велибекова диляра сейфидиновна биография
Места приёма
Клиника «Высокие технологии»
Адрес: г. Махачкала, ул. Омарова, 3В.
Телефон: актуальный телефон указан на сайте клиники.
Сайт: http://cmvt.ru
Тип клиники: частные глазные клиники.
Способы оплаты: наличные.
Как проехать: До клиники «Высокие технологии» можно доехать общественным транспортом, выйти на остановке «Улица Гагарина, дом 16».
Оказание медицинских услуг: взрослым пациентам.
В клинике ведут прием следующие специалисты: гинеколог, вертебролог, нейрохирург, офтальмолог (окулист), врач узи, анестезиолог-реаниматолог, лазерный хирург, офтальмолог-хирург, терапевт, кардиолог, функциональный диагност, детский офтальмолог, невролог, эпилептолог, детский хирург, ортопед, травматолог, уролог, нефролог, акушер, хирург, эндоскопист, профпатолог.
Оценки клиники:
Онлайн-запись
К этому врачу на данный момент нельзя записаться на приём через интернет и выбрать время визита онлайн.
Среднее время ожидания
Образование
Данных об образовании врача и пройденных курсах нет.
Категория и степень
Врачу присвоена степень: кандидат наук.
Отзывы и оценки
Оценки
Отзывы
Оставить отзыв
Лечение
Врач Велибекова Диляра Сейфединовна занимается лечением и диагностикой заболеваний по специальностям: лазерный хирург, офтальмолог (окулист), офтальмолог-хирург. Одни из таких заболеваний перечислены ниже.
Основная специальность врача: Лазерный хирург.
Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему: Экспериментальная модель фотоиндуцированного тромбоза ветви центральной вены сетчатки
Автореферат диссертации по медицине на тему Экспериментальная модель фотоиндуцированного тромбоза ветви центральной вены сетчатки
На правах рукописи
Велибекова Диляра Сейфидиновна
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ МОДЕЛЬ ФОТОИНДУЦИРОВАННОГО ТРОМБОЗА ВЕТВИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ВЕНЫ СЕТЧАТКИ
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Работа выполнена на базе Калужского филиала Федерального государственного бюджетного учреждения «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова» Министерства здравоохранения Российской Федерации и Московского государственного медико-стоматологического университета
Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор
Белый Юрий Александрович
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор
Акопян Владимир Сергеевич доктор медицинских наук, профессор Обрубов Сергей Анатольевич
Ведущая организация: ГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Минздрава России
Защита состоится « » _2012 года в_часов на заседании
диссертационного совета по защите диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук Д.208.014.01 при ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России (127486, Москва, Бескудниковский бульвар, 59А)
С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России
Автореферат разослан «_»_2012 г.
Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Тромбозы центральной вены сетчатки (ЦВС) и ее ветвей являются одной из распространенных и прогностически неблагоприятных форм окклюзионных сосудистых поражений органа зрения. Они занимают второе место по тяжести поражений в структуре сосудистой глазной патологии после диабетической ретинопатии и приводят к стойкому снижению зрительных функций и инвалидизации пациентов (Никольская В.В., 1987; Кацнельсон Л.А., 1996; Либман Е.С., 2000; Alghadyon A.A., 1993; Scott I.U., 2009; Rogers S. et al, 2010).
Как известно, в патогенезе заболевания ключевую роль играют процессы патологического ангиогенеза, развивающиеся в результате дисбаланса между проангиогенными и
антиангиогенными факторами (Тарковская А.И., 1981; Кацнельсон Л.А., 1990; Silva R.M., 1995; David R.P., 2003).
Поэтому так актуален вопрос создания экспериментальной адекватной естественному течению заболевания модели, с помощью которой возможно полноценное изучение вопросов патогенеза данной патологии и отработка способов ее лечения.
До сих пор экспериментальные модели тромбоза ветвей ЦВС получают, как правило, с помощью высокоинтенсивной лазеркоагуляции. Однако в ходе лазерного воздействия происходит разрушение всех слоев сосудистой стенки, что противоречит естественному течению заболевания, при котором, как известно, нарушение целостности сосудистой стенки является лишь вторичным моментом, а первичным считается формирование тромба (Kohner Е.М., 1970, Hamilton А.М., 1979, Hayreh S.S., 1986).
