Рокситромицин или кларитромицин что лучше

Почему азитромицин остается препаратом выбора при внебольничных инфекциях нижних дыхательных путей

Инфекционно-воспалительные заболевания дыхательных путей занимают первое место в структуре инфекционной патологии. Пневмония является наиболее частой инфекционной причиной смерти в мире.

Инфекционно-воспалительные заболевания дыхательных путей занимают первое место в структуре инфекционной патологии. Пневмония является наиболее частой инфекционной причиной смерти в мире. В России ежегодно около 1,5 млн человек переносят пневмонию. В связи с этим остается актуальной проблема рационального выбора антибактериального средства для лечения инфекций нижних дыхательных путей. Выбор препарата для антибактериальной терапии должен основываться на его спектре действия, охватывающем выделенный или предполагаемый возбудитель, чувствительный к данному антибиотику, фармакокинетических свойствах антибактериального средства, обеспечивающих его проникновение в терапевтической концентрации в соответствующие ткани, клетки и жидкости организма, данных о безопасности антибиотика (побочных эффектах, противопоказаниях и возможном нежелательном взаимодействии с другими лекарствами), характеристиках лекарственной формы, способе введения и режиме дозирования, обеспечивающих высокий комплаенс терапии, фармакоэкономических аспектах лечения [4, 6, 8].

Инфекции нижних дыхательных путей и принципы выбора антибиотика

При неспецифических внебольничных инфекциях выбор антибактериального препарата в большинстве случаев основывается на статистических данных о наиболее частых их возбудителях, а также сведениях о подтвержденной в контролируемых клинических исследованиях эффективности тех или иных антибиотиков при инфекциях известной этиологии. Вынужденно эмпирический подход к лечению связан с отсутствием возможности микробиологического исследования в амбулаторных лечебных учреждениях, длительностью бактериологической идентификации возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам (3–5 дней, а в случае «атипичных» патогенов и больше), невозможностью в ряде случаев получить биологический материал для посева или бактериоскопии (например, около 30% больных пневмониями имеют непродуктивный кашель, что не позволяет исследовать мокроту), трудностями в разграничении истинных возбудителей и сапрофитов (обычно микроорганизмов ротоглотки, попадающих в исследуемый материал). Сложности выбора лекарственного средства в амбулаторных условиях определяются также отсутствием полноценного наблюдения за течением заболевания и, следовательно, своевременной коррекции лечения при его неэффективности. Антибиотики по-разному проникают в различные ткани и биологические жидкости. Лишь некоторые из них хорошо проникают в клетку (макролиды, тетрациклины, фторхинолоны, в меньшей степени — клиндамицин и сульфаниламиды). Поэтому, даже если препарат in vitro проявляет высокую активность в отношении данного возбудителя, но не достигает в месте его локализации уровня, превышающего минимальную подавляющую концентрацию (МПК) для данного микроорганизма, клинического эффекта он не окажет, хотя микробная резистентность к нему будет вырабатываться. Не менее важным аспектом антибактериальной терапии является ее безопасность, особенно для амбулаторного больного, лишенного повседневного медицинского наблюдения. В амбулаторных условиях следует отдавать предпочтение пероральному приему антибиотиков. В педиатрической практике имеют значение органолептические свойства препарата. Для повышения исполняемости пациентом врачебных назначений режим дозирования антибиотика должен быть максимально простым, т. е. предпочтительнее препараты с минимальной кратностью приема и коротким курсом лечения.

Возбудители неспецифических внебольничных инфекций нижних дыхательных путей

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ), протекающие с синдромом бронхита, в ряде случаев, чаще в детском возрасте, могут осложняться присоединением бактериальной флоры с развитием острого бронхита. Возбудителями острого бактериального бронхита в детском возрасте являются пневмококк, микоплазма или хламидия, реже гемофильная палочка, моракселла или стафилококк. Острый бактериальный бронхиолит у детей вызывают моракселла, микоплазма и возбудитель коклюша. Острый гнойный трахеобронхит у взрослых в 50% случаев вызывает гемофильная палочка, в остальных случаях пневмококк, реже моракселла (5–8% случаев) или внутриклеточные микроорганизмы (5% случаев).

Среди бактериальных возбудителей обострений хронического бронхита главную роль играют Haеmophilus influenzae (30–70% случаев), Streptococcus pneumoniae и Moraxella catarrhalis. Для курильщиков наиболее характерна ассоциация H. influenzae и M. catarrhalis. В отягощенных клинических ситуациях (возраст старше 65 лет, многолетнее течение болезни — более 10 лет, частые обострения — более 4 раз в год, сопутствующие заболевания, выраженные нарушения бронхиальной проходимости — объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1)

С. В. Лукьянов, доктор медицинских наук, профессор ФГУ «Консультативно-методический центр лицензирования» Росздравнадзора, Москва

Источник

Эффективная антибактериальная терапия микоплазменной инфекции у женщин репродуктивного возраста

Вопросы антибиотикотерапии урогенитальной микоплазменной инфекции активно дискутируются. Многочисленные исследования посвящены разработке рекомендаций по терапии микоплазменной инфекции. Но по-прежнему наиболее сложным и актуальным на сегодняшний день ост

В последние десятилетия наряду с ростом заболеваемости урогенитальной патологией отмечаются значительные изменения в ее структуре. По данным эпидемиологических исследований, более чем у 40% больных с воспалительными заболеваниями урогенитального тракта выявляется микоплазменная инфекция [1].

