Родовые установки что это

Роды вне стационара

Каковы наиболее частые причины возникновения внезапной родовой деятельности?

Роды вне стационара (домашние, дорожные и т. п.) чаще происходят при недоношенной беременности либо при доношенной беременности у многорожавших женщин. В этих случаях роды, как правило, протекают стремительно.

Каковы отличительные признаки преждевременных родов?

Как обычно, роды начинаются с возникновения регулярных схваток. При преждевременных родах и родах у многорожавших женщин схватки с самого начала имеют интенсивный характер. На фоне развития хорошей родовой деятельности у роженицы отходят околоплодные воды, что обычно свидетельствует о достаточном или полном раскрытии шейки матки. Вслед за этим роженица начинает тужиться и вскоре рождается ребенок и послед.

Как проводится подготовка к принятию родов вне стационара?

Если роды начались вне родильного стационара, то в первую очередь должен быть решен вопрос о возможности транспортировки роженицы в родильный дом, при этом следует оценить период родов и возможность доставки роженицы до рождения ребенка. При отсутствии таких возможностей следует приступить к ведению родов. Роженице необходимо поставить очистительную клизму, сбрить волосы на лобке, обмыть наружные половые органы кипяченой водой с мылом, сменить постельное белье, предварительно постелив под простынь чисто вымытую клеенку.

Как проводится первый период родов?

Ведение первого периода физиологических родов должно быть выжидательным. Следует наблюдать за развитием схваток, сердцебиением плода и продвижением предлежащей части (обычно головки). Оценку родовой деятельности производят на основании определения напряжения матки с помощью руки, расположенной плашмя на животе роженицы. Обычно при установившейся хорошей родовой деятельности схватки следуют через 3—5 минут и продолжаются в среднем от 40 до 50 секунд. Сердцебиение плода выслушивают в паузах между схватками. Чаще всего оно отчетливо прослушивается слева ниже пупка. Частота сердцебиений колеблется от 120 до 140 в минуту, тоны сердца плода бывают ясными и ритмичными.

В конце первого периода родов шейка матки обычно раскрывается полностью, края ее становятся тонкими и легко растяжимыми. Головка плода определяется прижатой ко входу в малый таз, стреловидный шов головки плода находится в поперечном размере входа в малый таз, слева или справа (в зависимости от позиции плода) пальпируется малый родничок, большой не пальпируется.

В каких случаях требуется экстренная доставка роженицы в стационар?

Если над входом в малый таз определяется мягкая часть плода, то имеется тазовое предлежание. В родах при тазовом предлежании роженице должно быть сказано ручное пособие, что способны выполнить только врач-акушер или опытная акушерка. Если же над входом в малый таз предлежащая часть не определяется, а контуры матки приближаются к поперечному овалу, то это характерно для поперечного или косого положения плода. В таких ситуациях роды через естественные родовые пути бывают невозможны, опасность разрыва матки очень велика. Во всех этих случаях необходимо принять меры для срочной доставки роженицы в родильный дом или хирургическое учреждение.

Как проводится второй период родов?

Второй период родов характеризуется появлением потуг. Потуги способствуют продвижению головки плода по родовому каналу. Во втором периоде родов следует тщательно наблюдать за общим состоянием роженицы, характером потуг, частотой сердцебиения плода и продвижением головки плода по родовому каналу. Необходимо подготовиться к приему родов.

Какова техника приема родов?

С момента появления в половой щели головки приступают к ручному приему по защите промежности. Для этого принимающий роды встает справа от роженицы, левую руку располагает над лоном, стараясь при этом сдвигать головку в сторону промежности. Правой рукой принимающий роды стремится сводить ткани вульварного кольца с головки. Как только головка врезалась и не уходит обратно во влагалище в паузах между потугами, необходимо под нижний край лона бережно подвести подзатылочную ямку, которая является так называемой точкой фиксации. Вокруг этой точки головка плода будет проделывать разгибательное движение. Когда точка фиксации подошла под нижний край лона, роженица должна прекратить тужиться, и в это время необходимо очень бережно разогнуть головку, а мягкие ткани вульварного кольца и промежности мягко свести с головки.

После рождения головки плода она поворачивается к правому или левому бедру матери. В это время принимающий роды захватывает головку плода обеими руками и женщину просят потужиться. Это способствует фиксации переднего плечика под лоном. Когда это произошло, необходимо за головку несколько приподнять плод кверху, давая тем самым возможность родиться заднему плечику. После рождения заднего плечика без всяких усилий рождается переднее плечико и весь плод.