Именно этот принципиальный недостаток
лазеркоагуляционных моделей значительно снижает возможность их использования в решении существующих проблем и оставляет актуальным создание новых моделей тромбоза ветвей ЦВС.
В этой связи следует отметить возрастающий интерес офтальмологов к фотодинамическому воздействию, оказывающему выраженное цитотоксическое и антипролиферативное действие на биологические мембраны, вследствие светоиндуцированной реакции активизации фотосенсибилизатора (Каплан М.А., 1993; Странадко Е.Ф, 1999; Dougherty T.J., 1998).
Основным преимуществом фотодинамического воздействия перед другими энергетическими методами является его способность осуществлять целенаправленное, дозированное повреждение тканей с достижением избирательной окклюзии сосудов за счет фототоксического повреждения клеток их эндотелия, приводящего к стазу и агрегации клеток крови с последующей окклюзией сосуда (Черняева Е.Б., 1990; Меерович И.Г., 2004; Kessel D., 1997; Mori К., 1999).
Первые публикации, описывающие фотоиндуцированную модель тромбозов ветвей вен сетчатки у экспериментальных животных (приматов, крыс, свиней), появились в конце прошлого столетия. В ходе экспериментов использовался фотосенсибилизатор (ФС) из группы фталоцианинов (бенгальский розовый). Однако этот ФС применим только в сочетании с высокоинтенсивными лазерами, недостатком которых при создании моделей тромбоза ветви ЦВС является разрушительное воздействие
на сосуды и ткани сетчатки (Wilson С., 1991; Danis R., 1993; Shen W., 1996).
На сегодняшний день ни у кого уже не вызывает сомнений тот факт, что в проведении фотодинамического воздействия принципиальным является выбор фотосенсибилизатора (ФС), применяемого в сочетании с лазером, не вызывающим разрушения сосудистой стенки (Пономарев Г.В., 1999; Белый Ю.А., 2007; Mori К., 1999; Allisson В., 2004).
На базе Калужского филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имеется значительный экспериментальный и клинический материал по изучению эффективности фотодинамического воздействия с использованием «Фотодитазина», в том числе при экспериментальном моделировании различной офтальмопатологии, в ходе которых наблюдался фототромбоз сосудов в месте воздействия, однако клинические и морфологические проявления полученного тромбоза описаны не были (Белый Ю.А., 2004-2010; Володин П.Л., 2008; Терещенко A.B., 2008; Федотова М.В., 2010; Иванов A.M., 2011). Накопленный к сегодняшнему дню опыт и полученные результаты были положены в основу настоящего исследования и определили его цель, направленную на расширение рамок применения данного метода в офтальмологии.
Для реализации поставленной цели задачи решались в следующей последовательности:
1. Разработать фотоиндуцированную модель тромбоза ветви ЦВС посредством фотодинамического воздействия с использованием отечественного ФС хлоринового ряда «Фотодитазин».
2. Провести сравнительный анализ клинико-функциональных особенностей сосудистой окклюзии на фотоиндуцированной и лазеркоагуляционной моделях тромбоза ветви ЦВС.
3. Провести сравнительный морфологический анализ механизмов тромбообразования на фотоиндуцированной и лазеркоагуляционной моделях тромбоза ветви ЦВС.
4. На модели фотоиндуцированного тромбоза ветви ЦВС определить динамику иммунноэкспрессии УЕвР в тканях сетчатки и установить сроки появления неоваскуляризации.
1. Впервые клинически и морфологически доказано, что фотодинамическое воздействие при плотности энергии 200 Дж/см2 с использованием отечественного фотосензибилизатора хлоринового ряда «Фотодитазин» в дозе 2,4 мг/кг нарушает процесс гемодинамики и вызывает развитие тромбоза ветвей ЦВС экспериментального животного (кролика) с вовлечением в процесс только эндотелиальных структур сосудистой стенки.
2. Впервые установлен факт формирования абсолютной сосудистой окклюзии на фотодинамической модели тромбоза ветви ЦВС с соответствующей острой клинической картиной заболевания в отличие от лазеркоагуляционной модели, на которой отмечается частичное сохранение кровотока и постепенное развитие клинической картины.
3. Метод лазерной допплеровской флоуметрии, усовершенствованный при помощи разработанной специальной насадки, впервые применен интраокулярно, что позволило в эксперименте оценить особенности хориоретинального кровотока при моделировании тромбоза ветви ЦВС.
