впервые возникшая стенокардия напряжения история болезни

Впервые выявленная стенокардия напряжения

Постановка клинического диагноза на основе обследования. Результаты лабораторных и инструментальных методов исследования. Очаговое изменение нижней стенки левого желудочка в виде горизонтальной депрессии. Изучение этиологии и симптоматики стенокардии.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

1. ИБС. Впервые возникшая стенокардия напряжения. 3ст.

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

Куратор студентка 4го курса,

4 группы, лечебного факультета

Степаненко Мария Викторовна

ФИО: Букин Александр Григорьевич

Возраст: 54 года (23.06.1958г)

Образование: Среднее специальное.

Семейное положение: женат

Место жительства: г.Москва

Дата поступления в клинику: 7.09.2012 в 14.00, доставлена бригадой скорой помощи в кардиореанимацию. 8.09. переведен в отделение неотложной кардиологии.

Жалобы на момент осмотра.

На момент осмотра больной жалуется на дискомфорт в грудной клетке, давящую боль при нагрузке.

ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ.

Больной жалуется на общую слабость, давящие боли в грудной клетке, иррадиирующие в левую лопатку. Возникают на фоне физической нагрузки. Купируется после прекращения физической нагрузки примерно через 1-2 минуты.

Считает себя больным в течение 1 месяца. Примерно 2 недели назад возникли давящие боли при спокойной ходьбе. В спокойном состоянии ощущение покалывания. В левой поясничной области ощущение тяжести.

Краткие биографические данные: родился в городе Москве, вторым по счету ребенком, рос и развивался в соответствии с возрастом, семья полная.

Отношение к военной службе: не имеет, на фронте не был

Семейно-половой анамнез: женат, вступил в первый брак в 1981г, второй 2002г. Два ребенка мальчик и девочка.

Трудовой анамнез: Токарь-расточитель, работает на заводе ОАО «Концерн МориисисАгат». Трудовой анамнез с 17 лет.

Профессиональные вредности: шум

Бытовой анамнез: Проживает с семьей в 3-х ком кв. со всеми удобствами. стенокардия клинический диагноз

Питание: регулярное, разнообразное.

Вредные привычки: курил с 17 до 50 лет, в настоящее время не курит. Алкоголь не употребляет.

Перенесенные заболевания. В детстве перенес корь, ветряную оспу. В 1966 году была сделана аппендектомия. В 2009 году лечился в ГКБ№60 по поводу гипертонической болезни. Была назначена следующая терапия: аспирин 250мг внутрь, клопидогель 300мг внутрь. Далее до настоящего времени принимает атенолол и каптоприл. Имеется язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ушивание в 2001г) глаукома. СПИД, гепатит, венерические заболевания отрицает. ИМ, ОНМК, сахарный диабет, нарушение ритма отрицает.

Аллергологический анамнез:не отягощен.

Наследственность: у матери ГБ, у отца ЯБДПК.

Общее состояние: средней тяжести.

Телосложение: нормостеническое. Осанка прямая, походка медленная.

Рост 163см, вес 80кг.

Осмотр лица. Выражение лица спокойное. Форма носа правильная, носогубные складки симметричные. Отечности, темной окраски век, птоза не отмечается. Глазные щели нормальной ширины. Конъюнктивы бледно-розовые. Склеры белой окраски, сосуды склер не расширены. Зрачки правильной формы, равномерные, реакция на свет сохранена, пульсации зрачков не отмечается.

Осмотр головы и шеи. Патологических размеров и формы головы нет. Патологических движений не выявлено. Пульсация сонных артерий умеренная, пульсации шейных вен не отмечается. Воротник Стокса не обнаружен.

Кожные покровы. Кожные покровы нормальной окраски, умеренно влажные. Тургор и эластичность кожи сохранен. Пигментации и депигментации кожи не отмечается, сыпи, телеангиоэктазий не выявлено. Кровоизлияний нет. Печеночных ладоней не выявлено. Трофических язв, пролежней нет.

В правой подвздошно-паховой области послеоперационный рубец после апендэктомии, розового цвета, длинной 8 см, подвижный, безболезненный.

Видимых опухолей при осмотре не выявлено.

Придатки кожи. Оволосение по мужскому типу. Волосы тонкие, сухие. Ногти правильной формы, розовой окраски. Поперечной и продольной исчерченности ногтей не отмечается.

Видимые слизистые : Язык розового цвета, влажный, с на корне языка белый налет. Коньюктивы глаз бледно-розового цвета. Эрозий, язв, высыпаний не обнаружено.

Мышечная система. Без особенностей

Костная система. При осмотре изменений формы костей при пальпации и поколачивании не отмечается, концевые фаланги пальцев рук и ног не изменены.