Какие мероприятия необходимо провести после рождения ребенка?

Сразу же после рождения ребенка из его носа и рта следует отсосать слизь и околоплодные воды с помощью заранее прокипяченной резиновой груши. После появления первого крика и дыхательных движений, обрабатывают спиртом пуповину и накладывают две стерильные лигатуры на расстоянии 2-3 см одна от другой. Пуповину между лигатурами рассекают стерильными ножницами, культю пуповины смазывают 5 % настойкой йода и накладывают на нее стерильную повязку.

Как проводится третий период родов?

Обычно третий период родов, в течение которого происходит отделение плаценты от стенок матки и рождение последа, продолжается не больше 30 минут. В последовом периоде схватки (последовые схватки) возникают через несколько минут после рождения ребенка. Вместе с появлением схваток из половых путей роженицы обычно показываются кровянистые выделения, что является свидетельством отслойки плаценты от стенки матки. Отслойка плаценты сопровождается подъемом дна матки (выше пупка). При полном отделении плаценты дно матки поднимается еще выше, а сама матка вследствие тяжести отклоняется вправо или влево. Одновременно происходит удлинение видимой части пуповины, что особенно заметно по перемещению зажима, наложенного на пуповину около наружных половых органов. При появлении признаков отделения последа матка резко сокращается и дно ее располагается на 4-6 см ниже пупка. Консистенция матки плотная.

Как проводится осмотр последа?

Родившийся послед подлежит тщательному осмотру. Для этого его необходимо разложить плашмя материнской поверхностью кверху. При осмотре тщательно проверяют целость плаценты. Задержка в матке частей плаценты или ее дольки не дает матке хорошо сократиться, что является причиной кровотечения.

Во всех случаях родов вне стационара родильница подлежит экстренной госпитализации в родильное отделение больницы.

Источник

Подготовка шейки матки к родам и родовозбуждение (индукция родов)

Общая информация

Краткое описание

Название протокола: Подготовка шейки матки к родам и родовозбуждение (индукция родов)

Сокращения, используемые в протоколе:
ВЗРП-внутриутробная задержка развития плода;
КС-кесарево сечение;
PG-простагландин;
ПОНРП-преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;
УЗИ-ультразвуковое исследование

Дата разработки протокола: апрель 2013 года

Категория пациентов: беременные с 22 недель беременности согласно показаниям

Пользователи протокола: врачи акушеры-гинекологи родовспомогательных учреждений

Указание на отсутствие конфликта интересов: конфликт интересов отсутствует

Доказательства, использованные в данном протоколе, распределены в категориям согласно представленной ниже таблице.

Диагностика

Диагностические критерии:

Со стороны матери:
1) Акушерские:
— переношенная беременность;
— дородовый разрыв плодных оболочек ;
— осложнения беременности, требующие досрочного окончания беременности (преэклампсия и др);
— хорионамнионит.
2) Экстрагенитальные заболевания:
— ухудшение течение заболевания, когда пролонгирование беременности представляет угрозу жизни матери.

Со стороны плода:
— внутриутробная гибель плода;
— аномалии развития плода, требующие хирургической коррекции в определенное время;
— гемолитическая болезнь плода;
— ВЗРП.

Осложнения индукции родов:
— гиперстимуляция/разрыв матки
— нарушение состояния плода
— послеродовое кровотечение, обусловленное атонией матки
— выпадение петель пуповины
— преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
— инфекция
— увеличение количества инструментальных и оперативных родов.

Лечение

Цель родовозбуждения: предотвращение неблагоприятных материнских и перинатальных исходов при родах через естественные родовые пути в клинические ситуациях, когда продолжение беременности и ожидание спонтанного начала родовой деятельности представляет более высокий риск, чем процедура родовозбуждения.
В последние годы в акушерстве наблюдается увеличение частоты индукции родов (родовозбуждения) и в развитых странах частота индуцированных родов достигает 20-25% [14]. Ряд ассоциаций акушеров-гинекологов развитых стран разработали руководства, в которых рекомендуют предлагать беременным индукцию родов при достижении срока 41 неделя, так как с увеличением срока возрастает перинатальная заболеваемость и смертность (1a) [3].

Условия проведения родовозбуждения:
— информированное согласие пациентки после проведения консультирования (показания, способы, лекарственные средства, возможность повторной индукции, возможность абдоминального родоразрешения);
— срок гестации, (см.приложение№2);
— удовлетворительное состояние матери и плода.
Оценка срока беременности проводится (см. приложение№1)
— по данным УЗИ при условии, что исследование проводилось до 16 недель;
— по дате последней менструации, при условии, что они регулярные.
Индукция родов проводится только при наличии информированного согласия женщины.
Степень зрелости шейки матки определяется в соответствии со шкалой Бишопа (Bishop EH, 1964, таблица №1) [13].

