Ротационная атерэктомия что такое
Ротационная атерэктомия
Выполнение чрескожного коронарного вмешательства у пациентов с атеросклеротическими поражениями коронарных артерий сложной морфологии, такой как кальцинированные атеросклеротические бляшки и протяженные стенозы, менее эффективно и сопровождается более высокой частотой развития осложнений. Включения кальция снижает эластичность стенки пораженного участка коронарной артерии, что является причиной диссекций в ходе стандартной процедуры. Кроме того, при имплантации стента в кальцинированный сегмент артерии наблюдается его неполное и асимметричное раскрытие. Это может приводить к увеличению частоты рестенозов.
Клинически доказано, что при кальцинированных атеросклеротический бляшка эффективным решением является применение внутрисосудистой ротационной атерэктомии.
Уникальный механизм состоит в том, что под давлением сжатого воздуха, эллиптический бур с алмазным напылением, вращаясь с высокой скоростью до 200000 об/мин. Такой механизм разрушает кальцинированные бляшки на мелкие частицы (
Существуют две общепринятые методики применения ротационной атерэктомии: 1) применение только одного бура; 2) последовательное увеличение диаметра бура.
Подводя итоги, основными показаниями к выполнению ротационной атерэктомии можно считать стенозы с преимущественным содержанием кальцинированного субстрата и отсутствие возможности выполнить стентирование.
Качественные клинические исследования и доказательная медицина в выборе тактики ведения больного ИБС
Аннотация
Ключевые слова
##article.ConflictsofInterestDisclosure##:
##article.articleInfo##:
Депонировано (дата): 26.06.2018
##article.reviewInfo##:
##article.editorialComment##:
Для цитирования:
Самородская И.В. Качественные клинические исследования и доказательная медицина в выборе тактики ведения больного ИБС. Качественная Клиническая Практика. 2003;(2):17-23.
Сегодня для практического врача чрезвычайно актуальны три вопроса. Насколько справедливо ставить знак равенства между ишемической болезнью сердца (ИБС), атипичным болевым синдромом с изменениями (или без) при коронарографии и типичными приступами стенокардии? Как зависит тактика ведения больного от клинико-анатомического синдрома? На основании каких данных мы сегодня принимаем решения? Существует множество подходов к диагностике ИБС, множество методов лечения. Бытует и такое мнение, что когда методов существует множество, значит, каждый недостаточно эффективен. Человечество за последние полвека, накопив огромное количество информации, пришло к выводу о необходимости использовать в практике только доказанные данные. И здесь выяснилось, что доказанных данных как раз не так уж и много, большинство рекомендаций основано на согласованных экспертных мнениях специалистов.
На протяжении веков обоснование эффективности и полезности многих видов лечебно-диагностических вмешательств основывалось на наблюдениях, научнотеоретических выводах и авторитетных мнениях специалистов. В конце ХХ в. на фоне стремительного развития информационных технологий и их глобального проникновения в медицину произошла переоценка принципов принятия клинических решений. Для многих ученых стало очевидным, что неподтвержденные статистикой теоретические суждения неверно трактуют реальность, вводят в заблуждение и часто не находят подтверждения в корректно спланированных исследованиях. Ситуации, в которых пациенты становились жертвами непроверенных научных теорий, привели к обоснованию международным сообществом принципов проведения качественных клинических исследований (ККИ) на людях ‘Good Clinical Practice’ (GCP). Одновременно пришло понимание того, что большая часть медицинской информации отражает недоказанное субъективное мнение авторов исследования или лоббирование интересов фирмами-производителями. Стало очевидным, что без системного анализа качества проведенных исследований и полученных в них результатов невозможно научно обосновать клиническую практику. Так, в 90-х гг. прошлого столетия появилась доказательная медицина, или ‘evidencebased medicine’. Прошло более 10 лет, и в научной медицинской прессе разных стран стали появляться публикации о восприимчивости результатов ККИ (доказанных фактов) практикующими врачами. Было выявлено, что восприимчивость новой информации зависит от самого сообщения, канала информации и аудитории. Так, по мнению участников XXV Конференции Surgical Society of Berlin and Brandenburg, если результаты ККИ (в том числе рандомизированных) противоречат парадигме текущей клинической практике, то их диффузия в практику происходит очень медленно [19].
Насколько приемлемо для мышления хирургов рассматривать уникальные, впервые проводимые, операции как клинические испытания? Не все хирурги согласны с таким подходом. Например, O’Neill с соавт. считают, что если бы все правила проведения ККИ были соблюдены при внедрении методики транслюминальной балонной ангиопластики (ТЛБА), человечество никогда не смогло бы использовать этот метод для лечения пациентов.