Осмотр суставов. При осмотре суставы нормальной конфигурации. Кожные покровы над ними обычной окраски и температуры. При пальпации суставов их припухлости и деформации, а также болезненности не отмечается. Крепитация и хруст при активных и пассивных движениях не выявляются.

Система органов дыхания.

Форма грудной клетки нормостеническая. Над- и подключичные ямки симметричны. Межреберные промежутки умеренные. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Грудная клетка симметрична.

Система органов кровообращения

Осмотр области сердца

Выпячивание области сердца (сердечный горб) не отмечается

Пульсация во 2 межреберьях около грудины не наблюдается

Пульсация артерий умеренная и вен шеи умеренная

Патологическая прекардиальная пульсация не выявлена

Эпигастральная пульсация не выявлена

Расширение вен в области грудины не выявлено.

Верхушечный толчок локализован в V межреберье по левой срединно-ключичной линии, шириной 2 см, сильный, низкий, умеренной резистентности

Сердечный толчок слева от грудины.

Дрожание в области сердца нет

Относительная тупость сердца:

Граница относительной тупости сердца:

Поперечник относительной тупости сердца расширен

Ширина сосудистого пучка 7 см

Конфигурация сердца нормальная

Абсолютная тупость сердца;

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая располагается по левому краю грудины

Левая в 5 межреберье по срединно-ключичной линии

Верхняя на уровне 4 ребра.

-сердечные тоны ритмичные, приглушенные, ЧСС 72

I тон не изменен у верхушки, у мечевидного отростка N

Акцент II тона над аортой. Тоны и шумы не выявляются.

Артериальный пульс: частота 72 удара в минуту, нормального напряжения, наполнения и величины.

Исследование вен: шейные вены не выбухают, видимая пульсация отсутствует, венный пульс не определяется. На яремной вене «шум волчка» не выслушивается.

Артериальное давление: 180/100, максимальные цифры 210/110

Сознание ясное. Больная правильно ориентирована в пространстве, времени, в собственной личности. Контактен, охотно общается с куратором. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено. Интеллект соответствует уровню развития. Мышление не нарушено. Настроение спокойное, ровное. Поведение адекватное. Зрачки правильной формы, равномерные, реакция на свет сохранена, зрение в норме, слух нормальный.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: ИБС. Впервые возникшая стенокардия напряжения. 3 ст.

Общий анализ крови и мочи.

Биохимический анализ крови.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Источник

Впервые возникшая стенокардия напряжения история болезни

Данные расспроса больного

Общие сведения о больном (паспортная часть):

1.Ф.И.О.:
2.Возраст: 21 год
3.Место работы:
4.Место постоянного жительства
тел.:
5.Дата поступления в клинику: 2.03.2006
6.Направительный диагноз: ИБС. Стенокардия впервые возникшая Гипертоническая болезнь I ст. I степ.

Жалобы больного при поступлении в больницу:

Ощущение дискомфорта в области сердца, выражающееся в боли за грудиной без иррадиации и ноющей боли в области сердца.

История настоящего заболевания.
В анамнезе отмечаются периоды повышения АД до 140 мм рт. ст. наблюдается после тяжелой физической нагрузки.
Заболел 1.03.06. работал ночью грузчиком. Во время отдыха на работе появилась головная боль, ноющая боль в области сердца, не иррадиирующая боль за грудиной, прошли самостоятельно. Через некоторое время боль возобновилась при движении и усилилась.
1.03.06 обратился за помощью к терапевту городской поликлиники №4.
На приеме у врача АД 140/100. Дали 3.5 мг Клофелина и Валидол под язык.
Боль за грудиной уменьшилась. На головную боль и боль в области сердца на приеме жалоб не предъявлял.
Госпитализирован по направлению из поликлиники для коррекционного лечения.
История жизни больного.

Родился в городе Ульяновске здоровым ребенком. Рос и развивался соответственно возрасту и полу. Учиться начал с7 лет. Образование среднеспециальное. В армии не служил. Холост. Жилищные условия удовлетворительные. Живет один.

Вредные привычки: не курит, алкоголь употребляет умеренно.
Вирусные гепатиты, инфекции передающиеся половым путем отрицает.
Перенесенные заболевания: черепно-мозговая травма, частые ангины в детстве, ветряная оспа, тонзилэктомия.
Данные о наследственности: наследственность не отягощена
Аллергологический анамнез: непереносимость каких-либо бытовых веществ и лекарственных средств отрицает.
Трансфузионный анамнез: кровь и трансфузионные растворы не переливались
Выезд за пределы области: выезжал в Болгары 2 недели назад на 1 сутки.