Таблица №1. Определение состояние шейки матки по шкале Бишопа

В последние годы изучается вопрос о прогностической роли ультразвукового исследования в определении состояния шейки матки перед индукцией родов. Полученные данные свидетельствуют о более высокой вероятности развития родовой деятельности при длине шейке матки 25мм и менее (2b).
Кроме вышеизложенных данных о положении, предлежании и предполагаемой массе плода, полученных при ультразвуковом исследовании, важные сведения для определения тактики имеет уточнение признаков его зрелости, перенашивания беременности, оценка функционального состояния с помощью допплерометрического и кардиотокографического исследования.

Тактика ведения
Методы индукции:
— Фармакологические;
— Механические;
— Хирургические.

Таблица №2. Сравнение методов индукции

А. Фармакологические методы
Медикаментозные методы включают:
— применение аналогов простагландина Е₁ (мизопростол),
— простагландина Е₂ (динопростон),
— антигестагена (мифепристон)
— окситоцина.

1) Простагландины PGE2 вагинальное введение (в задний свод влагалища) – предпочтительный метод индукции при незрелой шейке матки (A-1a) [11].

NB! Не должны использоваться как неэффективные следующие методы индукции родов:
• Акупунктура (A-1b) [16].
• Гомеопатия (A-1b) [17];
• Касторовое масло, горячая ванна, клизма (A-1b) [10];
• Половой акт (A-1b) [8];
• Стимуляция сосков (A-1a[9].).

Таблица № 3 Схема введения окситоцина 5 ЕД

NB! Использование простагландинов с целью родостимуляции противопоказано.
Пациентка, которой проводится родоусиление, никогда не должна оставаться одна

Информация

Источники и литература

Информация

Рецензенты: Кудайбергенов Т.К. – главный внештатный акушер-гинеколог МЗ РК, директор РГП «Национальный центр акушерства, гинекологии и перинатологии».
Укыбасова Т.М. – д.м.н., профессор, руководитель отдела акушерства и гинекологии АО «ННЦМД».

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола производится не реже, чем 1 раз в 5 лет, либо при поступлении новых данных, связанных с применением данного протокола.

Источник

Публикации в СМИ

Роды физиологические

Роды — сложный физиологический процесс изгнания содержимого полости матки (плод, околоплодные воды, плодные оболочки и плацента) через естественные родовые пути.

Причины начала родовой деятельности
• Плацентарные часы — гипотетический механизм, определяющий продолжительность беременности и срок родов. При изучении содержания в крови 485 беременных плацентарного кортиколиберина (McLean et al., 1995) установлено, что уже на сроке 18 нед беременности можно выделить группы с нормальными, преждевременными и поздними родами. К предсказанному для этих групп сроку содержание в крови кортиколиберина резко возрастает. Возможно, этот плацентарный гормон — сигнал начала родов.
• Пг способствуют поступлению Ca2+ в миоплазму ГМК, что приводит к их сокращению и развитию схваток. Рефлекторные раздражения (например, манипуляции с шейкой матки, разрыв плодных оболочек) приводят к стимуляции синтеза Пг.
• Окситоцин, синтезируемый как в организме беременной, так и в организме плода, обеспечивает выделение Пг и высвобождение большого количества других веществ, стимулирующих сокращение миометрия (серотонин, катехоламины и т.п.).
• Снижение содержания прогестерона.
Родовая деятельность — процесс, сопровождающийся схватками, происходящими с нарастающей частотой, интенсивностью и приводящими к раскрытию шейки матки, рождению плода и последа. Различают подготовительный период (предвестники родов) и истинные роды.
• К предвестникам родов относят учащение мочеиспускания, появление кровянисто-слизистых выделений из влагалища, безболезненные нерегулярные сокращения матки (Брекстона Хикса). Подготовительный период родов в норме наступает на сроке 38 нед. В это время в организме беременной происходит ряд изменений •• Формирование в ЦНС родовой доминанты — застойного очага возбуждения, регулирующего подготовку к родам и сам процесс родов. Клинически сопровождается сонливостью, спокойным поведением, снижением массы тела беременной за 7–10 дней до родов на 800–1000 г •• Изменение соотношения эстрогенов и прогестерона за счёт увеличения уровня эстрогенов, особенно эстриола, обеспечивающих образование рецепторов к Пг, окситоцину, серотонину, кининам и другим повышающим возбудимость матки биологически активным веществам •• Преобладание влияния адренергической (симпато-адреналовой) нервной системы •• Структурные изменения шейки. Зрелая шейка матки расположена по оси таза. Шейка укорочена до 1–1,5 см, полностью размягчена, внутренний зев мягкий, плавно переходит в нижний сегмент матки. Канал шейки матки свободно пропускает палец (раскрыт на 2–3 см), длина влагалищной части шейки матки соответствует длине канала шейки •• Плотное прижатие предлежащей части плода к входу в малый таз •• Отслоение нижней части плодного пузыря от стенок матки •• Появление слизисто-сукровичных выделений из влагалища (отхождение слизистой пробки шейки матки).