В РФ в исследованиях хирургической практики международные принципы GCP до сих пор практически не используются. Так, несмотря на адаптацию нами принципов GCP к кардиохирургическим исследованиям, методика до сих пор не востребована исследователями [4]. Тем не менее, по мнению профессора G.J.Maddern [11], проведению рандомизированных исследований (как разновидности ККИ) в хирургии во всем мире препятствуют:
Общепризнанным считается, что эффективность любого лечения снижается в отсутствии коррекции факторов риска: отказа от курения, регулярных физических тренировок, снижение массы тела и изменения пищевого рациона, вторичной профилактики гипохолестеринемическими препаратами. Но даже в экономически развитых странах профилактика не охватывает все население. Есть мнение, что менее 30% американцев, которые являются подходящими кандидатами для лечения гипохолестеринемическими препаратами, действительно их принимают.
Общие принципы ведения пациентов с ИБС в национальных рекомендациях Великобритании сформулированы следующим образом:
Существует определенная последовательность выбора методов лечения в зависимости от клинических проявлений болезни, результатов теста с физической нагрузкой и анатомического поражения коронарных артерий:
Принципы реваскуляризации миокарда:
В 2001 г. в бюллетене НЦССХ им. А.Н.Бакулева опубликован первый в РФ систематический обзор по изучению более 200 отчетов о результатах 42 международных рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), национальных рекомендаций и исследований типа ‘Bank Registry’, в которых оценивали реваскуляризацию миокарда при стенокардии. Источники информации: базы данных MEDLINE, Medscape, Кокрановская библиотека, англоязычные медицинские журналы и материалы конференций; библиографические ссылки в статьях, сопоставляющих различные методы реваскуляризации миокарда [1]. В обзоре были обобщены доказательства сравнительной эффективности лечения пациентов при стабильном течении ИБС следующими методами:
Проведен систематический анализ. Исследования анализировали по следующим клиническим исходам:
В анализ не включали исследования, которые сравнивали только различные виды лекарственных препаратов или стентов и только такие исходы, как послеоперационная летальность, качество жизни, результаты ангиографии, эхокардиографии или нагрузочные пробы. Таким образом, основу анализируемых материалов составили результаты 42 международных РКИ, сравнивающих различные методы лечения пациентов со стабильной стенокардией. Анализ выполнен только на основании публикаций на английском языке (отечественных исследований, соответствующих критериям поиска, не выявлено).
Аналогичные результаты получены при использовании в качестве паллиативного метода облегчения симптомов стенокардии электрической стимуляции спинного мозга. Метод применяется с 1985 г. при рефрактерной к МТ стенокардии и невозможности выполнить АКШ или ТЛБА. Исследования демонстрируют улучшение толерантности к ФН, облегчение симптомов стенокардии, уменьшение потребности в нитратах и меньшую депрессию ST [5].
Таким образом, в настоящее время все исследования подтверждают эффективность хирургических и эндоваскулярных методов в облегчении рефрактерного к медикаментозной терапии болевого синдрома при ИБС. И ни одно не подтвердило преимуществ этих методов над МТ в увеличении выживаемости и снижении частоты ИМ. Исключение: доказано преимущество АКШ над МТ при ФВ 70% (или эквивалентном такому стенозу трехсосудистому поражению) и преимущество АКШ над ТЛБА (в том числе стентированием коронарных артерий) у больных сахарным диабетом.
По мнению Blumenthal R.S. c соавт. [24], неправильно сравнивать ‘консервативные’ методы лечения с ‘оперативными’, поскольку сегодня совершенно очевидно, что эндоваскулярные и хирургические методы лечения без коррекции факторов риска и медикамен) тозного лечения не являются оптимальной стратегией.
В большинстве случаев миокардиальная реваскуляризация выполняется с целью облегчения симптомов рефрактерной к медикаментозной терапии стенокардии, надеждой на улучшение качества жизни и выживаемости при неблагоприятных результатах нагрузочных проб. Результаты реваскуляризации, по данным исследования BARI, зависят от пола, этнической принадлежности и социального класса пациентов.