Наружное исследование.
Объективный статус больного.

Общее состояние: удовлетворительное.
Сознание ясное.
Положение активное.
Выражение лица обычное.
Телосложение правильное, среднее, вес соответствует росту.
Кожные покровы: телесного цвета, эластичные, умеренной влажности, тургор сохранен. Сыпи, рубцы, варикозное расширение вен не отмечаются.
Видимые слизистые оболочки (глаз, носа, губ, полости рта): обычной окраски (розового цвета), влажные, чистые, язык не обложен.
Подкожно-жировая клетчатка: развита умеренно, отеки не выявляются.
Периферические лимфатические узлы: не пальпируются.
Мускулатура: развита умеренно, тонус мышц сохранен, при пальпации безболезненны.
Кости : при осмотре без деформации, болезненности при пальпации и поколачивании (грудины, ребер, трубчатых костей, позвонков, плоских костей черепа) нет.
Суставы: конфигурация суставов нормальная. Гиперемии кожи и местного повышения температуры в области суставов нет. При пальпации безболезненны. Активные и пассивные движения в крупных суставах сохранены в полном объеме.

Дыхание осуществляется через нос свободно.
Голос сохранен и не изменен.
Грудная клетка правильной формы, нормостенической конституции:
над- и подключичные ямки выражены умеренно, угол Людвига определяется, ход ребер обычный, межреберья не расширены, эпигастральный угол прямой, лопатки плотно прилежат к туловищу, движения их симметричны.
Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в дыхании.
Тип дыхания смешанный с преобладанием брюшного типа, дыхание ритмичное.
Число дыхательных движений 16 в минуту.
При поверхностной пальпации грудная клетка, остистые отростки и паравертебральные отростки безболезненны.
Деформации и искривления позвоночника не определяется.
Грудная клетка эластична.
Голосовое дрожание проводится с одинаковой силой, симметрично.

Перкуссия легких.
Данные сравнительной перкуссии: над легочными полями выслушивается легочный, симметричный перкуторный звук.
Данные топографической перкуссии:

Топографические линии Правое легкое Левое легкое
окологрудинная 5 межреберье 4 межреберье
среднеключичная 6 ребро 6 ребро
передняя подмышечная 7 ребро 7 ребро
средняя подмышечная 8 ребро 8 ребро
задняя подмышечная 9 ребро 9 ребро
лопаточная 10 ребро 10 ребро
околопозвоночная На уровне остистого отростка 11 грудного позвонока На уровне остистого отростка 11 грудного позвонока

Высота стояния верхушек
Спереди: 3 см над ключицей с обеих сторон
Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка с обеих сторон.
Подвижность нижних границ лёгких по задней подмышечной линии при форсированном дыхании справа-6 см, слева-6 см.

Аускультация легких.
При аускультации определяется везикулярное дыхание
Хрипы, шумы трения плевры, крепитации, не определяются.
Бронхофония выражена средне, симметрична.

Сердечно-сосудистая система
Осмотр и пальпация сердечной области.
Область сердца без патологии.
Сердечный горб отсутствует
Патологическая пульсация над областью сердца и крупных сосудов не определяется.
Патологическая пульсация над эпигастральной областью отсутствует.
При пальпации верхушечный толчок располагается в v межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии – локализованный, положительный, невысокий, неприподнимающий, умеренной силы, в положении лежа на левом боку смещается кнаружи на 1 см, оставаясь в том же межреберье без изменения свойств.
Сердечное дрожание и сердечный толчок пальпаторно не определяются.
Патологическое дрожание над областью сердца и крупных сосудов отсутствует.
Пульс: на лучевых артериях одинаковый, ритмичный, с частотой 78, удовлетворительны наполнения и напряжения, нормальной формы и величины, стенки артерий эластичны; на сонных, бедренных и подколенных артериях определяется, одинаковый, аналогичных свойств.
АД на левом предплечье-135/90 мм рт. ст., на правом-135/90 мм рт. ст. АД левой подколенной артерии-130/90 мм рт. ст. Стенки периферических артерий мягко-элатической консистенции, гладкие, безболезненные.

Границы относительной сердечной тупости:
Правая граница:1 см кнаружи от правого края грудины
Левая граница: на левой срединно-ключичной линии
Верхняя граница: на 3-ем ребре.
Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая граница: расположена на 1 см кнутри от правой границы относительной сердечной тупости.
Левая граница: проходит по левому краю грудины.
Верхняя граница: расположена на IV ребре.
Конфигурация сердца нормальная
Определение границ сосудистого пучка.
Ширина сосудистого пучка составляет 4 см, талия сохранена
Аускультация сердца.
При аускультации тоны ритмичные, умеренной громкости
Соотношение тонов на верхушке и основании сердца сохранены
АД- 135/90. Пульс тыльной артерии стопы отчетлив.
Отеков нет.
Состояние шейных вен:
Набухание шейных вен, пульсация вен, положительный венный пульс не наблюдаются.