• Характеристика сокращений матки в родах. Родовые схватки отличаются от подготовительных частотой (не реже 1–2 раз за 10 мин) и силой сокращений, а также последовательными анатомическими изменениями шейки матки (укорочение, сглаживание и раскрытие).
Периоды родов • Первый период (раскрытия) начинается с первой схваткой. В течение первого периода родов схватки становятся достаточно частыми, интенсивными, продолжительными и вызывают сглаживание и раскрытие шейки матки. Период раскрытия заканчивается переходом схваток к потугам и отхождением околоплодных вод • Второй период (изгнания). Во втором периоде родов происходит изгнание плода. Этот период начинается с полного раскрытия шейки матки, перехода схваток в потуги и заканчивается рождением ребёнка • Третий период (последовый). Начало — момент рождения ребёнка, окончание — отделение плаценты и рождение последа.
Роды в затылочном предлежании. Затылочное (теменное) предлежание наблюдают в 95% всех родов. Необходимо различать позиции и виды позиций плода. Позицию определяет расположение произвольно выбранной части плода (в данном случае — затылок плода) по отношению к правой и левой стороне родового канала. Более строго позицию определяют как расположение спинки плода по отношению к правой и левой сторонам матки. Вид позиции определяют как отношение спинки плода к передней или задней стороне матки.
• Позиции при затылочном предлежании •• Первая (левая) позиция. При затылочном предлежании и первой позиции спинка плода обращена влево, малый родничок расположен ближе к левой стороне матки, а большой родничок — ближе к правой •• Вторая (правая) позиция. При затылочном предлежании и второй позиции расположение обратное (т.е. спинка плода обращена вправо, малый родничок расположен ближе к правой стороне матки).
• Виды позиций при затылочном предлежании •• Передний вид. Стреловидный шов головки плода образует угол 45° с поперечным размером таза, затылок повёрнут кпереди и обращён вправо или влево •• Задний вид. Роды в заднем виде затылочного предлежания составляют приблизительно 1% всех родов в затылочном предлежании. Диагноз заднего вида ставят лишь в тех случаях, когда затылок плода остаётся обращённым к крестцу роженицы в плоскости выхода малого таза. Вторую (правую) позицию при этом наблюдают гораздо чаще, чем первую (левую). Задний вид часто сочетается с сужением входа в малый таз.
Семь основных движений плода в родах. Процесс приспособления положения головки плода к прохождению через различные плоскости таза необходим для рождения ребёнка. Эти изменения в положении предлежащей части составляют биомеханизм родов и включают 7 последовательных движений. Отечественная школа акушеров при переднем виде затылочного предлежания выделяет четыре момента механизма родов, соответствующие 3, 4, 5 и 6 движениям плода в родах по американской классификации.
• Вставление головки — положение головки плода в момент пересечения плоскости входа в малый таз. Вставление считают нормальным, если вертикальная ось головки перпендикулярна плоскости входа в малый таз, а стреловидный шов находится приблизительно на одинаковом расстоянии от мыса и лобкового симфиза. Нормальное вставление называют осевым, или синклитическим. При любом отклонении вставление считают асинклитическим.
• Продвижение. Первое условие для рождения ребёнка — продвижение плода по родовому каналу. Если вставление головки плода уже произошло к началу родов (у первобеременных), продвижение можно наблюдать до начала второго периода родов. У повторнородящих продвижение обычно начинается одновременно с вставлением.
• Сгибание головки. Когда опускающаяся головка плода встречает сопротивление со стороны шейки матки, стенок таза и тазового дна, в норме происходит сгибание головки. Это первый момент механизма родов по отечественной классификации •• Подбородок приближается к грудной клетке •• В результате сгибания головка плода предлежит своим наименьшим размером, равным малому косому размеру (9,5 см).
• Внутренний поворот головки сопровождается опущением предлежащей части и завершается, когда головка достигает уровня седалищных остей. Движение включает постепенный поворот затылка кпереди по направлению к лонному сочленению. Это второй момент механизма родов по отечественной классификации.
• Разгибание головки. Разгибание головки плода происходит после того, как область подзатылочной ямки (точка фиксации) подходит к лобковой дуге; затылок при этом находится в непосредственном контакте с нижним краем лобкового симфиза (точка опоры). Вокруг этой точки опоры головка разгибается. Это третий момент механизма родов по отечественной классификации •• При разгибании из половой щели последовательно появляются теменная область, лоб, лицо и подбородок •• Изгоняющие силы схваток и мышц брюшного пресса вместе с сопротивлением мышц тазового дна способствуют разворачиванию темени в направлении половой щели.
• Наружный поворот головки и внутренний поворот туловища. Родившаяся головка возвращается в исходное положение. Затылок возвращается сначала в косое положение, а затем — в поперечную позицию (левую или правую). Это движение сопровождается поворотом туловища плода, плечики устанавливаются в переднезаднем размере выхода таза. Это четвёртый момент механизма родов по отечественной классификации.
• Изгнание плода. После наружного поворота головки переднее плечико (точка фиксации) появляется под симфизом (точка опоры) и затем рождается. Промежность вскоре растягивается задним плечиком. После рождения плечиков происходит быстрое рождение ребёнка.