Урогенитальная микоплазменная инфекция довольно широко распространена в популяции. Человек является естественным хозяином, по крайней мере, одиннадцати видов микоплазм, из них три вида (Mycoplasma genitalium, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum) способны вызывать воспалительные заболевания урогенитального тракта. Носительство М. hominis и U. urealyticum среди населения варьирует от 10% до 50% [1].

Исследователями из США предложен термин «негонококковые нехламидийные уретриты». Этиологическими агентами при таких уретритах могут являться генитальные микоплазмы (U. urealyticum, M. genitalium). При рецидивирующем уретрите была продемонстрирована роль M. genitalium, определяемой с помощью полимеразной цепной реакции в режиме реального времени (PCR-Real time) [2]. Кроме того, показана роль других генитальных микоплазм, в частности U. urealyticum, в развитии этого заболевания.

В настоящее время все большее внимание в отечественной и зарубежной литературе уделяется виду U. urealyticum. Данный вид включает в себя два биовара: PARVO (серотипы 1, 3, 6 и 14) и T-960 (серотипы 2, 4, 5, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13). Оба биовара способны инициировать патологические проявления. Так, с биоваром PARVO связывают выраженную лейкоцитарную реакцию при микроскопии мазка, кольпит, пиелонефрит, дистрофические изменения плаценты, а также рождение детей с массой тела менее 3 кг.

Биовар Т-960 считается ответственным за проявления негонококкового уретрита у мужчин, патологические выделения из влагалища у женщин и, в редких случаях, внутриутробную гибель плода [3].

Отличительными особенностями мико­плазм и уреаплазм являются отсутствие клеточной стенки и способность паразитировать на мембране клеток хозяина.

Учитывая высокую распространенность микоплазм, в особенности у беременных женщин, их клиническая роль зависит от степени колонизации ими урогенитального тракта [4]. Так, статистически выявлена значительная связь между уровнем колонизации U. urealyticum и M. hominis мочеполовых путей женщин и преждевременными родами, а также дородовым излитием околоплодных вод [4]. В литературе появляется все больше сообщений о внутриутробной микоплазменной инфекции, которая реализуется у новорожденных чаще всего в виде пневмоний, но может носить и генерализованный характер [4].

Основной путь передачи микоплазменной инфекции — половой. Чаще всего микоплазмы обнаруживаются у лиц с повышенной половой активностью. Для развития инфекционного процесса важное значение имеет не столько сам факт наличия или отсутствия микоплазм, сколько широта и массивность их диссеминации. К факторам, провоцирующим развитие инфекционного процесса, относятся: присоединившаяся инфекция другой природы, изменение гормонального фона, беременность и роды; нарушения иммунного и интерферонового статусов организма. Немаловажную роль в развитии инфекции играет и вирулентность конкретного штамма.

Кроме того, широко распространено бессимптомное носительство микоплазм. Во многих случаях они вызывают латентную инфекцию, которая под влиянием различных стрессовых факторов может перейти в хроническую рецидивирующую или острую форму.

Клиническая картина мико- и уреаплазменной инфекции неспецифична и, как правило, не отличается от клинических проявлений инфекций, вызванных другими возбудителями урогенитальных инфекций.

Таким образом, воспалительные заболевания мочеполовых органов, обусловленные патогенными и условно-патогенными микоплазмами, продолжают оставаться серьезной проблемой в связи с возможностью развития тяжелых осложнений, связанных с репродуктивной функцией. Несмотря на неоднозначность мнений исследователей в отношении патогенной роли мико- и уреаплазменной инфекции, в этиологической классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) 2006 г. и синдромальной классификации CDC (Centers for Disease Control and Prevention, центры по контролю и профилактике заболеваний США) эти микроорганизмы выделены как возможные этиологические агенты неспецифических негоноккоковых уретритов, воспалительных заболеваний органов малого таза и бактериального вагиноза [2].

Современные международные и российские рекомендации по лечению микоплазменной инфекции

Одним из наиболее сложных на сегодняшний день остается вопрос эффективности терапии урогенитальных инфекций.

Многочисленные исследования посвящены разработке схем и методик применения тех или иных антимикробных препаратов. Оптимизируют антибактериальную терапию с помощью иммуномодуляторов, ферментных и других лекарственных средств. В целом, терапия инфекций, передаваемых половым путем, должна быть комплексной, а применяемые препараты — обладать широким спектром действия. К препаратам, используемым для лечения инфекций, передаваемых половым путем, ВОЗ выдвинуты следующие требования:

Основные принципы медикаментозной терапии:

Рациональный выбор антибиотиков для эмпирической терапии следует осуществлять с учетом следующих критериев:

Вопросы антибиотикотерапии урогенитальной микоплазменной и уреаплазменной инфекции также активно дискутируются. В то же время адекватная антибиотикотерапия должна проводиться лишь с учетом чувствительности конкретного штамма возбудителя [5–6].

С учетом вышеуказанных пунктов можно выделить следующие перспективные группы антибиотиков для лечения мико- и уреаплазменной инфекции: тетрациклины, макролиды, фторхинолоны, азалиды.

Критериями назначения этиотропной терапии при выявлении генитальных микоплазм, по мнению большинства исследователей, являются:

1) клинические и лабораторные признаки воспалительного процесса в органах мочеполовой системы;
2) результаты комплексного микробиологического обследования на наличие патогенных и условно-патогенных микроорганизмов с количественным обнаружением генитальных микоплазм более 104 КОЕ/мл;
3) предстоящие оперативные или другие инвазивные мероприятия на органах мочеполовой системы;
4) бесплодие;
5) беременность (оценка акушерско-гинекологического анамнеза).