Глотание не нарушено.
Зубы санированы.
Язык чистый, влажный, розового цвета, сосочковый слой сохранен.
Живот правильной формы, участвует в акте дыхания, грыжа белой линии живота и околопупочная грыжи не определяются. Видимой перистальтики не отмечается.
При поверхностной и сравнительной пальпаци: живот мягкий, безболезненный, симптомы раздражения брюшины не определяются, патологическое напряжение мышц передней брюшной стенки отсутствует, мышцы умеренного тонуса, симметричны.
При глубокой пальпации: пальпируется сигмовидная, слепая кишка, восходящий, нисходящий и ободочный участки толстого кишечника в типичных местах в виде мягких, эластичных, безболезненных цилиндров шириной 1,0-1,5 см,смещающихся, не спаянных, пальпируются без урчания. Тело и палорический отделы желудка не пальпируются.
Кишечник безболезненный. Стула регулярный, оформленный, патологические примеси отсутствуют.
При аускультации перистальтические шумы тихие.

Печень, селезёнка не пальпируются. Желчный пузырь не пальпируется, безболезненный. Френикус-симптом- отрицательный.Симптомы Захарьина,Василенко,Образцова-Мерфи,Ортнера,Щёткина-Блюмберга,Мюсси-Георгиевского,Захарьина-Геда- отрицательные. Размеры печени по данным перкуссии по Курлову 9х8х7 см, селезёнки 4х6 см.

Органы мочевыделения:
Область почек без деформаций. Отеки отсутствуют. Почки в положении больного лёжа, стоя не пальпируются. Мочеточниковые точки безболезненны. Болезненность при поколачивании области почек (симптом Пастернацкого) не выявляются. Мочевой пузырь не пальпируется, перкуторно не определяется. При аускультации над областью почечных артерий выслушивается пульсация умеренной громкости и ритма; шум артериальной гипертензии не выслушивается. Мочеиспускания не учащены

Эндокринная Система.
Область шеи без видимой патологии. Щитовидная железа не пальпируется. Глазные симптомы (Дальримпля, Штельвага, Мебиуса, Грефе, Кохера, Еллинека) отрицательные. Симптом «телеграфного столба» отрицательный. В позе Ромберга устойчив. Вторичные половые признаки развиты соответственно полу и возрасту.

Исследования нервной системы.
Обоняние, вкус, зрение, слух- без выраженных изменений. Речь, координация движений не нарушены.

Предварительный диагноз.
Основной: ИБС. Стенокардия напряжения впервые возникшая. Гипертоническая болезнь I ст. I степ.

План обследования.
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Биохимический анализ крови на: АЛТ, АСТ, КФГ, мочевину, В-липопротеиды, холестерин, триглицериды, остаточный азот,креатинин, билирубин, сахар крови, мочевины.
4. ЭКГ
5. УЗИ сердца
6. Исследование глазного дна
7. УЗИ органов брюшной полости
8. УЗИ сосудов головного мозга, нижних и верхних конечностей
9. ЭхоКГ

ЭКГ.
В момент приступа была записана ЭКГ. Ритм синусовый, положение ЭОС нормальное, ЧСС 78 уд в мин. Выявлены признаки заднебоковой ишемии: отрицательный зубец Т в V5, V6, III, aVF
Р: 2,0мм; 0,1с; положительный, предшествует каждому желудочковому комплексу.
PQ 0,12c,
Q: 1,0мм ;0,03с
R: 10,0мм; 0,04с
S: 2,0мм;0,01с
ST: на изолинии
Т: 2,5мм;0,14с;отрицательный в V5, V6, III, aVF

По данным УЗИ и Эхокардиографии:
Камеры сердца не расширены, миокард не утолщен, перегородки интактны, сократительная способность миокарда левого желудочка сохранена

Исследование глазного дна:
При исследовании глазного дна обнаружена ангиопатия сетчатки.

УЗДГ сосудов нижних и верхних конечностей
Заключение:артерии и вены конечностей без патологии

УЗДГ сосудов головного мозга
Заключение: магистральные артерии головного мозга проходимы.признаки атеросклероза артерий головного мозга отсутствуют

УЗИ органов брюшной полости:
Без патологии.