4. Впервые на фотодинамической модели тромбоза ветви ЦВС установлено динамическое повышение УЕОР с достижением максимальных значений ко 2-м суткам и начало формирования новообразованных сосудов с 3-го дня эксперимента.
1. Впервые, посредством фотодинамического воздействия с использованием отечественного ФС хлоринового ряда «Фотодитазин», разработана и патогенетически обоснована модель фотоиндуцированного тромбоза ветви вены сетчатки с вовлечением в процесс только эндотелиальных структур сосудистой стенки и динамическим формированием тромба с соответствующей клинической и морфологической картиной заболевания с получением абсолютной сосудистой окклюзии в месте воздействия.
2. Использование в экспериментальной офтальмологии фотоиндуцированной модели тромбоза ветви ЦВС с учетом выявленных особенностей динамики УЕвР и сроков появления роста новообразованных сосудов поможет в оценке эффективности существующих и разработке новых методик его лечения.
3. Усовершенствованный метод ЛДФ с разработанной насадкой для интраокулярного применения служит дополнительным инструментальным методом оценки особенностей ретинального кровотока в экспериментальной офтальмологии.
Основные положения, выносимые па защиту
1. Фотодинамическое воздействие при плотности энергии 200 Дж/см2 с использованием отечественного фотосенсибилизатора хлоринового ряда «Фотодитазин» в дозе 2,4 мг/кг обеспечивает создание единственной на сегодняшний день экспериментальной фотоиндуцированной модели тромбоза ветви ЦВС с повреждением только эндотелиальных структур сосудистой стенки, динамическим формированием тромба и последующей абсолютной окклюзией сосуда с соответствующей клинической и морфологической картиной.
2. На разработанной фотоиндуцированной модели тромбоза ветви ЦВС появлению новообразованных сосудов на 3-й сутки эксперимента предшествует накопление эндотелиального сосудистого фактора роста УЕОБ с достижением максимальных значений через 48 часов после фотодинамического воздействия и сохранением стабильно высокого его уровня на протяжении всего срока наблюдения (до 30 суток).
Материалы диссертации доложены и обсуждены на Международной научно-практической конференции по
офтальмологии «Запад-Восток» (Уфа, 2010); «Актуальные проблемы в офтальмологии» (Москва, 2010);.«Высокие технологии в офтальмологии» (Анапа, 2010); «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии» (Москва, 2011); «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2011); IX Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Федоровские чтения-2011» (Москва, 2011).
Результаты исследования изложены в докладах на научно-практических конференциях и публикациях, включены в тематику лекций научно-педагогического центра ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза имени акад. С.Н. Федорова» Минздрава России.
По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 4 в журналах, рецензируемых ВАК РФ.
Объем и структура диссертации
Материалы исследования Эксперимент по созданию фотоиндуцированного тромбоза ветви ЦВС с проведением анализа клинико-функциональных особенностей сосудистой окклюзии и морфологического изучения механизма тромбообразования выполнен на 21-м глазу 21-го кролика породы шиншилла весом 1,5-2,0 кг (парные глаза тех же кроликов использовались в качестве интактного контроля). Разработанная модель фотоиндуцированного тромбоза вены сетчатки изучена в сравнении с лазеркоагуляционной моделью тромбоза ветви ЦВС на 21-м глазу 21-го кролика породы шиншилла весом 1,5-2.0 кг (парные глаза тех же кроликов использовались в качестве интактного контроля). Распределение материала в зависимости от сроков энуклеации представлено в таблице 1.
Распределение материала исследования по срокам энуклеации
Моделирование фотоиндуцированного тромбоза ветви ЦВС 42 глаза (21 кролик) Моделирование лазериндуцированного тромбоза ветви ЦВС 42 глаза (21 кролик)
ОО-опыт ОБ-контроль ОЭ-опыт 08-контроль
30 мин 3 глаза 3 глаза 3 глаза 3 глаза
1-е сутки 3 глаза 3 глаза 3 глаза 3 глаза
2-е сутки 3 глаза 3 глаза 3 глаза 3 глаза
3-й сутки 3 глаза 3 глаза 3 глаза 3 глаза
7-е стуки 3 глаза 3 глаза 3 глаза 3 глаза
14-е сутки 3 глаза 3 глаза 3 глаза 3 глаза
30-е сутки 3 глаза 3 глаза 3 глаза 3 глаза
Всего 84 глаза (42 кролика)
Моделирование тромбоза ветви ЦВС Разработка фотоиндуцированной модели тромбоза ветви ЦВС проведена на 21-м глазу 21-го кролика породы шиншилла весом 1,5-2,0 кг (1-я опытная группа).