Среди наиболее часто применяемых антибиотиков сохраняется стабильно высокая чувствительность мико- и уреплазменной инфекции к джозамицину (94,8% 5 лет назад и 94,4% в настоящее время) и отмечается увеличение числа штаммов, чувствительных к доксициклину, с 93,2% до 97,2%. Вместе с тем чувствительность к другому антибиотику этой же группы, тетрациклину, снизилась с 92,5% до 83,3%.

Препараты, указанные в альтернативных схемах, не имеют каких-либо преимуществ между собой и рассматриваются как равнозначные.

Рекомендованными препаратами в соответствии с Европейским руководством по ведению беременных женщин, инфицированных микоплазмами [7], являются: эритромицин по 500 мг 4 раза в день в течение 7 дней; или амоксициллин 500 мг внутрь 3 раза в день 7 дней; или джозамицин 500 мг 2 раза в день 7 дней.

Для лечения беременных [2] применяется следующая схема: джозамицин по 500 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 10 дней (табл. 1 и 2).

Эффективность и безопасность отдельных препаратов, используемых для терапии микоплазменной инфекции

Тетрациклины

Одним из основных препаратов для лечения инфекций, передаваемых половым путем, остается представитель группы тетрациклинов — доксициклин. При этом эталоном эффективности различных режимов терапии является пероральный прием доксициклина (100 мг 2 раза в день в течение 10 дней). Доксициклин отличается от тетрациклина лучшими фармакокинетическими свойствами и большей безопасностью. В основе механизма антибактериального действия доксициклина, как и других тетрациклинов, лежит подавление им биосинтеза белка микробной клетки на уровне рибосом [8]. Среди солей доксициклина предпочтение следует отдавать моногидрату, который, в отличие от гидрохлорида, не вызывает развития эзофагита и оказывает минимальное воздействие на микрофлору кишечника [4]. Наиболее удобной в применении является форма доксициклина моногидрата в виде таблеток диспергируемых, которая позволяет применять препарат как в форме таблеток, так и суспензии или раствора. Кроме того, лекарственная форма диспергируемой таблетки обеспечивает стабильное всасывание доксициклина и равномерное нарастание его концентрации в крови. При негонококковом уретрите, вызванном U. urealyticum, M. hominis или M. genitalium, доксициклин применяют в дозе 100 мг 2 раза в день в течение 7–14 дней [4]. Хорошие результаты были получены при применении доксициклина у женщин, инфицированных различными видами микоплазм и страдающих бесплодием или привычным невынашиванием беременности. В ряде случаев после применения доксициклина наступала беременность, которая заканчивалась нормальными родами в срок и без осложнений [4].

С клинической точки зрения наиболее актуальным представляется выбор тех препаратов, к которым U. urealyticum демонстрирует наивысшую чувствительность. Выделение устойчивых к действию доксициклина инфектов отмечается крайне редко. Рост числа штаммов, чувствительных к доксициклину, можно объяснить тем, что в последние годы этот препарат несколько потеснили макролиды (кларитромицин, рокситромицин, азитромицин), активно применяемые в терапии урогенитальной инфекции.

Сохранение высокой чувствительности возбудителя к доксициклину доказывает обоснованность его применения в лечении микоплазмозов. При его применении могут наблюдаться отдельные побочные эффекты, чаще со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). К недостаткам доксициклина относится невозможность его назначения детям до 8 лет и беременным женщинам, а также женщинам в период лактации.

Макролиды

Другие группы антибиотиков, применяемые для лечения микоплазмозов, представлены, в частности, макролидами. Для макролидов в целом характерны более низкие минимальные подавляющие концентрации (МПК), чем для фторхинолонов. По мнению ряда исследователей, при мико- и уреаплазменной инфекции макролиды должны использоваться в качестве препаратов первого ряда [9].

Препарат группы макролидов эритромицин в течение длительного времени применялся в качестве альтернативы тетрациклинам, однако этот препарат часто плохо переносится больными. Согласно опубликованным результатам терапия эритромицином остается достаточно эффективной — 83–95%. Тем не менее многие авторы отмечают, что выраженные побочные эффекты со стороны ЖКТ, а также высокая курсовая доза и необходимость многократного приема (4 раза в день по 500 мг) снижают целесообразность выбора этого антибиотика.

В группе макролидов самые низкие МПК для уреаплазм имеют кларитромицин и джозамицин. Прием 250 мг кларитромицина 2 раза в день в течение 7 дней, как правило, приводит к исчезновению M. hominis, U. urealyticum из половых путей мужчин и женщин. Применение рокситромицина (300 мг 1 раз в день) не уступает по эффективности стандартному режиму приема доксициклина.

Джозамицин обладает широким спектром антибактериального действия, включающим не только все клинически значимые возбудители микоплазмоза (M. hominis, M. genitalium, U. urealyticum), но и другие частые этиологические агенты при урогенитальных инфекциях — хламидии и Neisseria gonorrhoeae.