Частота применения различных хирургических и интервенционных вмешательств значительно отличается в разных странах и даже внутри каждой страны. По данным исследователей США и Великобритании, реваскуляризация реже выполняется в районах, населенных бедными людьми, несмотря на большую частоту случаев стенокардии и летальности от ИБС в этих районах. Эксперты этих стран считают, что часть людей, которым действительно вмешательство необходимо, его не получают; в то время как другие могут получать несоответствующее (избыточное) лечение. Частота такого «избыточного» лечения составляет, по данным разных авторов, от 4 до 58% и практически не зависит от общей частоты выполнения вмешательств.
В целом сегодня в международном медицинском сообществе формируется тенденция к ограничению показаний к хирургическим и эндоваскулярным вмешательствам с учетом полученных в ККИ результатов, высокой стоимости и частоты рестенозов после ТЛБА, СКА [17]. Новым подходом к лечению больных ИБС считают разработку генных технологий.
Таким образом, в условиях экономической нестабильности, развития рыночных отношений необходим взвешенный, рациональный подход к организации помощи пациентам с ИБС, необходимо:
Такой подход может быть достигнут за счет сотрудничества, создания единого подхода к проблеме всех структур, участвующих в оказании помощи на основе регулярно обновляющихся клинико-организационных рекомендаций. Рекомендации не являются универсальными для всех стран и всех клинических ситуаций. В конкретных случаях решение принимается индивидуально и зависит от множества факторов. Клинические рекомендации должны учитывать предпочтения пациентов и особенности финансирования здравоохранения, кроме того, необходима крайняя осторожность в принятии решений о включении в программу государственных гарантий дорогостоящих методов лечения, когда польза от нового вмешательства не доказана.
Список литературы
2. Гланц С. Медико-биологическая статистика. Москва 1999г.
3. Мелихов О.Г., Прудников Д.Н. История и основные положения правил проведения клинических испытаний.//Клиническая фармакология и терапия.1997.-том 6.-номер 1.-с 1-9.
4. Ступаков И.Н., Самородская И.В. Под редакцией академика Бокерия Л.А. ‘Планирование, возможности и ограничения различных типов исследований при оценке эффективности лечения сердечно-сосудистых заболеваний’. НЦССХ им. А.Н. Бакулева 2001г.
5. Auer J., Berent R., Eber B. Neuromodulation als alternative Methode in der Behandlung der therapierefraktaren Angina pectoris.//Wien-Med-Wochenschr. 2001; 151(15-17): 405-8
6. Clarke SC., Schofield,-P-M. Laser revascularization in the management of coronary artery disease. //Hosp-Med. 2001 Jan; 62(1): 8-13
7. Detre K.M, Holubkov R. Coronary revascularization on balance.// Mayo-Clin-Proc. 2002 Jan; 77(1): 72-82.
8. Han R. O., Schwartz R. S., Kobayashi Y. Comparison of self)expanding and balloon)expandable stents for the reduction of restenosis.// Am-J-Cardiol. 2001 Aug 1; 88(3): 253-9
9. Horvath K A Transmyocardial laser revascularization in the treatment of myocardial ischemia. //J-Card-Surg. 2000 Jul-Aug; 15(4):271-7
10. Kwok Y.S., Kim C., Heidenreich P.A. Medical therapy or coronary artery bypass graft surgery for chronic stable angina: an update using decision analysis.// Am)J)Med. 2001 Aug; 111(2): 89-95
11. Maddern G.J. Surgery and evidence)based medicine. //MJA 1998;169:348-349.
12. Morrison D.A., Gulshan S, Sacks J. et al. Percutaneous coronary intervention versus coronary bypass graft surgery for patients with medically refractory myocardial ischemia and risk factors for adverse outcomes with bypass: The VA AWESOME multicenter registry: comparison with the randomized clinical trial.//J)Am-Coll-Cardiol. 2002 Jan 16; 39(2): 266-73
13. McNab DuncanC., Schofield P.M. Transmyocardial and percutaneous myocardial laser revascularization.//Circulation. 2002 May 14; 105(19): e171-2;
14. O’Neill W.W. Michigan R.O. When Should We Start Randomized Trails for New Devices?// Journal of the American College of Cardiology, 1999, № 4
15. Nathan M., Aranki S. Transmyocardial laser revascularization.Curr)Opin)Cardiol. 2001 Sep; 16(5): 310-4
16. Nishida H., Endo M., Koyanagi H. Transmyocardial laser revascularization: overview of clinical and experimental data.//Nippon-Rinsho. 2001 Oct; 59(10): 2071-82
17. Rutanen Juha Markkanen Johanna, Yla Herttuala Seppo. Gene therapy for restenosis: current status.//Drugs. 2002; 62(11): 1575-85
18. Serruys P.W., Unger F., Sousa J.E. et al.Comparison of coronary)artery bypass surgery and stenting for the treatment of multivessel disease. //N-Engl-J-Med. 2001 Apr 12; 344(15): 1117-24
19. Schwenk W., Haase O., Muller J.M. Anderungen der chirurgischen Therapie aufgrund klinischer Studien? [Changing surgical therapy because of clinical studies?] //Zentralbl-Chir. 2002 Apr; 127(4): 258-64
20. Transmyocardial laser revascularisation. Canberra: Medicare Services Advisory Committee. Medicare Services Advisory Committee (MSAC). MSAC
21. Jones J.W., Richman B.W. Treatment of refractory angina pectoris by transmyocardial laser revascularization. //Mo-Med. 2001 Apr; 98(4): 148-51.