Клинический диагноз: ИБС, стенокардия напряжения впервые возникшая. Гипертоническая болезнь Iст. I степени. Атеросклероз коронарных артерий Iстадии.
Обоснование:
На основе жалоб и анамнеза:
Дискомфорт в области сердца, отмечаются эпизоды повышения давления до 140 мм рт ст при тяжелой физической нагрузке
На основе дополнительных и инструментальных методов исследования:
На ЭКГ в момент приступа выявлены признаки заднебоковой ишемии: отрицательный зубец Т в V5, V6, III, aVF
Повышенное содержание холестерина в крови.

План лечения.
1. Стол 15
2. Режим: палатный

Источник

Нестабильная стенокардия

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Воронежская Государственная Медицинская Академия им. Н.Н.Бурденко

Кафедра факультетской терапии

Зав.кафедрой:д.м.н. профессор Провоторов Вячеслав Михайлович

Куратор: Власов Павел Евгеньевич

1. Паспортные данные

ФИО: К*** Вера Максимовна

Возраст: 71 год (08.04.1940 г.р.)

Место работы, профессия: ЖКХ г.Воронеж, теплоизолировщица

Домашний адрес: г. Воронеж

Дата поступления в клинику: 23.06.2012

Диагноз направившего учреждения: ИБС, прогрессирующая стенокардия

ФИО врача, куратора больной в отделении: Володина Ольга Петровна

2. Жалобы больной при поступлении

Основные жалобы: На сжимающую и давящую боль за грудиной. Приступы боли продолжаются около 10 минут. Боли сопровождаются чувством нехватки воздуха и чувством страха смерти, ощущением «проглоченного кола». Приступ боли облегчается, когда больная принимает лежачее положение. Принимала валокордин и донормил. Приступ боли в сердце сопровождался чувством крайней слабости (не могла встать с кровати). Жалобы на перебои в работе сердца. Во время приступа выполнение даже умеренной физической нагрузки вызывает одышку.

В положении лёжа больную мучает ощущение слишком частых сердечных ударов (ощущение «трепещущего» в груди сердца), которые мешают ей заснуть.

Дополнительные жалобы: Жалуется на боли опоясывающего характера в областях подреберий и эпигастрии, возникающую через 3 часа после ужина слишком жирной пищей. Боль тупая, средней интенсивности. Характер боли постоянный, продолжительностью 2-3 часа. Боль сопровождается чувством тяжести в области живота. Больная принимает вынужденное положение лёжа на животе.

Жалуется на боль в затылке. Боль низкой интенсивности, тупая, длится около 2-3 часов. Возникает при быстрой смене погоды. Больная старается ограничить физическую активность, чтобы снять боль.

Жалобы на ухудшение сна: засыпает с трудом, сон чуткий, с частыми перерывами. Это делает больную усталой, раздражительной.

Предъявляет жалобы на ухудшение зрения за последние 5 лет.

3. История развития настоящего заболевания

Заболела остро Первыми симптомами были приступы боли давящего и жгучего характера за грудиной, сопровождающихся одышкой и страхом смерти. Приступы продолжались 10 минут. Появились впервые в 11:00 23.06.2012. Начало заболевания больная связывает с чрезмерным волнением. Подобные боли и жалобы на перебои в работе сердца больная никогда в своей жизни не отмечала. Самостоятельно вызвала Скорую Помощь. В 12:07 23.06.2012 была доставлена в клинику. Диагноз направившего учреждения (С\П): ИБС, прогрессирующая стенокардия.

В анамнезе: гипертоническая болезнь, сахарный диабет 2 типа.

4. История жизни больной

Родилась 08.04.1940 в г. Воронеж в семье рабочих тракторного завода. Была первым и единственным ребёнком в семье. Вскармливалась грудью матери до 1 года. Ходить и говорить начала в соответствии с возрастом.

Детство проходило в условиях послевоенной разрухи. В детстве питалась нерегулярно. Менструации начались с 13 лет.

С 1958 по 2000 год работала поваром работала поваром. С 2000 по настоящий момент года работает санитаркой в студенческой поликлинике. В процессе работы сталкивалась с профессиональными вредностями: длительное стоячее положение приводило к повышенной нагрузке на ноги и спину, что утяжелило течение болезни варикозно расширенных вен болезни ног.

Не курит, алкоголь употребляет только по праздникам в максимальном количестве 200-300 граммов водки.

В возрасте 8 лет болела корью, ветряной оспой. В 9 лет переболела краснухой. Страдает гипертонической болезнью с 2000 года, когда впервые появились жалобы на повышенной АД, и больная обратилась за помощью к участковому терапевту. С 2001 года страдает сахарным диабетом 2 типа (диагноз был поставлен при проведении планового профосмотра).

Туберкулёз, вирусный гепатит, венерические болезни отрицает.