Преимуществом 16-членных макролидов, к которым относится джозамицин, перед эритромицином и другими препаратами этой группы является более редкое развитие к ним устойчивости у ряда микроорганизмов, например S. pneumoniae [10]. Аналогичная тенденция прослеживается и в отношении внутриклеточных возбудителей. Несмотря на широкое применение джозамицина, клинические штаммы микоплазм и уреаплазм сохраняют высокую чувствительность к нему как за рубежом [11], так и в России [3]. Например, в период с 2001 по 2003 г. был отмечен рост количества устойчивых штаммов к рокситромицину, кларитромицину, левофлоксацину и клиндамицину, в то время как уровень антибиотикорезистентности к джозамицину за это время не изменился [7]. Аналогичные данные были получены и в исследовании, проведенном в Красноярске, где было показано сохранение стабильно высокой чувствительности U. urealyticum к джозамицину на протяжении последних 5 лет [12]. Более высокая активность джозамицина в отношении уреаплазм по сравнению с другими макролидами продемонстрирована и в других отечественных исследованиях [4].

В зарубежном сравнительном исследовании чувствительности к семи антибактериальным препаратам (джозамицин, доксициклин, миноциклин, спарфлоксацин, рокситромицин, офлоксацин и азитромицин) возбудителей смешанной инфекции U. urealyticum и M. hominis, выделенных у больных негонококковым уретритом, также была показана их высокая чувствительность к джозамицину, превышающая таковую к препаратам сравнения [13]. При подобных инфекциях уровень резистентности возбудителей особенно высок, в связи с чем выбор препаратов для их лечения должен проводиться наиболее тщательно. Например, резистентность к азитромицину в данном исследовании составила 90,48%.

Джозамицин накапливается в лимфатических узлах и половых органах, причем его концентрации в этих органах при воспалительных процессах повышаются, т. к. он способен проникать внутрь фагоцитарных клеток (макрофагов, фибробластов, полиморфноядерных гранулоцитов) и переноситься ими в очаг воспаления [14]. Концентрация препарата в полиморфноядерных лейкоцитах человека, моноцитах и альвеолярных макрофагах приблизительно в 20 раз выше, чем во внеклеточном пространстве [15].

В отличие от большинства других макролидов, джозамицин наряду с хорошим проникновением внутрь клеток создает и высокие концентрации в сыворотке крови, что имеет важное значение при системном проявлении инфекции [16]. Препарат не связывается с изоферментами цитохрома Р-450 и не влияет на НАДФ-цитохром-С-редуктазу, поэтому обладает значительно более низким риском лекарственных взаимодействий, чем эритромицин и кларитромицин, и не оказывает отрицательного влияния на функцию печени. Для джозамицина характерны выраженные иммуномодулирующие свойства, которые могут способствовать усилению терапевтического эффекта у больных с воспалительными заболеваниями [17].

После приема внутрь джозамицин быстро абсорбируется из ЖКТ. С_max достигается через 1–2 ч после приема. Через 45 мин после приема дозы 1 г средняя концентрация джозамицина в плазме составляет 2,41 мг/л. Связывание с белками плазмы не превышает 15%. Прием препарата с интервалом в 12 ч обеспечивает сохранение эффективной концентрации джозамицина в тканях в течение суток. Равновесное состояние достигается через 2–4 дня регулярного приема.

Одним из преимуществ джозамицина является быстрое создание высокой концентрации препарата в клетках и тканях за счет его высокой липофильности. При пероральном применении концентрация препарата в лейкоцитах, моноцитах, фагоцитах, макрофагах и клетках эпителия приблизительно в 20 раз выше, чем в межклеточном пространстве.

Поскольку микоплазмы и уреаплазмы являются внутриклеточными паразитами, вышеуказанные свойства джозамицина делают его идеальным препаратом для лечения инфекций, вызванных этими патогенами.

Доказана также высокая клиническая эффективность джозамицина. По данным Института исследования инфекционных кожно-венерических заболеваний (Австрия), степень излечения микоуреаплазмоза при применении джозамицина составляет 97% (для сравнения: эффективность применения доксициклина при данной патологии составляет 50%, азитромицина — 55,5%) [1].

Достаточно широкий спектр антимикробного действия антибиотика делает его эффективным при лечении смешанных инфекций, включающих анаэробные, к которым женщины особенно восприимчивы. Для лечения урогенитального микоуреаплазмоза рекомендуемая доза препарата — по 500 мг 2 раза в сутки в течение 7–10 дней.

Азитромицин является полусинтетическим антибиотиком широкого спектра действия, первым представителем подкласса азалидов. Подобно другим макролидам, обладает в основном бактериостатическим эффектом, но благодаря способности создавать очень большие внутриклеточные концентрации может действовать бактерицидно. К достоинствам азитромицина следует отнести его хорошую переносимость. Результаты клинических исследований показали, что азитромицин и доксициклин обладают практически одинаковой эффективностью при уреа- и микоплазменной инфекциях (94,9% и 95,9% соответственно).

Фторхинолоны

Фторхинолоны в лечении микоплазмозов относятся к альтернативным препаратам. Среди них предпочтение стоит отдавать офлоксацину и его левовращающему изомеру — левофлоксацину.

Амоксициллин

Согласно рекомендациям американского Центра по профилактике и контролю за заболеваниями, к альтернативным препаратам, применяемым при урогенитальных инфекциях (табл. 1), относится амоксициллин. Однако несмотря на приводимые относительно высокие показатели излечения амоксициллином — 82–94%, нельзя забывать, что in vitro пенициллины оказывают неполный ингибирующий эффект по отношению к внутриклеточным возбудителям, в частности, M. hominis, U. urealyticum.

