследовании.

Выслушиваются сердечные тоны плода: сердцебиение ясное, ритмичное, 137 ударов в минуту. Выслушивается слева ниже пупка.

Данные КТГ от 02.04.2012 года: нормальный тип кривой. Базальный ритм- 137 уд/мин; децелерации отсутствуют, 11 акцелераций на протяжении 10 минут записи, амплитуда вариабельности базального ритма 10,6 (3,94 уд/мин).

Данные УЗИ от 02.04.2012 года: беременность 41 неделя.

Вероятные признаки беременности:

Прекращение менструаций у здоровой женщины репродуктивного возраста.

Изменение величины, формы и консистенции матки.

Синюшность (цианоз) слизистой оболочки влагалища и шейки матки.

Обоснование срока беременности:

По первому дню последней менструации: 41 неделя

По данным УЗИ: 40-41 неделя

Положение продольное, предлежание головное, передний вид подтверждаются проведенным наружным акушерским исследованием( приемы Леопольда). Положение продольное: в дне матки располагаются ягодицы. Менее выраженная округлость и сферичность, меньшая плотность и менее гладкая поверхность указывает на это. Предлежание головное: Над входом в малый таз (предлежащая часть) определяется головка плода. Она более округлая, более плотная, более гладкая, баллотирующая часть плода. первая позиция, передний вид: спинка обращена кпереди, определяется слева, распознается по ее широкой и изогнутой поверхности. Мелкие части плода определяются справа в виде мелких, подвижных бугров. Беременная отмечает шевеления плода справа. Сердцебиение выслушивается слева ниже пупка.

Железодефицитная анемия на основании жалоб(головокружение, головная боль, слабость), данных ОАК( Нв 82 г/л), данных биохимического анализа крови(Железо сыворотки 4,3 мкмоль/л, Ферритин 5 мкг/л), 2 степень тяжести, так как Нв меньше 90, но не ниже 70 г/л.

ХI. План ведения родов от 03.04.2012 года

Роды предполагается вести через естественные родовые пути. Контроль гемодинамики женщины и состояния плода. КТГ- контроль, контроль АД у матери. В случае отсутствия родовой деятельности или слабой родовой деятельности- родоусиление путем введения окситоцина Solutionis Oxytocini 5 ED- 1 ml, предварительно развести в изотоническом растворе натрия хлорида Solutionis Natrii chloridi 0,9%- 400 ml. II период- по акушерской ситуации с клинической оценкой таза. При рождении ребенка в состоянии асфиксии проводятся соответствующие реанимационные мероприятия. III период-клиническая оценка плаценты, профилактика кровотечений путем введения окситоцина.

ХII. Анализ течения родов

II период- период изгнания, продолжительность 5 минут

Состояние удовлетворительное, АД= 110/70. Пульс= 86 уд/мин. Начались потуги умеренной силы. Излитие околоплодных вод зеленоватого цвета. Головка опускается на тазовое дно. Сердцебиение плода ясное, 135 уд/ мин, ритмичное.

Родилась живая доношенная девочка в затылочном предлежании, первой позиции, первой позиции. Оценка по шкале Апгар 6/8 (на 5 минуте).

Оценка по шкале Апгар:

Сердцебиение Дыхание Окраска кожи Тонус мышц Рефлекторная возбудимость

III период родов- последовый период, продолжительность 5 минут

Самостоятельное отделение и выделение последа, целый, оболочки все. Матка плотная, родовые пути целые, кровопотеря составила 200 мл. Родовые пути целы. Состояние удовлетворительное, жалобы на головокружение. АД= 110/72.ЧСС=84 в минуту. На данном этапе: Solutionis Oxytocini 10 ED- 500 ml., внутривенно капельно.

Ранний послеродовой период:

Состояние новорожденного удовлетворительное.

Состояние новорожденного удовлетворительное.

Состояние новорожденного удовлетворительное.

Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания.

При головном предлежании плода и переднем виде предлежащей частью в основном является затылок.