Семейно-половой анамнез: Вдова. В анамнезе1 беременность, 1 роды, 1 рождённый ребёнок (дочь). В настоящий момент живёт с дочерью.

Мать больной страдала гипертонической болезнью. Про состояние здоровья других членов семьи ничего не помнит.

5. Настоящее состояние больной

Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение больной активное. Выражение лица спокойное. Тип телосложения гиперстенический. Рост = 165 см. Масса тела = 90 кг. Общее питание нормальное. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Имеются ксантелазмы на коже у внутреннего угла глаза, средний размер = 2-3 мм. На коже области локтевых суставов имеются ксантомы средним размером 3-5 мм. На коже голеней, медиальной поверхности стоп и внутренней поверхности бёдер видны варикозно расширенные вены. Кожа над варикозно расширенными венами истончена, синюшна, сухая. Кожа сухая. Ногти правильной формы, ногтевые ложа розовые. Волосяной покров соответствует полу. Пастозность голеней и стоп, отёчность усиливается к вечеру. Кожа чистая. Лимфатические узлы не пальпируются. За исключением правого подчелюстного узла (при пальпации мягкий, безболезненный, подвижный, округлый, диаметром 1 см.).

Мышечная система умеренно развита. Тонус сила мышц сохранёны и достаточны. Голова правильной формы. Пальпируемые костные поверхности гладкие, безболезненные, соответствуют анатомической норме. Кожа над суставами без изменений. Подвижность в суставах сохранена, движения в суставах активные.

Температура тела = 36,6 C

Система органов дыхания.

Нос правильной формы. Пальпация гортани безболезненна. Форма грудной клетки гиперстеническая. Экскурсия нижнего края правого и левого лёгких по среднеподмышечной линии составляет 5 см. Частота дыхате льных движений равна 18 в минуту, ритм дыхания правильный. Тип дыхания грудной. При сравнительной перкуссии лёгких над симметричными участками лёгочных полей слышится ясный лёгочный звук. При топографической перкуссии высота стояния верхушек лёгких над серединой ключицы равна 2 см слева и 2,5 см справа, ширина полей Кренига слева и справа одинакова и равна 5 см. Границы лёгких (перкуторо по межреберьям)

Передняя подмышечная линия

Задняя подмышечная линия

Аускультативно: везикулярное дыхание ослаблено над всеми лёгочными полями. В нижних отделах лёгких выслушивается крепитация.

Система органов кровообращения.

Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье слева от грудины на 1 см кнутри гот среднеключичной линии, ограниченный, умеренной силы.

Границы относительной тупости сердца:

Аускультативно тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС = 80ударов в минуту. Ритм правильный. Частота пульса равна 75 в минуту. Пульс ритмичный, симметричный, слабого наполнения и напряжения. Дефицит пульса равен 5.

Система органов пищеварения.

Губы розового цвета. Слизистая ротоглотки чистая, розового цвета. Сосочковый слой языка сохранён, язык влажный, обложен белым налётом. Зубной ряд представлен металлическими коронками. Зев розовой окраски, чистый. Миндалины атрофичны, размером не более 0,5 см. не выступают за края нёбных дужек.

Живот выпячен из-за отложений жира. При поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. Окружность живота равна 125 см.

Селезёнка не пальпируется. Перкуторно размеры селезёнки составляют 4 в поперечнике и 6 см в длину, что соответствует норме.

Поясничная область при внешнем осмотре без видимых изменений. Почки не пальпируются. Пальпация надлобковой области безболезненна. При перкуссии в надлобковой области слышится тимпанит над мочевым пузырём. Симптом поколачивания отрицательный.

Пальпация низа живота безболезненна. Развития половой системы соответствует полу, без патологий. Гинекологические заболевания отрицает.

При осмотре область щитовидной железы не изменена. Пальпация щитовидной железы безболезненна. Пальпируемые доли щитовидной железы умеренно мягкие, безболезненные, подвижные, размером около 1,5 см (норма), что соответствует размеру дистальных фаланг пальцев пациентки. Выраженность вторичных половых признаков соответствует полу.

Сознание, речь, память, конкретность и логичность мышления сохранены в полном объёме. Уровень интеллекта достаточный. Настроение ровное. Походка уверенная. Кожные, сухожильные и брюшные рефлексы соответствуют норме. Ширина зрачков при комнатном освещении одинакова для правого и левого глаза и равна 4 мм. Реакция зрачков на свет живая и симметричная. Размер зрачка меняется м 8 до 3 мм за 1,5 секунды, что полностью соответствует физиологической норме.

Парезы и параличи отсутствуют. Болевая чувствительность равномерна.