ВЕДЕНИЕ РОДОВ
Разрыв оболочек может произойти на любом сроке беременности • Признаки — внезапное излитие или подтекание прозрачной жидкости из влагалища. При доношенной беременности роды обычно происходят в течение 24 ч после разрыва плодных оболочек • Существует реальная опасность внутриутробного инфицирования (хориоамнионит) при безводном промежутке, превышающем 12 ч, вне зависимости от времени развития родовой деятельности.
Первый период родов. В среднем первый период продолжается около 12 ч у первородящих и около 7 ч — у повторнородящих.
• Постоянный контроль за ЧСС плода начинают сразу после начала схваток, т.к. внезапное замедление (менее 120 в минуту) или учащение (более 140 в минуту) сердечных сокращений может указывать на угрожающую или начавшуюся гипоксию плода.
• Амниотомия — искусственное нарушение целостности плодных оболочек. Амниотомию проводят строго по показаниям: многоводие, плоский плодный пузырь, краевое предлежание плаценты, преждевременная отслойка плаценты и т.п.
• Роды разделяют на две фазы •• Латентная фаза родов — промежуток времени от начала регулярных схваток до появления структурных изменений в шейке матки (раскрытие на 3–4 см). Длительность этой фазы у первородящих составляет 6,5 ч, а у повторнородящих — около 5 ч •• Активная фаза родов наступает вслед за латентной фазой. Шейка матки быстро открывается от 3 до 8 см со скоростью 1,5–2 см/ч у первородящих и 2–2,5 см/ч у повторнородящих. В активной фазе различают начальное ускорение, максимальный подъём и замедление (раскрытие шейки от 8 до 10 см).
• Дискоординация родовой деятельности при любом раскрытии шейки матки проявляется отсутствием дальнейшего раскрытия шейки матки (главный показатель нормальных родов — прогрессирующее раскрытие) •• Слабость родовой деятельности. Кривая сокращений миометрия имеет нормальную форму, но внутриматочное давление повышается во время схваток менее чем до 15 мм рт.ст. Коррекцию этого типа дисфункции обычно проводят путём стимуляции родовой деятельности. Ниже приведены несколько схем родостимуляции (в акушерской практике широко применяют и другие схемы стимуляции родовой деятельности) ••• Внутривенное введение окситоцина — 1 мл (5 ЕД) разводят в 500 мл 5% р-ра глюкозы или 0,9% р-ра натрия хлорида. Начинают введение со скоростью 6–8 кап/мин, постепенно ускоряя на 5 капель каждые 5–10 мин (но не более 40 кап/мин) ••• Внутривенное введение Пг проводят тем же методом ••• Комбинированное введение окситоцина и Пг. 2,5 ЕД окситоцина и 2,5 мг Пг разводят в 500 мл 5% р-ра глюкозы и вводят в/в капельно, постепенно увеличивая скорость введения от 6–8 до 40 капель в минуту •• Чрезмерно сильная родовая деятельность проявляется чрезвычайно сильными и очень частыми схватками и повышенным тонусом матки. Чаще возникает у женщин с повышенной общей возбудимостью нервной системы. В таких случаях роды длятся 1–3 ч. Такие роды называют стремительными. Окситоцин не рекомендуют применять при гипертонусе матки. Седативная терапия облегчает боль, расслабляет мышцы роженицы и обычно приводит к нормализации родовой деятельности.
Второй период родов. Второй период в среднем продолжается около 50 мин у первородящих и около 20 мин у повторнородящих. Однако второй период нередко может удлиняться до 2 ч, особенно у первородящих. В этом периоде возникают потуги.
• Родоразрешение через естественные родовые пути •• Рождение головки. С каждой потугой половая щель растягивается головкой плода. Сначала головка показывается в половой щели лишь во время потуг, исчезая с их прекращением. Это называют врезыванием головки. Далее головка выступает всё больше и уже не уходит обратно в промежутках между потугами, вульва не закрывается, головка прорезывается, что сопровождается растяжением вульварного кольца. Последовательно через промежность прорезываются лоб, лицо и подбородок •• Рождение плечиков. В большинстве случаев плечики появляются сразу после наружного поворота головки и рождаются самостоятельно. Переднее плечико рождается, задерживается под симфизом, и над промежностью выкатывается заднее плечико, а затем рождается весь плечевой пояс. При затруднении выведения плечиков вводят указательный палец со стороны спинки в подмышечную впадину переднего плечика и подтягивают плечико, затем высвобождают заднее плечико. Чрезмерные тракции с растяжением шеи плода могут привести к травме плечевого сплетения или корешков V и VI шейных нервов, известной под названием паралича Дюшенна–Эрба.