Резюмируя вышесказанное, необходимо отметить, что на сегодняшний день существует множество рекомендаций и схем лечения микоплазменной инфекции. Эффект лечения зависит от многих причин, поэтому обязательным условием успеха лечения является комплексное обследование пациента до назначения лекарственного препарата с обязательным определением чувствительности выявленного патогена к антибактериальным препаратам. Установление клинико-микробиологических критериев излеченности урогенитальных инфекций, вызванных микоплазмами, проводится через 1 месяц после окончания лечения. При отсутствии клинических проявлений заболевания и выявлении возбудителя в количестве менее 104 КОЕ/мл осуществляется динамическое наблюдение за больными, в больших количествах — повторное лечение с заменой антибиотика [18].

С учетом общих принципов лечения инфекционных больных, терапия микоплазменной инфекции должна быть комплексной, этиологически, патогенетически и симптоматически обоснованной и дифференцированной в соответствии с видом возбудителя, клинической формой и характером болезни, наличием осложнений и остаточных явлений.

Литература

ГБОУ ВПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова МЗ РФ, Москва

Abstract. The questions of antimicrobial therapy of urogenital mycoplasma infections are actively discussed. Numerous studies devoted to the development of recommendations for mycoplasma infections treatment. But one of the most difficult and up-to-date questions is the choice of effective therapy.

Источник

Рокситромицин или кларитромицин что лучше

1) Смоленский государственный медицинский университет, Смоленск, Россия; 2) Смоленская областная клиническая больница, Смоленск, Россия

Рокситромицин является классическим представителем 14-членных макролидов и имеет ряд клинически значимых терапевтических особенностей. Фармакодинамические и фармакокинетические свойства рокситромицина в сочетании с высокой безопасностью подтверждены в многочисленных клинических исследованиях. Высокая эффективность антибиотика вне зависимости от кратности его назначения позволяет широко использовать рокситромицин в лечении инфекций как у взрослых, так и у детей.

Для цитирования: Егорова О.А. Макролидный антибиотик рокситромицин – основные клинико-фармакологические аспекты применения. Фарматека. 2019;26(5):29–38. DOI: https://dx.doi.org/10.18565/pharmateca.2019.5.29-38

Введение

Макролидные антибиотики зарегестрированы более 50 лет назад с появления первого препарата данного ряда – эритромицина [1]. В течение последующих лет разработка новых групп макролидов значительно снизилась по сравнению с другими группами антибактериальных препаратов (АБП). Интерес к макролидным антибиотикам возрос с появлением на фармацевтическом рынке 14- и 15-членных макролидов, а также доказательной базы внутриклеточных патогенов (Chlamydia spp., Legionella spp. и др.) в ряде инфекций и возникновением проблемы вторичной лекарственной устойчивости микроорганизмов в первую очередь к β-лактамным антибиотикам [2].

В основе механизма действия макролидных антибиотиков лежит их способность нарушать синтез белка микробной клетки. При этом в терапевтических концентрациях макролиды оказывают преимущественно бактериостатическое действие, однако в высоких концентрациях эти препараты могут действовать бактерицидно [3, 4]. После выхода на фармацевтический рынок более новых препаратов группы макролидов использование эритромицина значительно снизилось. Это объясняется фармакокинетическими и фармакодинамическими преимуществами «новых» макролидов по сравнению с эритромицином: снижение кратности введения препарата и степени влияния компонентов пищи на биодоступность препаратов, более широкий спектр действия некоторых 14-, 15- и 16-членных представителей группы, а также менее выраженные побочные эффекты и лекарственные взаимодействия. Однако для сравнительной оценки антимикробной эффективности макролидных антибиотиков проводится их сопоставление именно с эритромицином, который принято считать «стандартным препаратом группы макролидов» [5].

В настоящее время известно 14 макролидов, из них в России зарегистрировано 8 представителей данного класса антибиотиков [6]. Наиболее распространенным является рокситромицин – первый полусинтетический 14-членный макролид. Препарат был разработан фармацевтической компанией Hoechst Uclaf и появился на фармацевтическом рынке в 1987 г. [2]. Рокситромицин обладает особенностями, отличающими его от других представителей класса макролидов, прежде всего эритромицина, что позволяет рассматривать его в качестве клинически значимого АБП при лечении многих заболеваний.

Фармакологические свойства рокситромицина

Рокситромицин – полусинтетический антибиотик группы макролидов для приема внутрь. Оказывает бактериостатическое действие: связываясь с 50S-субъединицей рибосом, подавляет реакции транслокации и транспептидации, процесс образования пептидных связей между аминокислотами и пептидной цепью; тормозит синтез белка рибосомами, в результате чего угнетает рост и размножение бактерий. Рокситромицин проявляет свою активность за счет создания более высоких внутриклеточных концентраций [7, 8]. Химическая структура рокситромицина представлена на рис. 1 [9].

Спектр активности рокситромицина приближается к таковому эритромицина, но при этом имеет ряд преимуществ. Модификация лактонного кольца привела к появлению трех кардинальных отличий рокситромицина от эритромицина: расширение спектра антибактериальной активности, прежде всего за счет грамотрицательной флоры (Haemophilus influenzae, Neisseria spp. и некоторых других грамотрицательных палочек), более высокая кислотоустойчивость и улучшенная всасываемость в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ), способность создавать более высокие концентрации в клетках и увеличение продолжительности периода полувыведения [3, 9].