В работе использован отечественный ФС хлоринового ряда «Фотодитазин», являющийся производным бис-Ы-
Фотодинамическое воздействие выполняли на лазерной установке, разработанной в Калужском филиале ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» совместно с фирмой «Алком-Медика» (Санкт-Петербург), представляющей собой лазерный офтальмо-микрохирургический комплекс, в состав которого входят диодный лазер «АЛОД-01» с длиной волны 662 нм, оснащенный приставкой (формирователем пятен) для транспупиллярного лазерного облучения ПФК-«АЛС)Д»
02«Алком», адаптированной на модифицированную щелевую лампу «Takagi SM-2N» (Япония); дополнительный видеоканал и высокочувствительная черно-белая видеокамера для формирования флуоресцентного изображения исследуемого участка глаза с системой переноса изображения на персональный компьютер с программным обеспечением для регистрации и обработки полученных изображений.
Используемые в работе параметры были получены в результате ранее проведенного комплекса экспериментальных работ по определению порога фотодинамического воздействия на структуры глаза кроликов, в которых было доказано, что использование ФС «Фотодитазин» и лазерного излучения с длиной волны 662 нм и плотностью энергии 200Дж/см2 является пороговым для сосудов сетчатки и приводит к развитию индуцированного фототромбоза в месте воздействия без повреждения фоторецепторов и клеток пигментного эпителия сетчатки (Ю.А. Белый, A.B. Терещенко, Каплан М.А., 2005) Однако в проведенных работах клинические и морфологические проявления полученного тромбоза описаны не были.
Фотодинамическое моделирование тромбоза ветви ЦВС осуществляли под общей анестезией, включавшей внутримышечные инъекции калипсола (6-8 мг/кг массы тела) и сибазона (0,2мг/кг массы тела). Животным 1-й опытной группы внутривенно болюсно вводили Фотодитазин в дозе 2,5 мг/кг веса. Через 15 мин, т.е. времени, достаточного для максимального накопления Фотодитазина в сосудах сетчатки по данным
флюоресцентной диагностики (Белый Ю.А., 2006), транспупиллярно проводили лазерное облучение вены в месте ее выхода из диска зрительного нерва (ДЗН). Диаметр пятна лазерного излучения составлял 3,0 мм, что соответствует двум диаметрам ДЗН кролика.
Сравнительный анализ клинико-функциональных особенностей сосудистой окклюзии на глазах экспериментальных животных (кроликов) с фотоиндуцироваиным и лазериндуцированным тромбозом ветви ЦВС
Сравнительный анализ клинико-функциональных особенностей сосудистой окклюзии на обеих экспериментальных моделях тромбоза проводился через 30 мин, на 1-е, 2-е, 3-е, 7-е, 14-е и 30-е сутки эксперимента.
Н.Н., 2005); флюоресцентную ангиографию сосудов глазного дна (ФАГ) с фоторегистрацией глазного дна на фундус-камере «Canon CF-60UD» (фирмы Canon, Япония), оснащенной цифровой видеокамерой и системой архивации полученных изображений «САРИ» фирмы «Эком» (Санкт-Петербург, Россия). В качестве контрастного вещества использовался 0,1% раствор флюоресцеина натрия в дозе 25 мг/на кг веса животного.
Сравнительный анализ клинико-функциональных
особенностей сосудистой окклюзии на обеих экспериментальных моделях тромбоза ветви ЦВС показал, что уже в первые сутки после воздействия на глазах с фотоиндуцированной моделью тромбоза ветви ЦВС офтальмоскопически проявлялась острая картина тромбоза ветви вены сетчатки, достигавшая пика к третьему дню эксперимента. Тромбированная венозная ветвь была полнокровной, имела патологическую извитость, четкость, темную окраску. Отмечалось наличие микроаневризм, расширение капиллярной сети. Выше места окклюзии определялось запустевание пораженного сосуда. Все перечисленные признаки были характерны для клиники тромбоза ветви ЦВС.
Глаза с лазеркоагуляционной моделью тромбоза ветви вены сетчатки с первых дней после воздействия отличались скудностью офтальмоскопической картины, проявлявшейся в наличии небольших расширений и извитости поврежденного сосуда, а также единичных геморрагии, обусловленных разрушением мелких сосудов.