• Приём родов при головном предлежании •• Регулирование продвижения прорезывающейся головки ••• Тремя пальцами правой руки во время потуги придерживают головку плода, предотвращая её разгибание ••• При сильных потугах помогают левой рукой: осторожно сгибают головку плода, предотвращая её быстрое продвижение ••• В перерывах между потугами левую руку оставляют на головке плода, а правой рукой производят так называемый «заём тканей» — с головки плода осторожно спускают ткань малых половых губ и клитора, растянутую ткань вульварного кольца сводят в сторону промежности •• Выведение головки ••• После рождения затылка плода роженице рекомендуют сдерживать потуги, глубоко и ритмично дыша ртом ••• В это время с теменных бугров плода спускают ткань вульварного кольца, левой рукой медленно разгибают головку, а правой сводят ткань промежности с лица плода ••• При побледнении кожи промежности или появлении трещин показана перинеотомия или эпизиотомия для предотвращения разрыва промежности ••• При обвитии пуповины вокруг шеи плода после рождения головки необходимо попытаться снять петлю пуповины. Если это невозможно, пуповину пересекают между двумя зажимами •• Освобождение плечевого пояса ••• После рождения головки происходит её поворот лицом к бедру роженицы вправо или влево (зависит от позиции). Одновременно поворачиваются плечики и встают в прямом размере таза (внутренний поворот плечиков) ••• Сначала прорезывается переднее (верхнее) плечико. Его прижимают к симфизу, а затем спускают ткань промежности с заднего (нижнего) плечика •• Рождение туловища. После освобождения плечиков ладони с обеих сторон кладут на грудную клетку плода и направляют его туловище вверх, при этом рождается нижняя часть туловища.
• Первичная обработка новорождённого •• Сразу после рождения головки отсасывают слизь из полости рта и носа. Ребёнка после рождения укладывают в лоток, накрытый стерильной пелёнкой. Пуповину натягивать нельзя. Ребёнок должен быть расположен на одном уровне с роженицей •• Оценка состояния новорождённого направлена на определение адекватности оксигенации и дыхания новорождённого. Обычно она проводится при помощи сокращённой оценки по Апгар. Шкала Апгар была предложена для оценки уровня оксигенации, вентиляции и степени асфиксии по единым критериям для ускорения обмена информацией между персоналом, участвующим в реанимации новорождённого. Оценку по Апгар проводят через 1–5 мин после рождения. Оценивают в баллах от 0 до 2 пять признаков: ЧСС, глубина дыхания, мышечный тонус, состояние рефлексов и цвет кожных покровов. Сумма баллов по Апгар на 5-й минуте жизни — показатель эффективности реанимационных мероприятий и глубины перинатальной асфиксии •• Веки ребёнка протирают стерильным ватным тампоном (отдельным для каждого глаза) и проводят профилактику гонобленнореи по методу Матвеева–Креде: закапывают в глаза свежеприготовленный 30% р-р сульфацетамида (девочкам для профилактики гонореи также и в половую щель). Профилактику гонобленнореи повторяют через 2 ч после рождения •• Первичная обработка пуповины. На расстоянии 10–15 см от пупочного кольца пуповину обрабатывают 96° этиловым спиртом, после чего на неё накладывают два стерильных зажима Кохера на расстоянии 2 см друг от друга. Затем пуповину перерезают между наложенными зажимами, а детский конец пуповины заворачивают вместе с зажимом в стерильную марлевую салфетку. После предварительного забора крови для определения AB0- и Rh-принадлежности крови ребёнка на материнский конец пуповины у половой щели накладывают шёлковую лигатуру или зажим •• Вторичная обработка пуповины. Ребёнка, завёрнутого в