ХIII. Дневник курации

Беременность четвертая 40-41 неделя, продольное положение плода, головное предлежание, позиция первая, передний вид. Роды вторые, срочные, стремительные. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез: эрозия шейки матки (2006 г.), самопроизвольный выкидыш (2007 г.), медицинский аборт (2011 г.). Железодефицитная анемия 2 степени тяжести.

1. Грудное вскармливание новорожденного.

2. Строгий контроль питания матери.

3. Лечение ЖДА препаратами железа (Сорбифер Дурулес по 1 таблетке 2 раза в день в течение 30 дней, после курса лечения с ОАК к терапевту)

детородный гинекологический беременность роды

Список использованной литература

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Анамнез жизни роженицы: наследственность, перенесенные заболевания, бытовые условия и вредные привычки. Акушерский анамнез пациентки и течение беременности. План ведения родов и их клиническое течение. Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар.

история болезни [18,6 K], добавлен 02.09.2013

Акушерско-гинекологический анамнез. Менструальная, половая и детородная функции. Течение беременности и тип телосложения. Специальное акушерское исследование. Клинический диагноз и его обоснование. План ведения и прогноз родов. Течение родов и эпикриз.

история болезни [24,0 K], добавлен 25.02.2009

Анамнез жизни и функций беременной, течение беременности. Акушерское исследование: внешний осмотр и осмотр наружных половых органов. Лабораторные исследования и УЗИ. План ведения родов, их клиническое течение. Дневник течения послеродового периода.

история болезни [16,0 K], добавлен 25.07.2010

Анамнез жизни роженицы. Течение настоящей беременности. Данные лабораторных и инструментальных исследований. Специальный акушерский осмотр. Определение предполагаемой массы плода. Клиническое течение родов. Дневники течения послеродового периода.

история болезни [22,8 K], добавлен 12.06.2013

Вычисление предполагаемой массы плода и срока родов. Измерение таза беременной. Специальные исследования внутренних органов. Анализ степени риска по перинатальной патологии. Составление плана ведения родов. Постановка клинического диагноза. Течение родов.

история болезни [18,5 K], добавлен 29.05.2016

Анамнез жизни и заболевания. Менструальная функция больной. Половая, детородная, секреторная функция. Результаты биохимических исследований крови. Заключительный диагноз больной. Ход операции по удалению миомы матки. Особенности сестринского процесса.

история болезни [23,7 K], добавлен 11.10.2012

Акушерско-гинекологический анамнез. Первые срочные самопроизвольные роды при беременности 39 недель. Результаты общих анализов крови и мочи. Аускультация сердечной деятельности плода. Предполагаемый срок беременности и родов. Обоснование диагноза.

история болезни [31,7 K], добавлен 05.11.2013

Источник

История родов

Сбор анамнеза и анализ течения беременности. Рассмотрение данных объективного и клинических исследований, заключений специалистов. Описание этапов протекания родовой деятельности. Изучение послеродового периода. Составление эпикризов и советы при выписке.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Воронежский государственный

Медицинский университет им. Н.Н. Бурденко

Кафедра акушерства и гинекологии №1

2. Возраст: 23 года (30.05.1992)

3. Национальность: русская

4. Профессия: учитель начальных классов

5. Место работы: не работает

6. Стаж работы: 3 года

7. Домашний адрес: Воронежская область, Верхнемамонский район, Верхнемамонский сельский совет, с. Верхний Мамон, Красный Партизан, д.13, корп А

8. Консультация: МУЗ «Павловская ЦРБ»

9. Дата поступления: 08.09.2015в 10:00

Первый по счету брак. Возраст мужа: 26 лет, состояние здоровья удовлетворительное (со слов). Всего беременностей: 1 (настоящая).

Течение настоящей беременности

Предполагаемый срок родов:

Общее состояние удовлетворительное, голова не болит, зрение ясное.