6. Предварительный диагноз

На основании жалоб (на впервые появившиеся приступы боли сжимающего и давящего характера за грудиной, которые продолжаются около 10 минут. Сопровождаются чувством нехватки воздуха и чувством страха смерти, ощущением «проглоченного кола») и данных физикального исследования можно предположить следующий предварительный диагноз: Острый коронарный синдром,- Впервые выявленная стенокардия. Сопутствующие заболевания: сахарный диабет 2 типа. Гипертоническая болезнь III риск IV.

7. План лабораторных и инструментальных обследований

Данные клинических лабораторных исследований:

Горизонатльная ЭОС. Угол альфа равен 0 градусов Интервал PQ равен 0,10 сек.

Зубец Q регистрируется в I отведении и отведении aVL. Продолжительность зубца Q равна 0,02 сек, амплитуда равна 1мм

Депрессия сегмента ST на 1,5мм ниже изолинии во II, III, aVF, V1 отведениях.

Зубец T инвертирован в III, aVF.

Продолжительность QRS = 0,09 сек

Ритм синусовый, правильный. ЧСС = 78 сокращений в минуту. Зубец P положительный в отведениях I, II, aVF. Отрицательный в aVR.

Горизонтальная ЭОС. Угол альфа равен 0 градусов

Зубец Q регистрируется в I отведении и отведении aVL. Продолжительность зубца Q равна 0,02 сек, амплитуда равна 1мм.

Продолжительность комплекса QRS равна 0,09 сек.

Сегмент ST на изолинии во всех отведениях.

Зубец T инвертирован в III, aVF.

Продолжительность QRS = 0,09 сек Дата:24.06.2012

Общий анализ крови

Клинический анализ крови.

Цвет. показатель- 0,90

Дата анализа 24.06.2012

Биохимический анализ крови

Мочевина 7,9 ммоль/л

Амилаза крови 6,4 ммоль/л

Фибриноген весовой 2,9 моль/л

протромбиновый индекс 80%

протромбиновое время 15 сек

Билирубин общий 10 ммоль/л

Креатинин 0,104 ммоль/л

Холестерин 3,9 ммоль/л

Креатинфосфокиназа-MB 3 ЕД/л

Дата анализа 25.06.2012

Цвет светло-жёлтый Белок нет

Прозрачность ппрозрачная Сахар 0

Реакция кислая Уробилин (-)

Уд. вес 1,018 Желч. пигменты (-)

Эритроциты свеж. Нет

Эпителий плоский 1-2 в поле зрения

Дата анализа: 26.06.2012

Аорта не уплотнена, не расширена

АО = 3,4см (N менее 3.7см)

Левое предсердие не увеличено (ЛП=4,6)

Полость левого желудочка не расширена

Кдр = 5,1 (N менее 3,5)

Кср = 3,5 (N менее 3,7)

Сократимость миокарда левого желудочка удовлетворительная, нормо-гипер-гипо-дискинезии не выявлено

Межжелудочковая перегородка не утолщена

ТМЖП = 1.0 (N менее 0,7-0,9)

Задняя стенка левого желудочка не утолщена

ТЗСПЖ = 0,9 (N менее 1,1)

Аортальный клапан: створка не утолщена, кальцификации створок нет, амплитуда раскрытия нормальная

Митральный клапан: створка ен утолщена, амплитуда раскрытия нормальная, кальцификации створок нет

Тромбоз левого желудочка нет

Выпот в полость перикарда нет

Допплеровская Эхокардиография: патологических потоков в полости сердца не выявлено, признаки недостаточности митрального клапана (I степень), признаки недостаточности аортального клапана(I степень)

Фракция выброса = 60 %

Заключение: расширение полостей левого предсердия. Общая сократимость левого желудочка удовлетворительная. Митральная регургитация (I степень. Аортальная регургитация (I степень). Нарушение диастолической функции левого желудочка.

Дата исследования 30.06.2012

При осмотре пищевода отмечается полное смыкание кардиального жома. Слизистая пищевода обычного цвета. В желудке небольшое количество прозрачной жидкости, складки мягкие, воздухом расправляются. Слизистая обычного цвета без участков гиперемии. Перистальтика активная. Луковица двенадцатиперстной кишки правильной формы. Слизистая ее не изменена. Заключение: Патологии не выявленою Дата: 25.06.2012

Реакция на скрытую кровь ( р-ция Грегерсена ) отрицательная

Яйца глистов не обнаружены

8. Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз острого коронарного синдрома следует проводить со следующими распространёнными заболеваниями.

Заболевания сердечно-сосудистой системы

А) возможного ишемического происхождения: стеноз уcтья аорты, недостаточность аортального клапана, гипертрофическая кардиомиопатия, артериальная гипертензия, лёгочная гипертензия, выраженная анемия

Б) не ишемические: расслоение аорты, перикардиты, пролапс митрального клапана.