стерильную пелёнку, переносят на обогреваемый пеленальный столик ••• Перевязка пуповины. Пуповину обрабатывают 96° этиловым спиртом и перевязывают толстой шёлковой лигатурой на расстоянии 1,5–2 см от пупочного кольца. Лигатуру завязывают на одной стороне пуповины, а затем — на противоположной. Пуповину отсекают на 2–3 см выше места перевязки стерильными ножницами. Поверхность разреза протирают стерильным марлевым тампоном и, убедившись в правильности наложения лигатуры (отсутствие кровотечения), обрабатывают 5–10% спиртовым р-ром йода или 5% р-ром калия перманганата ••• Вместо лигатуры на пуповину можно наложить скобку Роговина. Перед наложением скобки пуповину рассматривают под источником света, протирают салфеткой, смоченной в 96° спирте, и выжимают двумя пальцами вартонов студень. Затем накладывают скобку. Пуповину отсекают на 0,4 см выше скобки, протирают сухим марлевым тампоном и, убедившись в правильности наложения скобки (отсутствие кровотечения), обрабатывают пуповинный остаток 5% р-ром калия перманганата ••• В дальнейшем уход за пуповинным остатком осуществляют открытым способом ••• При Rh- и АВ0-несовместимости между кровью матери и ребёнка пуповину обрабатывают иначе. После рождения ребёнка немедленно пережимают пуповину (не ожидая прекращения пульсации сосудов). Так как иногда возникает необходимость обменного переливания крови, целесообразно оставить отрезок пуповины длиной 8–10 см, перевязав его шёлковой лигатурой ••• При родах двойней материнский конец пуповины необходимо перевязать, т.к. при монозиготной двойне ещё не родившийся плод будет терять кровь •• Для удаления сыровидной смазки с тех мест, где она особенно густо покрывает кожу плода (например, в паховых складках и подмышечных впадинах), используют стерильную вату, пропитанную стерильным вазелиновым маслом •• Закончив первичный туалет новорождённого, определяют его массу, длину тела, окружность головки и плечиков. Затем на руки надевают браслеты из стерильной клеёнки с написанными на них фамилией, именем и отчеством родильницы, номером истории родов, полом ребёнка, массой и длиной тела, датой рождения. Ребёнка заворачивают в тёплое стерильное бельё (пелёнки, распашонки, одеяльце) и оставляют на обогревающемся пеленальном столике на 2 ч, после чего переносят в палату для новорождённых.
• Эпизиотомия — рассечение вульварного кольца во время родов, наиболее частое оперативное вмешательство в акушерской практике. После рассечения промежность заживает быстрее, чем после разрыва. Различают срединную (в отечественной практике — перинеотомия) и срединно-латеральную эпизиотомию, т.е. рассечение промежности по срединной линии или латеральнее неё. Показания: угроза разрыва промежности; необходимость бережного для плода родоразрешения при тазовом предлежании, крупном плоде, преждевременных родах; ускорение родов при акушерской патологии, острой гипоксии плода; оперативные влагалищные роды.
Третий период родов (последовый). Плацента обычно отделяется и рождается в течение 10–15 мин после рождения ребёнка.
• Признаки отделения плаценты •• Матка становится шаровидной и плотной •• Появляются кровянистые выделения из половых путей, стекающие по пуповине •• Признак Шрёдера: дно матки поднимается выше пупка и отклоняется вправо, т.к. отделившаяся плацента опускается в нижний сегмент матки и влагалище, отодвигая матку вверх •• Признак Альфельда: удлинение культи пуповины, указывающее на то, что плацента опустилась. Отслоившаяся плацента опускается в нижний сегмент матки или во влагалище, при этом лигатура, наложенная на пуповину у половой щели, опускается вместе с пуповиной на 10–12 см •• Признак Кюстнера–Чукалова: при надавливании ребром ладони на надлобковую область пуповина не втягивается во влагалище (если плацента не отделилась, происходит втяжение пуповины) •• Появление выпячивания над симфизом в результате опускания плаценты в тонкостенный нижний сегмент матки •• Признак Микулича: при опускании отделившейся плаценты во влагалище появляется позыв на потугу (не всегда) •• Признак Кляйна: после потуг культя пуповины не втягивается в половую щель.