Кожные покровы чистые нормальной окраски. Слизистые чистые бледно-розового цвета, теплые на ощупь. Рубцы беременности отсутствуют, пигментации белой линии не наблюдается, выражена пигментация сосков и околососковых ареол. Пупок выпячен. Подкожно-жировая клетчатка развита равномерно во всем теле. Отмечается легкая пастозность голеней. Варикозного расширения вен нет. Периферические лимфоузлы не пальпируются.

Пальпируется перешеек, размер его не превышает дистального фаланга большого пальца беременной, поверхность гладкая, консистенция мягкая, безболезненна. При осмотре изменения шеи нет.

Костная система сформирована правильно, без патологии.

Органы пищеварения: слизистая полости рта, десен и язык чистые, бледно-розового цвета. Миндалины не увеличены, не гиперемированы. Тошноты, рвоты нет, перистальтика кишечника активная. Край печени при пальпации находится на уровне реберной дуги справа, закругленный, ровный, мягкий, безболезненный. Стул регулярный, нормальной консистенции и окраски.

Мочеиспускание в норме, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Нервная система и органы чувств

Мимика не нарушена. Речь в норме. Реакция зрачков на свет и аккомодация в норме. Обоняние, вкус, зрение и слух без патологий. Вестибулярный аппарат без патологий. Нарушения чувствительной и двигательной сферы не выявлены.

Conjugate digonalis более 11 см(мыс не достигнут),

Окружность живота 109 см,

При наружном акушерском исследовании выявлено:

2 прием Леопольда-Левицкого: положение плода продольное, первая позиция.

Предполагаемый вес плода

по Рудакову Y=ОЖ х ВДМ=109 х 36=3924г

по Стройковой Y== =3832г

по Джонсону Y=(ВДМ- 11) х 155=(36-11)х155=3875г

Данные дополнительных исследований

7.09.2015 Плод соответствует 39 неделе беременности. Без патологий.

7.09.2015 Беременность 39нед по данным фетометрии. Нормальный МП и ПП кровоток. Патология не выявлена

3.Регулярные схватки появились 08.09.15 г. в 09 ч 00 мин. Безводный период 1 час. Воды текут обильно, светлые. Начало потуг 08.09.14 г. в 15 ч 50 мин.

Группа крови : А(II)Rh (+)

· HVC1 от 20.04.15 (отр)

· HbsAg1 от 20.04.15 (отр)

· HbsAg2 от 4.09.15 (отр)

· ВИЧ1 от 20.04.15 (отр)

Общий анализ крови

Мазки из влагалища на флору

Предельно допустимая кровопотеря 400 мл.

Терапевт: Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Кожа чистая. Тоны приглушенные, ритмичные, чистые. Дыхание везикулярное. Живот мягкий. D.S.: здорова

Оториноларинголог: Жалоб нет. Зев и миндалины без признаков воспаления. Носовое дыхание свободное. Слух в норме. D.S.: здорова

Стоматолог: Жалоб нет. D.S.: ротовая полость санирована

Офтальмолог: 1,0/1,0 D.S.: здорова

Гастроэнтеролог: Хр. панкреатит, хр. холецистит в стадии ремиссии.

Г. Е. Н.поступила в родильное отделение БУЗ ВО№1 с жалобами на схваткообразные боли внизу живота. Начало схваток с 9:00 08.09.2015

Общее состояние удовлетворительное. Голова не болит, зрение ясное.

АД 120/80(прав), 118/75(лев) PS 78 уд.в мин, t 36,6.

Матка увеличена, соответствует сроку беременности. Схваткообразные боли внизу живота. Схватки по 20-30 секунд, через 10-15 минут.

Головка плода прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ритмичное, 145 ударов в минуту.

Воды целы. Физиологические отправления в пределах нормы.

При вагинальном исследовании: наружные половые развиты правильно. Влагалище первородящей, мышцы тазового дна упругие. Крестец вогнут, экзостозов на нем нет. Шейка матки сглажена, открытие маточного зева 1,5 см, края маточного зева податливые. Плодный пузырь цел, воды не подтекают. Предлежит головка, прижата ко входу в малый таз.