Заболевания грудной стенки и позвоночника

-Синдром передней грудной стенки

-Синдром передней лестничной мышцы

-Остеохондроз шейного и грудного отдела позвоночника

-Костохондрит (синдром Титце)

-Пневмония с вовлечением плевры

-Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) с наличием инфаркта лёгкого и без него

Для проведения дифференциального диагноза следует выполнить

1. Электрокардиографическое исследование и определене инфаркт-миокарда-специфичных ферментов крови (MB-КФК, тропонины T и I, миоглобин)

2. Эхокардиография позволит провести дифференциальный диагноз с органическими патологиями сердца

3. Фиброэзофогогастродуоденоскопия позволит провести дифференциальный диагноз с заболеваниями ЖКТ

4. Обзорная рентгенография грудной клетки, рентгенкомпьютерная томография органов грудной клетки позволит провести дифференциальный диагноз с заболеваниями лёгких.

Дифференциальный диагноз впервые выявленной стенокардии с инфарктом миокарда без зубца Q.

На обзорной рентгенографии органов грудной полости в прямой и правой боковой проекции мягкие ткани грудной клетки, состояние скелета грудной клетки и плечевого пояса без патологий. Лёгочные поля чистые без признаков застоя и инфильтратов, одинаковы по прозрачности. Состояние легочного рисунка, корней легких, состояние органов средостения без патологий. Тень сердца нормальных размеров. Размеры средостения в пределах нормы. Отсутствие патологических изменений на обзорной рентгенограмме органов грудной полости исключает возможность пневмоторакса, пневмонии с вовлечением плевры, тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА) с наличием инфаркта лёгкого и без него, заболеваний плевры.

Дифференциальный диагноз впервые выявленной стенокардии со стенозом уcтья аорты или недостаточность аортального клапана.

8. Обоснование клинического диагноза

Диагноз впервые выявленной стенокардии может быть поставлен на основании жалоб, анамнеза, данных лабораторных и инструментальных методов исследования. Данная стенокардия является впервые выявленной, так как раньше у этой больной никогда в жизни не было характерных жалоб и симптоматики. По классификации Браунвальда (1989 год), впервые выявленная стенокардия относится к 1-ому классу нестабильной стенокардии. Диагноз стенокардии позволяет поставить характерная симптоматика сжимающей и давящей боли за грудиной высокой интенсивности, приступы которой продолжаются около 10 минут. Инструментальные методы исследования: ЭКГ и ангиография коронарных артерий подтверждают диагноз.

На ЭКГ имеются изменения изменениями конечной части желудочкового комплекса: депрессия сегмента ST на 1,5 мм ниже изолинии во II, III, aVF, V1 отведениях, зубец T инвертирован в III, aVF.

При ангиографии коронарных артерий найдены места окклюзий.

Имеется персистирующая фибрилляция предсердий, так как на ЭКГ вместо зубцов P имеются f-волны, которые устраняются под воздействие медикаментозной терапии (бета-блокаторы).

Гипертоническая болезнь у данной больной III класса, так как происходит подъём систолического артериального давления свыше 180 мм.рт.ст. и диастолическог свыше 110 мм.рт.ст. Риск IV выставлен, так как произошло развитие хронической сердечной недостаточности и присоединилась ИБС.

Хроническая сердечная недостаточность II а стадии по левожелудочковому типу поставлена, потому, что имеются невыраженные нарушения гемодинамики, характеризующиеся застоем в малом кругу кровообращения, проявляющимися типичной одышкой при умеренной фмизической нагрузке, быстрой утомляемостью. Отёки увеличение печени не характерны. III функциональный класс, потому что на момент госпитализации имелось значительное ограничение физической активности. В покое самочувствие хорошее. Небольшая физическая нагрузка приводит к усталости, сердецебиению. Одышке.

Сахарный диабет 2 типа относится к средней тяжести в стадии субкомпенсации потому, что больная принимает актрапид (Препарат инсулина короткого действия) и диабетон MB (пероральный гипогликемический препарат из группы производных сульфонилмочевины II поколения), и это позволяет удерживать уровни глюкозы плазмы крови на уровне 7,5 ммоль/л.

9. Формулировка клинического диагноза

пациент диагноз стенокардия фибрилляция

10. План лечения и его обоснование

Основными направления в лечении нестабильной стенокардии являются: Купирование болевого синдрома, Снижение потребности миокарда в кислороде, антиагрегантная и антикоагулянтаня терапия.

Лист врачебных назначений.

Назначение лекарства, доза

Источник