К 7-м суткам наблюдения на глазах с фотоиндуцированной моделью офтальмоскопически выявлялось рассасывание геморрагий и экстравазатов и уменьшение отека тканей, а к 14-му дню кровоизлияния частично рассасывались, однако отек сетчатки над пораженной аркадой и центральной зоной сохранялся. Что касается глаз с лазеркоагуляционной моделью, то на них по данным офтальмоскопии лишь на 7-е сутки была зафиксирована картина тромбоза с расширением, извитостью, нарушением кровотока в пораженном сосуде и кровоизлияниями вдоль пораженной вены, отеком сетчатки парапапиллярно (в зоне воздействия и в зоне проекции макулы).
К 14-му дню эксперимента кровоизлияния и отек сохранялись, отмечалось формирование атрофии зрительного нерва. На протяжении дальнейшего периода наблюдения
офтальмоскопическая картина в обеих группах сохранялась без изменений.
Ангиографически на глазах с фотоиндуцированной моделью тромбоза ветви ЦВС уже к 3-му дню наблюдения определялось полное отсутствие контрастирования поврежденного сосуда. Одновременно отмечалось прокрашивание окружающих тканей, что указывало на отек сетчатки и появление темных зон ишемии сетчатки с формированием микроаневризм. Таким образом, данные ФАГ подтвердили формирование сосудистой окклюзии и тромбообразование на 3-й сутки после фотодинамического воздействия.
На глазах с лазеркоагуляционной моделью тромбоза ветви ЦВС на 7-е сутки эксперимента выявлялось пропитывание окружающих тканей флюоресцеином, нарушение целостности сосудистой стенки, формирование контуров сосуда и отсутствие его контрастирования, что не соответствовало механизму естественного тромбообразования, при котором формирование тромба первично, а кровоизлияние и нарушение целостности стенки сосуда вторично.
По данным ОКТ в 1-е сутки наблюдения на глазах с фотоиндуцированным тромбозом ветви вены сетчатки отмечалось увеличение толщины сетчатки на 60-70 мкм, определялись участки серозной отслойки нейроэпителия парапалиллярно, а также множественные преретинальные и интраретинальные кровоизлияния. В то же время на лазеркоагуляционных моделях выявлялось незначительное увеличение толщины сетчатки в
парапапиллярной зоне на 10-20 мкм по сравнению с интактной сетчаткой, за счет диффузного отека. На 3-й день эксперимента на глазах с фотоиндуцированным тромбозом ветви ЦВС не обнаруживались зоны экссудативной отслойки нейроэпителия, однако диффузный отек сетчатки сохранялся (до 190 мкм). В тот же срок наблюдения на глазах с лазеркоагуляционным тромбозом ветви ЦВС определялась полная резорбция отека, и толщина сетчатки соответствовала толщине интактной сетчатки (до 132 мкм). На протяжении последующего периода наблюдения параметры ОКТ в обеих моделях носили тот же характер.
Согласно результатам ЭРГ на глазах с фотоиндуцированной моделью тромбоза ветви вены сетчатки наблюдалась тенденция к увеличению амплитуды «а» и «Ь»-волн с полным восстановлением электрической активности сетчатки на 14-е сутки. При этом на всех глазах с лазеркоагуляционной моделью тромбоза ветви ЦВС отмечалось незначительное увеличение амплитуды волн ЭРГ, однако полного восстановления функций сетчатки не происходило и на 14-е сутки определялось стойкое снижение амплитуды «а» и «Ь» волн ЭРГ, соответственно, на 60% и 55% относительно нормы.