Диагноз: Роды 1, срочные (39нед), 1 фаза 1-го периода родов. ОАГА(киста правого яичника). ОСА (хр. холецистит, хр. панкреатит, ремиссия, синдром раздраженного кишечника)

Предполагаемый срок родов:

На основе данных УЗИ, последних месячных, первой явки, шевеления плода, роды срочные (39нед).

Наличие регулярных схваток (через 10-15минут по 20-30 секунд,) и данные вагинального осмотра (шейка матки сглажена, открытие маточного зева 1,5см, края маточного зева податливые) дают основание предположить 1 фазу 1го периода родов.

Киста правого яичника (2013г) дает возможность постановки отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза (ОАГА).

На основании хронического холецистита в стадии ремиссии, хронического панкреатита вне обострения имеются причины для постановки ОСА.

Критерии «зрелости» шейки матки: матка размягчена полностью, влагалищная часть укорочена, шеечный канал свободно проходим для одного пальца за внутренний зев (1,5см).

План ведения родов: консервативно-выжидательный.

Рекомендации: кровь, биохимия, белок в моче.

На основании следующих показателей:

1. Соотношение таз-плод

А) Предполагаемый вес плода 3700г

Conjugate digonalis более11 см,

2. Характер родовой деятельности

3. Хорошей конфигурабельности головки в сроке 39 недель

На основании этих соотношений выбрана консервативно-выжидательная тактика ведения родов. Вероятность осложнений низкая (угроза гипоксии плода, аномалия родовой деятельности, кровотечение в III периоде родов). В родах исключить клинически узкий таз.

План ведения родов консервативно-выжидательный

Спазмолитики, профилактика внутриутробной гипоксии плода

Дата 08.09.15. 11 ч 00 мин

Родовая деятельность 2часа.

Жалобы на жидкие выделения из половых путей с 11 ч. 00 мин.

Общее состояние удовлетворительное.

Голова не болит. Зрение ясное. Болей в эпигастрии нет.

АД 120/80(прав), 115/70(лев) PS 78 уд.в мин, t 36,6.

Схватки по 20 секунд через 5-10 минут, хорошие по силе.

Матка увеличена, соответствует сроку беременности. Положение плода продольное, головное предлежание, головка плода прижата ко входу в малый таз.

Шевеление плода ощущает хорошо.

Сердцебиение плода приглушенное, ритмичное, 146 ударов в минуту.

Подтекают светлые околоплодные воды, мочеиспускание не нарушено.

Вагинальное исследование 2

Шейка матки сглажена, открытие маточного зева 2 см, края маточного зева податливые. Плодного пузыря нет. Подтекают светлые околоплодные воды (200 мл). Головка плода прижата ко входу в малый таз, стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок на двух часах.

Диагноз: Роды 1, срочные, начало 1-й фазы, 1-го периода родов. Раннее излитие околоплодных вод. ОАГА (киста правого яичника) ОСА (хр. холецистит, хр. панкреатит, синдром раздражения кишечника)

Постановка очистительной клизмы

План родов: консервативно-выжидательный

Дата 08.09.15. 13 ч. 00 мин.

У женщины первая беременность. Предстоят 1-е роды. Безводный период 2 часа. Родовая деятельность 4ч. 00 мин. Жалоб нет. Общее состояние удовлетворительное. Голова не болит, зрение ясное.

АД 120/80(прав), 115/70(лев) PS 78 уд.в мин, t 36,6.

Схватки через 4-5 мин по 30-40 сек. Положение плода продольное, предлежание головное, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода приглушенное, ритмичное до 144 уд.в мин.

Жалобы на болезненные схватки, женщина настаивает на обезболивании родов. Приглашен дежурный анестезиолог. Роды идут под эпидуральной анестезией. Общее состояние удовлетворительное. Голова не болит. Зрение ясное. протекание беременность роды эпикриз

АД 120/80(прав), 115/70(лев), PS 78 уд. в мин, t 36,6

Сватки через 4 мин по 40 сек. Положение плода продольное, предлежание головное, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода приглушенное, ритмичное, 144 уд.в мин.