Фармакокинетика

Рокситромицин имеет более высокую биодоступность при приеме внутрь, более устойчив к действию соляной кислоты, лучше и быстрее, чем другие макролиды, всасывается в ЖКТ. Пища не влияет на полноту абсорбции рокситромицина, но, как правило, замедляет ее скорость [6]. Это одно из преимуществ рокситромицина перед другими макролидами, например азитромицином, который следует принимать только натощак, т.к. пища уменьшает степень его адсорбции почти в 2 раза.

Важной фармакокинетической особенностью рокситромицина является достижение наиболее высоких по сравнению с другими макролидными антибиотиками концентраций в крови. Максимальная концентрация в плазме (Cmax) после перорального приема 150 мг препарата развивается через 2 часа и достигает в среднем 6,6–7,9 мг/л (табл. 1) [7, 10, 11].

Макролиды в различной степени связываются с белками плазмы, главным образом с α1-гликопротеинами. Наибольшим связыванием характеризуется рокситромицин (92–96%) (рис. 2) [10].

Рокситромицин хорошо распределяется в организме. Высокие концентрации, сопоставимые с уровнем в плазме и превышающие МПК90 для чувствительных микроорганизмов, создаются в ЛОР-органах (в миндалинах, среднем уху, в околоносовых пазухах) и слюне, в легких, слезной жидкости, предстательной железе, миометрии, эндометрии, синовиальной жидкости, коже, в других органах и средах [12].

У детей как после однократного приема (2,5 мг/кг), так и при курсовом применении (2,5 мг/кг 2 раза в сутки) высокие уровни рокситромицина определяются в миндалинах, аденоидах и экссудате среднего уха [12].

Рокситромицин способен аккумулироваться в нейтрофилах [13], при этом соотношение концентраций антибиотика в их цитоплазме и внеклеточной жидкости составляет 21,9 (джозамицина – 15,5 и эритромицина – 6,6). Накопление рокситромицина отмечается также и в альвеолярных макрофагах. По степени аккумуляции в нейтрофилах рокситромицин превосходит эритромицин и джозамицин [13].

Рокситромицин в организме почти не подвергается биотрансформации. Не более 5% введенной дозы экскретируется в метаболизированном виде. Значительная часть препарата выделяется через ЖКТ и не более 10% – с мочой. До 15% может элиминироваться через легкие [7]. Рокситромицин в меньшей степени, чем эритромицин, угнетает цитохром-Р450, поэтому его взаимодействие с препаратами, метаболизирующимися в печени при участии микросомальных ферментов, менее вероятно. Не выявлено клинически значимого взаимодействия данного антибиотика с карбамазепином, варфарином, дизопирамидом, пероральными контрацептивами, что очень важно для пациентов, которые принимают данные препараты.

Период полувыведения у взрослых в среднем составляет 8–10 часов и может увеличиваться до 15 часов при выраженной почечной недостаточности (клиренс креатинина

1. Матвеев А.В., Крашенинников А.Е., Егорова Е.А.Вопросы безопасности эритромицина. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2018;20(3):199–204.

2. Веселов А.В. Клинико-фармакологические аспекты практического применения рокситромицина. Фарматека. 2006;4:28–37.

3. Шиленкова В.В. Пять причин назначить макролиды при заболеваниях ЛОР-органов. Медицинский совет. 2016;9:40–4.

4. Mandell G.L., Douglas R.G., Bennett J.E., et al. Anti-infective therapy. New York; Edinburgh, London, Melbourne. 1985. P. 197–218.

5. Заплатников А.П. Макролидные антибиотики при лечении инфекций органов дыхания у детей. Лечебное дело. 2002;1:32–7.

6. Амиров Н.Б., Визель А.А. Макролиды в лечении различных бактериальных инфекций. Вестник современной клинической медицины. 2012;5(4):43.

7. Bryskier A., Bergogne-Berezin E. Macrolides. In: Antibacterial and antifungal Agents. A. Bryskier, ed. ASM-Press (Washington DC). 2005.

8. Omura S., ed. Macrolide Antibiotics. 2nd edition. Academic Press, 2002.

9. Phillips I., Pechere J-C., Davies A., et al. Roxithromycin: a new macrolides. Symposium. Paris, 29–30 may 1987. J Antimicrob Chemopther 1987;20:1–187.

10. Bergan T. Pharmacokinetics of newer macrolides. In: New Macrolides, Azalides, and Streptogramins in Clinical Practice. H.C. Neu, L.S. Young, S.H. Zinner, J.F. Acar (Eds.). N.-Y., etc., 1995. Р. 51–60.

11. Bergogne-Berezin E. Clinical significance of studies on antibiotic concentrations in the lower respiratory tract. In: Predicting Antibiotic Response in Respiratory Tract Infections. Highlights from the 7th International Congress for Infectious Diseases. Hong Kong, 1996. Р. 7–8.

12. Begue P., Kafetzis D.A., Albin H., et al. Pharmacokinetics of roxithromycin in paediatrics. J. Antimicrob. Chemother. 1987;20(B):1016.

13. Masaki M., Inoue Y., Mashimoto H., et al. Laboratory and clinical studies on RU 28965. Chemother. 1988;36(4):421–37.

14. Hoffler D., Koeppe P., Sorgel F., et al. The pharmacokinetics of roxithromycin in dialysis patient. In: The 18th International Congress of Chemotherapy. Stockholm. 1993;abstr. 260.

15. Felmingham D., Feldman C., Hryniewicz W., et al. Surveillance of resistance in bacteria causing community-acquired respiratory tract infections. Clin Microbiol Infect. 2002;8(2):12–42.