Сравнительный анализ результатов ЛДФ на экспериментальных _моделях тромбоза вен ЦВС (М+г)_
Зона измерения Интактная сетчатка Фотоиндуцированная модель тромбоза ветви ЦВС Лазеркоагуляцион-ная модель тромбоза ветви ЦВС
Точка 1 (над ДЗН) 18,10±1,13 * 20,04±1,27 *3,58±1,08
Точка 2 (зона выхода ретинальных сосудов из ДЗН) 40,73±2,65 * Не определяется *21,08±1,31
* Критерий Манна-Уитни, р Велибекова, Диляра Сейфидиновна :: 2012 :: Москва
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1. Этиология, патогенез, клиника и основные принципы лечения 13 тромбозов ветвей ЦВС
1.2. Экспериментальные модели тромбозов ветвей вен сетчатки
1.3. Современные аспекты фото динамического воздействия
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
2.1. Общая характеристика экспериментального материала
2.2. Разработка фотоиндуцированной модели тромбоза ветви ЦВС
2.3. Методы исследования
2.3.1. Клинико-функциональные методы исследования
2.3.2. Морфологичекие методы исследования
ГЛАВА 3. КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ 47 СОСУДИСТОЙ ОККЛЮЗИИ НА ФОТОИНДУЦИРОВАННОЙ
И ЛАЗЕРКОАГУЛЯЦИОННОЙ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ МОДЕЛЯХ ТРОМБОЗА ВЕТВИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ВЕНЫ СЕТЧАТКИ
3.1. Результаты биомикроскопии
3.2. Результаты офтальмоскопии
3.3. Результаты флюоресцентной ангиографии сосудов глазного дна
3.4. Результаты оптической когерентной томографии
3.5. Результаты э лектроретинографии
3.6. Результаты лазерной допплеровской флоуметрии
ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ СРАВНИТЕЛЬНОГО
МОРФОЛОГИЧЕСКОГО АНАЛИЗА МЕХАНИЗМОВ ТРОМБООБРАЗОВАНИЯ НА ФОТОИНДУЦИРОВАННОЙ И ЛАЗЕРКОАГУЛЯЦИОННОЙ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ МОДЕЛЯХ ТРОМБОЗА ВЕТВИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ВЕНЫ СЕТЧАТКИ
4.1. Результаты световой микроскопии
4.2. Результаты иммуногистохимических исследований УЕвР на 66 фотоиндуцированной модели тромбоза притоков ЦВС
Введение диссертации по теме «Глазные болезни», Велибекова, Диляра Сейфидиновна, автореферат
В последние годы отмечается неуклонный рост заболеваемости общей сосудистой патологией, что приводит к значительному увеличению числа пациентов с острыми и хроническими нарушениями кровообращения органа зрения (Alghadyon A.A., 1993; Кацнельсон JI.A., 1996; Rogers S., 2010).
Следует уточнить, что до 60% всех острых сосудистых заболеваний глаза составляет тромбоз центральной вены сетчатки (ЦВС) и ее ветвей, занимающий в структуре сосудистой глазной патологии второе место после диабетической ретинопатии по тяжести поражения и прогнозу. Кроме того, он опасен не только быстрой потерей зрения, но и развитием тяжелых осложнений (кистозная макулярная дегенерация, ретинальная неоваскуляризация, вторичная неоваскулярная глаукома), что в 15% случаев приводит к инвалидности по зрению (Никольская В.В., 1987; Либман Е.С., 2000; Scott I.U., 2009).
Впервые тромбоз вен сетчатки был описан Т.Лебером в 1877 году и назван автором апоплексией сетчатки или геморрагическим ретинитом. Сегодня общепринятым является термин «тромбоз ЦВС», прямо указывающий на наличие непосредственного препятствия оттоку крови через центральную вену сетчатки. Хотя до сих пор существуют и другие определения этого заболевания: ретинопатия венозного стаза и геморрагическая ретинопатия (Hayreh S., 1976), ишемический и не-ишемический, частичный или неполный, а также угрожающий тромбоз (Gass J., 1997), первичный и вторичный тромбоз вен сетчатки (Walsh Р., 1977).
Тромбоз сосудистых аркад встречается практически в 3 раза чаще тромбоза ЦВС (Никольская В.В., 1987; Танковский В.Э.; 2000, Sekimoto М., 1992). Распространенность тромбозов ретинальных вен составляет 2,14 на 1000 человек старше 40 лет и 5,6 случаев на 1000 человек старше 64 лет (R.David с соавт., 1988). При этом частота окклюзий ветвей ЦВС (4,42 на
Неишемический тип венозной окклюзии сетчатки встречается в 4 раза чаще, чем ишемический. Практически всегда это заболевание носит односторонний характер, однако в 7% случаев в течение 5-ти лет оно может развиться и на парном глазу (Hayreh S.S., 1994).
При этом разнообразие клинической картины, опасность развития осложнений и рост числа инвалидов по зрению указывают на то, что применяемые в настоящее время медикаментозное, лазерное и хирургическое лечение заболевания не всегда достаточно эффективны (Кацнельсон JI.A., 1996; Osterloh M.D., 1988; Bloom S.M., 1997; Byun Y.J., 2010).