Вагинальный осмотр 3

Шейка матки сглажена полностью, открытие маточного зева 4-5 см. Плодный пузырь отсутствует. Предлежит головка плода, прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов правом косом размере, малый родничок на 2 часа. Мыс не достижим.

Приглашен анестезиолог для обезболивания родов.

Учитывая эпидуральную анестезию, с целью усиления потужного периода подключена внутривенная инфузия окситоцина.

Общее состояние удовлетворительное, голова не болит, зрение ясное.

Сердцебиение плода ритмичное, 136 уд/мин.

АД 120/80, 120/75 PS 82 уд в мин

В связи с угрозой разрыва промежности произведена эпизиотомия.

Дата 08.09.15. 16 ч. 05 мин.

На высоте одной из потуг родился живой, доношенный ребенок мужского пола, массой 3,470, ростом 53см, без видимых пороков и травм. Закричал сразу.

Частота сердцебиений уд/мин

Проведена профилактика офтальмобленнореи: веки новорожденного протерты сухим стерильным ватным тампоном, за веко заложена эритромициновая мазь.

Новорожденного обмыли под теплой проточной водой, высушили теплой стерильной пеленкой. Затем остаток пуповины и пупочное кольцо обработали 96 % спиртом. На расстоянии 0,3-0,5 см от пупочного кольца на пуповину наложили специальную одноразовую пластмассовую скобку. Пуповину пересекли стерильными ножницами выше скобки на 1,5-2 см, отжали кровь и вартонов студень марлевой салфеткой. Срез пуповины и ее остаток обработали 5 % раствором калия перманганата.

Профилактика пиодермии. Тампоном, смоченным стерильным вазелиновым или растительным маслом, с кожи ребенка удалили сыровидную смазку, остатки крови.

После выполнения первичной обработки измерили рост ребенка, размеры головки и плечиков, массу тела, на ручки надели браслеты, на которых написаны имя и отчество матери, номер истории родов, пол ребенка, дата рождения. Затем ребенка завернули в стерильные пеленки и одеяло.

На ребенка заведены 4браслетки с датой рождения, ФИО матери и полом ребенка, справка о рождении, история развития новорожденного.

Отделен от матери, передан неонатологу.

Матери введено Methylergometriny 1,0 mlв/в

Моча выведена катетером, светлая.

АД 120/80 120/75, PS 80 уд в мин, t 36,6

Признаки отделения последа:

Признак Альфельда. После того, как отделенная плацента опустилась в нижний сегмент матки или во влагалище, удлиняется наружный отрезок пуповины. Для наблюдения за этим признаком необходимо сразу после рождения младенца наложить на пуповину на уровне половой щели зажим Кохера или лигатуру. После отделения плаценты зажим оказывается на расстоянии 10—12 см от половой щели.

Самостоятельно отделился и выделился послед (центральный механизм). Целый. 26/24/2,5 см с умеренным кальцинозом, весом 550г. Прикрепление пуповины ценральное, длина ее 70см. Матка плотная, дно на уровне пупка. Выделения умеренные, кровянистые.

Состояние женщины удовлетворительное. Сознание ясное. Голова не болит, зрение ясное. Лохии кровянистые, умеренные. АД 120/80 (правая рука), 120/75(левая рука)

Осмотр родовых путей

ОШЗ- шейка матки цела.

Общее состояние после окончания родов.

Общее состояние женщины удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Сознание ясное. Лохии кровянистые, умеренные.

АД 120/80 120/75 PS 80

Высота стояния дна матки на 12 см выше лонного сочленения.

Дата поступления в родильный дом: 8.09.2015 10:00

Послед выделился самостоятельно, целым, 26/24/2,5 см с умеренным кальцинозом, весом 550г. Длина пуповины 70 см.

Учитывая результаты последнего вагинального исследования проводной точкой является малый родничок, идущий по двум часам, стреловидный шов в правом косом размере.

Исходя из этого можно предположить, что биомеханизм родов пойдет по переднему виду затылочного предлежания:

Затылок опускается, подбородок приближается к грудной клетке, малый родничок располагается ниже большого.