22. Peterson E.D., Lansky A.J., Anstrom K.J. et al. Evolving trends in interventional device use and outcomes: results from the National Cardiovascular Network Database. Am Heart J 2000;139(2) 320-27.
23. Yusuf S. Effect of coronary artery bypass graft surgery on survival: overview of 10)year results from randomised trials by the Coronary Artery Bypass Graft Surgery Trialists Collaboration. //Lancet; 1994 Nov 19;344(8934):1446.
В Тюменском кардиологическом научном центре выполнены первые операции ротационной атерэктомии
Вчера, 8 декабря хирурги Тюменского кардиологического научного центра впервые выполнили операцию с использованием современной технологии ротационной атерэктомии (ротаблации).
Процедура ротационной атерэктомии проводится с использованием специального бура с алмазным напылением. Специалисты сравнивают суть методики с тем, как стоматолог сверлит пациенту зуб. Бур, совершая от 180 до 220 тысяч оборотов в минуту, рассверливает твердую бляшку. После того, как просвет сосуда открыт, хирурги могут сразу же установить стент в артерию – это позволяет закрепить полученный эффект и избежать повторного сужения сосуда.
Как и все эндоваскулярные вмешательства, операция проходит под контролем рентгена, весь инструментарий доставляется к коронарным (главным) артериям с помощью специальных проводников (катетеров) по сосудам. Продолжительность ротаблации – около полутора-двух часов.
Первые операции в центре прошли при консультировании врача РЭДиЛ ФГБУ РКНПК МЗ РФ Всеволода Миронова. Одной из первых пациенток стала жительница города Ишима, которой специалисты Кардиоцентра пытались помочь уже несколько раз. Применение стандартных методик при столь серьезном поражении артерий не приносило нужного результата. С помощью нового метода хирурги смогли решить эту проблему. Процедура относится к высокотехнологичным методам лечения и выполняется в рамках областного и федерального бюджетов.
Ротационная абляция и атерэктомия при ИБС
Ишемическая болезнь сердца — одно из наиболее частых на сегодня заболеваний сердца. В настоящее время кардиологи применяют как медикаментозные методы терапии, так и хирургические. Среди хирургических методов лечения ишемической болезни сердца могут выполняться как традиционные оперативные вмешательства, в том числе и на открытом сердце, с применением кардиоплегии и подключения пациента к аппарату искусственного кровообращения, так и малоинвазивные операции, при которых всё вмешательство проводится без разрезов грудной клетки. Это, обычно, транскатетерные вмешательства, которые за последние десятилетия приобрели большую популярность ввиду своей безопасности и с каждым годом становятся эффективнее.
До недавнего времени из катетерных методов лечения ИБС применялись баллонная ангиопластика и стентирование. Суть этого одного из популярных по сей день малоинвазивного вмешательства заключается в расширении просвета суженного коронарного сосуда баллончиком, который расположен на конце специального длинного катетера. Такой катетер вводится под контролем рентгеноскопии. Чаще всего ангиопластика дополняется стентированием — установкой особой конструкции в виде пружины из специального сплава, которая не дает расширенному просвету снова сузиться.
Сегодня одним из передовых и инновационных методов малоинвазивных вмешательств при лечении ИБС являются два новых метода — ротационная абляция и атерэктомия. Они могут считаться безопасной и эффективной альтернативой баллонной ангиопластике. Оба метода относятся к малоинвазивным катетерным технологиям, которые не требуют каких-либо разрезов на грудной клетке, проведения остановки сердца и подключения пациента к АИК. Как понятно из названия метода, абляция — процесс разрушения атеросклеротической бляшки.