16. Samra Z., Rosenberg S., Kaufman L. Antibiotic susceptibility of Ureaplasma urealyticum. In: The 2nd International Conference on the Macrolides, Azalides and Streptogramins. Venice. 1994;abstr. 146.

17. Samra Z., Rosenberg S., Soffer Y., et al. In vitro susceptibility of recent clinical isolates of Chlamydia trachomatis to macrolides and tetracyclines. Diagn Microbiol Infect Dis. 2001;39:177–79.

18. Goldstein E., Citron D., Vreni Merrinam C., et al. Activities of Telithromycin (HMR 3647, RU 66647) compares to those of erythromycin, azithromycin, clarithromycin, roxithromycin, and other antibacterial agents against unusual anaerobes. Antimicrob Agents Chemother. 1999;43:2801–805.

19. Справочник по антимикробной терапии. Выпуск 2. Под ред. Р.С. Козлова, А.В. Дехнича. Смоленск, 2010. 416 с.

20. Решедько Г.К., Козлов Р.С. Состояние резистентности к антиинфекционным препаратам в России. В кн.: Страчунский Л.С., Белоусов Ю.Б., Козлов С.Н. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. Смоленск, 2007. С. 32–46.

21. Резолюция Экспертного совета «Принципы рациональной антибиотикотерапии респираторных инфекций у детей. Сохраним антибиотики для будущих поколений» 31 марта 2018 г., Педиатрия. (Прил.) 2018;03:10–5.

22. European Centre for Disease Prevention and Control. Antimicrobial resistance surveillance in Europe 2010. Annual Report of the European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net). Stockholmб 2011.

23. Nagino K., Kobayashi H. Influence of macrolides on mucoid alginate biosynthetic enzyme from. Clin Microbiol Infect. 1997;3:432–39.

24. Craig W.A., Gudmundson S. Postantibiotic effect. In: Antibiotics in Laboratory Medicine. V. Lorian (Ed.). Baltimore etc. 1996. P. 403–31.

25. Fuursted K., Knudsen J.D., Petersen M.B., et al. Comparative study of bactericidal activities, postantibiotic effects and effects on bacterial virulence of penicillin G and six macrolides against Streptococcus pneumoniae. Antimicrob Agents Chemother. 1997;41:781–84.

26. Odenholt-Tornqvist I., Lowdin E., Cars 0. Postantibiotic effects and postantibiotic sub-MIC effects of roxithromycin, clarithromycin, and azithromycin on respiratory tract pathogens. Antimicrob Agents Chemother. 1995;39:221–26.

27. Tateda K., Ishii Y., Matsumoto T., et al. Direct evidence for antipseudomonal activity of macrolides; exposure-dependent bactericidal activity and inhibition of protein synthesis by erythromycin, clarithromycin, and azithromycin. Antimicrob Agents Chemother. 1996;40:2271–75.

28. Андреева И.В., Стецюк О.У., Азовскова О.В., Козлов Р.С Терапия острого тонзиллофарингита: современные рекомендации и российские особенности. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2013;15(3):198–211.

29. Pichichero M.E., Casey J.R. Systematic review of factors contributing to penicillin treatment failure in Streptococcus pyogenes pharyngitis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2007;137(6):851–57.

30. Kaplan E.L., Johnson D.R. Unexplained reduced microbiological efficacy of intramuscular benzathine penicillin G and of oral penicillin V in eradication of group a streptococci from children with acute pharyngitis. Pediatr. 2001;8:1180–86.

31. Kaplan E.L., Chhatwal G.S., Rohde M. Reduced ability of penicillin to eradicate ingested group A streptococci from epithelial cells: Clinical and pathogenetic implications. Clin Infect Dis. 2006;43(11):1398–406.

32. Carbon C., Hotton J.M., Pepin L.F., et al. Economic analysis of antibiotic regimens used in the treatment pharyngitis: a prospective comparison of azithromycin versus roxithromycin. J Antimicrob Chemother. 1996;37(C):151–61.

33. Mira E., Benazzo M. A multicenter study on the clinical efficacy and safety of roxithromycin in the treatment of ear-nose-throat infections: comparison with amoxycillin/clavulanic acid. J Chemother. 2001;13:621–27.

34. Bazet M.C., Blanc F., Chumdermpadetsuk S., et al. Roxithromycin in the treatment of paediatric infections. Br J Clin Pract. 1988;42(55):117–18.

35. Гаращенко Т.И. Макролиды в терапии острого тонзиллита и его осложнений у детей. РМЖ. 2001;9(19):812–16.

36. Thamlikitkul V., Kobwanthanakun S., Pruksachatvuthi S., et al. Pharmacokinetics of rheumatic fever prophylaxis regimens. J Int Med Res. 1992;20:20–6.

37. Страчунский Л.С., Белоусов Ю.Б., Козлов С.Н. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. Смоленск, 2007.

38. Karalus N.C., Garrett J.E., Lang S., et al. Roxithromycin 150 mg b.i.d. versus amoxicillin 500 mg/ clavulanic acid 125 mg t.i.d. for the treatment of lower respiratory tract infections in general practice. Infection. 1995;23:15–20.

39. Marsac J.H. An international clinical trial on the efficacy and safety of roxithromycin in 40,000 patients with acute community-acquired respiratory tract infections. Diagn Microbiol Infect Dis. 1992;15(4):81–4.