Впоследствии область малого (заднего) родничка все время продвигается по проводной оси таза и первой показывается из половой щели.

Малый родничок при переднем виде затылочного предлежания является проводной (ведущей) точкой. Проводная точка находится на предлежащей части, первой опускается во вход таза, идет впереди во время внутреннего поворота (второй момент) и первой показывается из половой щели.

В результате сгибания головка входит в таз наименьшим размером, а именно малым косым (9,5 см) вместо прямого размера (12 см), которым она была установлена раньше. Этой уменьшенной окружностью головка проходит через все плоскости таза и половую щель.

Головка совершает поступательные движения вперед (опускается) и одновременно поворачивается вокруг продольной оси.

В выходе таза стреловидный шов устанавливается в прямом размере его. Этим внутренний поворот головки заканчивается, причем опущенный малый родничок обращен прямо к симфизу.

Когда согнутая головка достигает выхода таза, она встречает сопротивление мышц тазового дна. Сокращения матки и брюшного пресса направляют плод книзу.

Мышцы тазового дна оказывают сопротивление продвижению головки в данном направлении и способствуют отклонению ее кпереди (вверх). Под влиянием этих двух сил головка разгибается, чему способствует форма родового канала.

Разгибание головки происходит после того, как область подзатылочной ямки вплотную подойдет под лонную дугу. Вокруг этой точки опоры головка разгибается.

При разгибании из половой щели последовательно появляются теменная область, лоб, лицо и подбородок, т.е. рождается вся головка. При переднем виде затылочного предлежания головка прорезывается через вульву плоскостью, проходящей через малый косой размер (окружность 32 см).

Точку опоры, вокруг которой при прорезывании происходит вращение головки, называют точкой фиксации. При переднем виде затылочного предлежания точкой фиксации является область подзатылочной ямки.

Поворот плечиков передается головке, когда они устанавливаются в прямом размере выхода таза, лицо поворачивается к бедру матери. После рождения плечевого пояса происходит изгнание остальных частей плода.

Это совершается быстро и без препятствий, так как туловище плода, менее объемистое по сравнению с головкой и плечевым поясом, проходит через родовые пути, максимально расширенные идущей впереди головкой.

АД 115/75 на обеих руках PS 78 t 36,6

Жалоб нет, общее состояние удовлетворительное, голова не болит, зрение ясное, живот мягкий, безболезненный. Матка плотная, безболезненная. Дно матки на 12 см выше лонного сочленения. Выделения умеренные, кровянистые. Швы на промежности в удовлетворительном состоянии. Переводится в послеродовое отделение для дальнейшего лечения и наблюдения.

Проведена беседа о правильном питании, профилактике мастита, тактике и значении грудного вскармливания, совместного пребывании с ребенком. Ребенок с мамой. Назначено: 3 стол, обработка швов

Лечение согласовано. Назначено: обработка швов

Эпикриз в виде краткого резюме

2. Течение родов нормальное, раннее излитие околоплодных вод, величина кровопотери 200 мл.

3. Состояние новорожденного 9 баллов, вес новорожденного 3470 грамм.

4. Течение послеродового периода нормальное.

Советы при выписке.

Послеродовый период длится 6-8 недель (начинается после рождения последа и заканчивается, когда органы и системы, изменившиеся во время беременности, возвращаются к первоначальному состоянию).

Для профилактики инфекционных осложнений имеет значение строгое соблюдение санитарно-эпидемиологических требований и правил личной гигиены.

Родильница должна два раза в день (утром и вечером) принимать душ. Среди гигиенических мероприятий особое значение в послеродовом периоде имеет содержание в чистоте наружных половых органов и окружающих их кожных покровов. Подмываться следует теплой водой с мылом текучей струей, обмывать половые органы следует спереди назад (от лобка к заднему проходу) после каждого посещения туалета. После подмывания нужно высушить промежность и область швов промакивающими движениями полотенца.