В этой связи следует подчеркнуть, что разностороннее и многоплановое изучение патогенеза, а также разработка и оценка эффективности методов лечения тромбоза ЦВС и ее ветвей возможны только в эксперименте, что требует создания наиболее адекватной естественному течению заболевания экспериментальной модели данной офтальмопатологии.
Согласно данным литературы, большинство моделей тромбозов ветвей ЦВС обычно получают с помощью высокоинтенсивной лазеркоагуляции ретинальных вен. Однако их создание сопровождается разрушительным действием на стенку сосудов, что повышает риск интравитреальных кровоизлияний. При этом положительные результаты вмешательства отмечаются не более чем в 50% случаев и носят преходящий характер. Кроме того, нарушение целостности всех слоев сосудистой стенки в процессе создания лазеркоагуляционных моделей тромбоза не является патогномоничным для тромбоза ветви ЦВС in vivo. Данное обстоятельство обусловлено тем, что в естественных условиях нарушение целостности сосудистой стенки является лишь вторичным моментом, а первичным считается формирование тромба (Kohner Е.М., 1970; Hamilton A.M., 1979; Hayreh S.S., 1986).
Что касается разработки моделей с использованием хирургических методов, то их создание также нередко сопровождается осложнениями (выраженная экссудация, отслойка сетчатки, интравитреальные геморрагии) и требует самой высокой квалификации хирурга (Pournaras С.J., 1990; Hjelmeland L.M., 1992; BingmanD.P., 1998).
На наш взгляд, альтернативу лазеркоагуляции в этом плане может составить активно развивающаяся сегодня в офтальмологии методика фото динамического воздействия (Каплан М.А., 1993; Странадко Е.Ф, 1999; Dougherty Т.J., 1998), основным преимуществом которого перед другими’ энергетическими вмешательствами является способность осуществлять целенаправленное дозированное повреждение тканей и избирательную окклюзию сосудов (Черняева Е.Б., 1990; Меерович И.Г., 2004; Kessel D., 1997; Mori К., 1999).
Первые публикации, описывающие фотоэмболическую модель тромбоза ветвей вен сетчатки у экспериментальных животных (приматов, крыс, свиней), появились в конце прошлого столетия. В ходе экспериментов использовался фотосенсибилизатор (ФС) из группы фталоцианинов (бенгальский розовый). Однако этот ФС применим только в сочетании с высокоинтенсивными лазерами, недостатками которых при создании моделей тромбоза ветви ЦВС является разрушительное воздействие на стенку сосуда, что не является патогномоничным для развития тромбоза в естественных условиях (Wilson С., 1991, Danis R., 1993, Shen W., 1996).
Дальнейшее совершенствование фотодинамического воздействия сопровождалось разработкой ФС новых поколений и лазеров низкой интенсивности, соответствующих пику их поглощения. Сегодня наиболее перспективными являются ФС хлоринового ряда (Пономарев Г.В., 1999, Белый Ю.А., 2007, Mori К., 1999, Allisson В., 2004). Среди них следует выделить отечественный ФС «Фотодитазин», не только соответствующий всем требованиям, предъявляемым к ФС, но и значительно превосходящий таковые у известных зарубежных и отечественных аналогов (Каплан М.А., 2004; Белый Ю.А., 2005-2006; Володин П.Л., 2008).
В этой связи следует отметить, что в Калужском филиале ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» проведено большое количество экспериментальных исследований по изучению возможностей использования «Фотодитазина» и лазерного излучения длиной волны 662 нм, соответствующего пику его поглощения, не оказывающего разрушительного воздействия на стенку сосуда в профилактике и лечении различных глазных заболеваний (Белый Ю.А., 2004-2010; Володин П.Л., 2008; Терещенко A.B., 2008; Федотова М.В., 2010). Накопленный к сегодняшнему дню опыт и полученные результаты были положены в основу настоящего исследования и определили его цель, направленную на расширение рамок применения данного метода в офтальмологии.
Цель исследования — разработать и обосновать в эксперименте фотоиндуцированную модель тромбоза ветви центральной вены сетчатки.
Для реализации поставленной цели задачи решались в следующей последовательности:
1. Разработать фотоиндуцированную модель тромбоза ветви ЦВС посредством фотодинамического воздействия с использованием отечественного ФС хлоринового ряда «Фотодитазин».