40. de Campora E., Camaioni A., Leonardi M., et al. Comparative efficacy and safety of roxithromycin and clarithromycin in upper respiratory tract infections. Diagn Microbiol Infect Dis. 1992;15(4):119–22.

41. Laurencena E., Forti M.J. Roxithromycin in the treatment of acute otitis media in children. Prensa Med Argent. 1992;79:577–79.

42. Casellas J.M., Rodriguez H.A., Fernandez-Macloughlin G.J., et al. Efficacy of roxithromycin in the treatment of acute otitis media in infants. Br J Clin Pract. 1988;42(55):113–14.

43. Stamboulian D., Perianu M. The efficacy of roxithromycin (300 mg once daily or 150 mg BID) in the treatment of “atypical” pneumonia in an international multicentre study. In: The 17th International Congress of Chemotherapy. Berlin, 1991.

44. Salvarezza C., Villar E., Ballario M. Estudio comparative de la eficacia y tolerancia clinica de roxitromicina vs. amoxicillina en neumopatia extrahospitalarias en pediatria. Prensa Med Argent. 1989;76:127–30.

45. Блохин Б.М., Стешин В.Ю. Эспарокси в мабулаторной практике педиатра. Практическая пульмонология. 2015;3:96–9.

46. Свистушкин В.М., Гринев И.А., Стецюк О.У., Андреева И.В Рекомендации по ведению взрослых пациентов с острым риносинуситом: достижим ли консенсус? Лечащий врач. 2012;11:90.

47. Свистушкин В.М., Андреева И.В., Стецюк О.У. Обзор современных рекомендаций по тактике ведения пациентов с острым бактериальным риносинуситом в педиатрической практике. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2012;14(3):176–90.

48. Chatzimanolis E., Marsan N., Lefatzis D., et al. Comparison of roxithromycin with co-amoxiclav in patients with sinusitis. J Antimicrob Chemother. 1998;41(B):81–4.

49. Ерохин А.И., Гостев М.С. Противомикробный препарат Эспарокси и его применение в стоматологической практике. Клиническая практика. 2010. С. 15.

50. Deffez J.P., Sheimberg A., Rezvani Y. Milticenter double-blind study of the efficacy and tolerance of roxithromycin versus erythromycin ethylsuccinate in acute orodental infection in adults. Diagn Microbiol Infect. Dis. 1992;15:133–37.

51. De Vlieger A., Druart M., Puttemans M. Roxithromycin versus doxycycline in the treatment of acute exacerbations of chronic bronchitis. Diagn Microbiol Infect Dis. 1992;15(4):123–27.

52. Antela A., Guerrero A., Escudero R., et al. Efficacy and safety of roxithromycin as empiric therapy for lower respiratory tract infections. In: The 2nd International Conference on the Macrolides, Azalides and Streptogramins. Venice. 1994;abstr. 278.

53. Portier H., Brambilla C., Garre M., et al. Moxifloxacin monotherapy compared to amoxicillin-clavulanate plus roxithromycin for nonsevere community-acquired pneumonia in adults with risk factors. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2005;24:367–76.

54. Bernard P., Plantin P., Roger H., et al. Roxithromycin versus penicillin in the treatment of erysipelas in adults: a comparative study. Br J Dermatol. 1992;127:155–59.

55. Akamatsu H., Nishijima S., Akamatsu M., et al. Clinical evaluation of roxithromycin in patients with acne. J Int Med Res. 1996;24:109–14.

56. Derevianko I. Efficacy of roxithromycin in urogenital infection due to chlamydia trachomatis. 3rd International Conference on Macrolides, Azalides and Streptogramis, Lisbon, Portugal, 1996. 27 p.

57. Bircher A.J., Gelzer D., Rufli T. Roxithromycin in the treatment of non-gonococcal urethritis. A double blind comparison of two treatment regimens. In: The 16th Congress of Chemotherapy. Jerusalem. 1989;abstr. 226.

58. Takizawa H., Ohtoshi T., Takeuchi N., et al. Roxithromycin inhibits cytokine production by and neutrophil attachment to human bronchial epithelial cells in vitro. Antimicrob. Agents Chemother. 1998;42:1499–502.

59. Amsden G.W. Anti-inflammatory effects of macrolides an underappreciated benefit in the treatment of community-acquired respiratory tract infections and chronic inflammatory pulmonary conditions? Antimicrob Chemother. 2005;55:10–21.

60. Жаркова Л.П. Место рокситромицина в лечении инфекций дыхательных путей. Фарматека. 2013;4:20–6.

61. Бакумова О.Р., Шахова Е.Г. Роль макролидов в патологии ЛОР-органов. Фарматека. 2014;10:91–5.

62. Мубаракшина О.А., Дронова Ю.М. Совре­менные подходы к лечению микоплазменных инфекций дыхательных путей. Фарматека. 2015;14:28–33.

63. Witt A., Sommer E.M., Cichna M., et al. Placental passage of clarithromycin surpasses other macrolide antibiotics. Am J Obstet Gynecol. 2003;188:816–19.

64. Czeizel A.E., Rockenbauer M., Olsen J., et al. A case-control teratological study of spiramycin, roxithromycin, oleandomycin and josamycin. Acta Obstet Gynecol. Scand. 2000;79:234–37.

65. Pechere J.-C. Clinical evaluation of roxithromycin 300 mg once daily as an alternative to 150 mg twice daily. Diagn Microbiol Infect Dis. 1992;15(4):111–17.

Источник