Принимать ванну первые 6 недель после родов запрещается. Категорически исключается использование утягивающего белья, так как оно оказывает значительное давление на промежность, что нарушает кровообращение, препятствуя заживлению.

Чтобы избежать запора после родов, не употребляйте еду, оказывающую закрепляющий эффект.

Половую жизнь после родов можно возобновлять спустя 6-8 недель.

Кормление ребенка должно идти не по часам, а по требованию, в т. ч. в ночное время. Грудное молоко является наилучшим видом пищи для грудного ребенка!

После того как ребенок насытился, мама должна тщательно ощупать молочную железу. Если грудь мягкая и нигде нет болезненности и уплотнений, то сцеживание не нужно. При необходимости можно обмывать молочные железы теплой водой после кормления, начиная от соска и заканчивая подмышечной впадиной, и просушивать чистым полотенцем.

Следует ежедневно тщательно осматривать сосок, на поверхности которого не должно быть трещин. Лечение трещин заключается в обработке соска ранозаживляющими препаратами.

Необходимо улучшить питание мамы или применить травяные чаи для усиления лактации.

Питание кормящей матери должно быть калорийным (3200 ккал), сбалансированным с должным количеством белков, жиров, углеводов, витаминов и микроэлементов. Эта диета будет с преобладанием молочнокислых, белковых продуктов, свежих фруктов и овощей. Пища должна быть богата витаминами и

микроэлементами. Следует исключить из рациона питания острые, жирные, жареные, копченые блюда, консервы, колбасы, алкоголь и потенциальные аллергены для ребенка (шоколад, цитрусовые, кофе).

Питание родильницы должно быть 5-6-разовым. Следует так распределить продукты в суточном меню, чтобы те из них, которые богаты белком и значительно труднее перевариваются в желудочно-кишечном тракте (мясо, рыба, крупы), были бы использованы в течение первой половины дня, а во второй половине целесообразно отдать предпочтение молочно-растительной пище.

Состояния, требующие особого внимания.

К сожалению, не всегда первый месяц после родов проходит гладко. Могут возникнуть ситуации, когда помощь врача необходима. Следите за своим самочувствием, регулярно измеряйте температуру тела, так как повышение температуры чаще всего является первым признаком осложнений послеродового периода.

Список используемой литературы

· Курс лекций по акушерству и гинекологии.

· «Акушерство», Э.К. Айламазям, СПб: «Медицина», 1999 г.

· «Акушерство», В.И. Бодяжина, К.Н. Жмакин, А.П. Кирющинков, М: «Медицина», 1986 г.

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Анамнез жизни роженицы. Течение настоящей беременности. Данные лабораторных и инструментальных исследований. Специальный акушерский осмотр. Определение предполагаемой массы плода. Клиническое течение родов. Дневники течения послеродового периода.

история болезни [22,8 K], добавлен 12.06.2013

Анатомо-физиологические особенности организма девочки-подростка в период полового созревания. Анализ течения беременности и родов у девочек. Причины частого развития слабости родовой деятельности у подростков. Мероприятия по предупреждению осложнений.

курсовая работа [1,2 M], добавлен 13.11.2016

Диагноз роженицы при поступлении. Течение настоящей беременности. Данные объективного и внутреннего акушерского обследования, лабораторных анализов. Обоснование и прогноз, план, тактика и механизм ведения родов. Прогноз течения послеродового периода.

история болезни [20,0 K], добавлен 24.04.2013

Акушерский анамнез, анамнез жизни. Диагноз и его обоснование. План проведение родов, клиническая динамика. Результаты обследования и осмотра врачом роженицы. Резюме родов, оценка послеродового периода. Советы при выписке, личная гигиена и диета роженицы.

история болезни [27,8 K], добавлен 23.04.2012

Патологическая анатомия миомы матки. Степень риска осложненного течения беременности и противопоказания к ее сохранению при данном заболевании. Ведение родов и послеродового периода у больных. Показания к миомэктомии при планировании беременности.

курсовая работа [453,9 K], добавлен 03.11.2014

Источник