Ротационная абляция и атерэктомия — методы, основанные на разрушении атеросклеротических бляшек специальным буром. Такой бур как бы измельчает атеросклеротическую бляшку быстрыми круговыми срезами. Скорость вращения такого бура, который с алмазным покрытием достигает 150000 оборотов в минуту. Такой бур позволяет уничтожать кальцинированные плотные атеросклеротические бляшки, которые при обычной баллонной ангиопластике и стентировании практически не устраняются. Бур для ротационной абляции и атерэктомии измельчает вещество атеросклеротической бляшки до такого размера частиц, которые не причиняют никакого негативного воздействия и не закупоривают капилляры.
Ротационная абляция и атерэктомия проводятся, как и большинство малоинвазивных катетерных технологий, использующихся в лечении ИБС, проводятся без общего наркоза, обычно под легкой седацией и местной анестезией в области введения катетера. Катетер для проведения ротационной абляции и круговой атерэктомии вводится в коронарные артерии под контролем рентгеноскопии. Когда кончик катетера оказывается в коронарной артерии, проводится ангиография с контрастом с целью точной локализации атеросклеротических бляшек. Вся процедура безболезненна.
Для ротационной абляции и круговой атерэктомии проводится пункция бедренной артерии под местной анестезией. Под контролем рентгеноскопии катетер вводится в аорту и оттуда — в коронарную артерию.
Основные преимущества данного малоинвазивного вмешательства по сравнению с операциями на открытом сердце — меньшая травматичность мягких тканей грудной стенки и сердца, меньший риск операционных осложнений и более гладкое течение послеоперационного периода, быстрая выписка из стационара домой. Такие операции гораздо легче переносятся пациентами и не несут риска общей анестезии. После процедуры ротационной абляции пациент может быть выписан уже на следующий день. Уже через несколько дней можно вернуться к привычной физической активности.
В послеоперационном периоде после ротационной абляции и атерэктомии пациенту могут быть назначены препараты, разжижающие кровь — обычно, аспирин в малой дозе или клопидогрель.
Помимо ротационной абляции и атерэктомии схожими методами малоинвазивного лечения ишемической болезни сердца являются лазерная абляция, дирекционная абляция, экстракционная абляция, однако наиболее популярной в настоящее время является именно ротационная абляция, которая показала свою высокую эффективность и безопасность.
Кардиохирургические центры Германии, Израиля, Швейцарии, Италии, Турции, Индии, Южной Кореи и Японии широко используют этот новый малоинвазивный метод коронарной абляции у пациентов с ИБС и кальцинированными атеросклеротическими бляшками. Тысячи пациентов по всему миру, в т.ч. и из России, выбирают передовые зарубежные клиники и доверяют свое здоровье лучшим профессионалам своего дела, которые применяют инновационные методики, включая ротационную абляцию. Если Вы хотите получить лечение в лучших зарубежных клиниках, где проводят активно применяют современные методы, Вы можете заполнить форму либо получить онлайн консультацию на нашем сайте.
Ротационная атерэктомия при протяженных кальцинированных поражениях венечного русла у больных с хронической ИБС
Силин И. А., Горьков А. И., Урванцева И. А.
БУ ХМАО-Югры ОКД Центр диагностики и сердечно-сосудистой хирургии;
Цель: оценить безопасность применения системы Rotablator и влияние ротационной атерэктомии на ближайшие и отдаленные результаты стентирования коронарных артерий.
Результаты: технический успех стентирования составил 100%. Время рентгеноскопии составило 22мин( ±5-7мин). Продолжительность операции до 80мин(±5мин). В 100% случаев использовался феморальный доступ. Использовались буры диаметром 1.25 и 1.5 мм, после ротационной атерэктомии выполнялась дилятация целевого участка режущим баллоном. В 100% случаев применялись стенты с лекарственным покрытием, средняя протяженность стентированного сегмента 32 мм (±5 мм). Время пребывания в стационаре 8(±2)койко-дней. На госпитальном периоде серьезных осложнений в виде развития инфаркта миокарда, перфорации(разрыва артерии)и смертельных исходов не наблюдалось. Всем больным выполнялась контрольная коронарография через 3, 6 и 12 мес. За все время наблюдения не было ни одного случая рестеноза в целевых стентированных участках, на которых предварительно была применена система Rotablator.
Выводы: ближайшие и отдаленные результаты оперативного вмешательства говорят об эффективности и безопасности данного метода у больных с с протяженными кальцинированными поражениями коронарного русла атеросклеротического генеза.