2. Провести сравнительный анализ клинико-функциональных особенностей сосудистой окклюзии на фотоиндуцированной и лазеркоагуляционной моделях тромбоза ветви ЦВС.
3. Провести сравнительный морфологический анализ механизмов тромбообразования на фотоиндуцированной и лазеркоагуляционной моделях тромбоза ветви ЦВС.
4. На модели фотоиндуцированного тромбоза ветви ЦВС определить динамику иммунноэкспрессии УЕОБ в тканях сетчатки и установить сроки появления неоваскуляризации.
1. Впервые клинически и морфологически доказано, что фотодинамическое воздействие при плотности энергии 200 Дж/см2 с использованием отечественного фотосензибилизатора хлоринового ряда «Фотодитазин» в дозе 2,4 мг/кг нарушает процесс гемодинамики и вызывает развитие тромбоза ветвей ЦВС экспериментального животного (кролика) с вовлечением в процесс только эндотелиальных структур сосудистой стенки.
2. Впервые установлен факт формирования абсолютной сосудистой окклюзии на фотодинамической модели тромбоза ветви ЦВС с соответствующей острой клинической картиной заболевания в отличие от лазеркоагуляционной модели, на которой отмечается частичное сохранение кровотока и постепенное развитие клинической картины.
3. Метод лазерной допплеровской флоуметрии, усовершенствованный при помощи разработанной специальной насадки, впервые применен интраокулярно, что позволило в эксперименте оценить особенности хориоретинального кровотока при моделировании тромбоза ветви ЦВС.
4. Впервые на фотодинамической модели тромбоза ветви ЦВС установлено динамическое повышение УЕОБ с достижением максимальных значений ко 2-м суткам и начало формирования новообразованных сосудов с 3-го дня эксперимента.
1. Впервые, посредством фотодинамического воздействия с использованием отечественного ФС хлоринового ряда «Фотодитазин», разработана и патогенетически обоснована модель фотоиндуцированного тромбоза ветви вены сетчатки с вовлечением в процесс только эндотелиальных структур сосудистой стенки и динамическим формированием тромба с соответствующей клинической и морфологической картиной заболевания с получением абсолютной сосудистой окклюзии в месте воздействия.
2. Использование в экспериментальной офтальмологии фотоиндуцированной модели тромбоза ветви ЦВС с учетом выявленных особенностей динамики УЕОБ и сроков появления роста новообразованных сосудов поможет в оценке эффективности существующих и разработке новых методик его лечения.
3. Усовершенствованный метод ЛДФ с разработанной насадкой для интраокулярного применения служит дополнительным инструментальным методом оценки особенностей ретинального кровотока в экспериментальной офтальмологии.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Фотодинамическое воздействие при плотности энергии 200 Дж/см2 с использованием отечественного фотосенсибилизатора хлоринового ряда «Фотодитазин» в дозе 2,4 мг/кг обеспечивает создание единственной на сегодняшний день экспериментальной фотоиндуцированной модели тромбоза ветви ЦВС с повреждением только эндотелиальных структур сосудистой стенки, динамическим формированием тромба и последующей абсолютной окклюзией сосуда с соответствующей клинической и морфологической картиной.
2. На разработанной фотоиндуцированной модели тромбоза ветви ЦВС появлению новообразованных сосудов на 3-й сутки эксперимента предшествует накопление эндотелиального сосудистого фактора роста УЕвБ с достижением максимальных значений через 48 часов после фотодинамического воздействия и сохранением стабильно высокого его уровня на протяжении всего срока наблюдения (до 30 суток).
Апробация работы Материалы диссертации доложены и обсуждены на Международной научно-практической конференции по офтальмологии «Запад-Восток» (Уфа, 2010); «Актуальные проблемы в офтальмологии» (Москва, 2010); «Высокие технологии в офтальмологии» (Анапа, 2010); «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии» (Москва, 2011); «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2011); IX Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Федоровские чтения-2011» (Москва, 2011).
Результаты исследования изложены в докладах на научно-практических конференциях и публикациях, включены в тематику лекций научно-педагогического центра ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени акад. С.Н. Федорова» Минздрава России.
По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 4 в журналах, рецензируемых ВАК РФ.
Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 105-ти страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы. Работа иллюстрирована 29-ю рисунками, содержит 3 таблицы. Указатель литературы включает 232 авторов, из них 61 отечественных и 171 зарубежных.