• Перед выделением плаценты катетеризируют мочевой пузырь и предлагают женщине потужиться. Под действием брюшного пресса отделившийся послед легко рождается.
• Если послед не рождается, применяют наружные приёмы выделения последа •• Способ Абуладзе: после бережного массажа матки двумя руками собирают переднюю брюшную стенку роженицы в продольную складку, затем просят женщину потужиться •• Способ Гентера (применяют редко): попросив роженицу расслабиться, руки, сжатые в кулаки, располагают на дне матки в области трубных углов и медленно надавливают внутрь и книзу •• Способ Митлина: руку, сжатую в кулак, кладут на переднюю брюшную стенку над лоном тыльной стороной к симфизу. Смещают кулак вверх, плотно прижав его к передней брюшной стенке роженицы. Дойдя до дна матки, надавливают в сторону позвоночника и просят женщину потужиться •• Способ Креде–Лазаревича — менее щадящий приём; его применяют при безуспешности других способов ••• После опорожнения мочевого пузыря проводят бережный массаж матки ••• Охватывают дно матки, располагая большой палец на её передней поверхности, а остальные — на задней ••• Сжимая матку и надавливая на её дно вниз по проводной оси родового канала, выжимают послед •• При отсутствии эффекта применяют ручное отделение плаценты.
• После рождения последа необходимо проверить, не повреждены ли плацента и плодные оболочки, нет ли отсутствующих фрагментов, задержавшихся в полости матки •• Осмотр плаценты. Положив плаценту материнской поверхностью вверх, внимательно её осматривают. Если плацента не повреждена, она имеет гладкие ровные края. Не должно быть отходящих оборванных сосудов •• Осмотр оболочек. Плодные оболочки должны быть целыми. Если между оболочками находят оборванный сосуд, значит была добавочная долька плаценты, оставшаяся в полости матки •• Молочная проба. Шприцем Жане в сосуды пуповины вводят молоко. Если есть разрыв плаценты, молоко через него вытекает наружу •• Воздушная проба. Послед погружают в воду, затем в сосуды пуповины шприцем Жане накачивают воздух. При повреждении последа видны пузырьки выходящего воздуха •• Задержка в матке частей плаценты — осложнение родов, приводящее к сильному кровотечению и септическим послеродовым осложнениям. Если установлено, что в полости матки остались частицы плаценты, их удаляют рукой (реже тупой кюреткой).
• Профилактика атонического кровотечения. Сокращение миометрия приводит к сужению сосудов и остановке кровотечения •• Введение окситоцина (10 ЕД в/м или 20 ЕД в 1000 мл 0,9% р-ра натрия хлорида в/в) в раннем послеродовом периоде способствует сокращению матки и уменьшает кровопотерю. Также применяют эргометрин, метилэргометрин •• Метод Якубовой (профилактика кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах): после рождения плода и пережатия пуповины медленно вводят в/в 0,5 мл окситоцина в 20 мл 40% р-ра глюкозы, после рождения последа — 1,5 мл окситоцина в/м •• Применение метилэргометрина до окончания III периода родов не рекомендуют, т.к. он вызывает также сокращения нижнего сегмента матки, что может осложнить выделение последа из матки •• Показания к проведению профилактики атонического кровотечения: отягощённый акушерский анамнез, перерастяжение матки (многоводие, многоплодие, крупный плод); применение в родах спазмолитиков, анальгетиков; возрастные показания (юные и первородящие старше 30 лет), аномалии родовой деятельности, анемия и другие случаи, когда можно ожидать кровотечения.

МКБ-10 • O80 Роды одноплодные, самопроизвольное родоразрешение

Код вставки на сайт

Роды физиологические

Роды — сложный физиологический процесс изгнания содержимого полости матки (плод, околоплодные воды, плодные оболочки и плацента) через естественные родовые пути.

Причины начала родовой деятельности
• Плацентарные часы — гипотетический механизм, определяющий продолжительность беременности и срок родов. При изучении содержания в крови 485 беременных плацентарного кортиколиберина (McLean et al., 1995) установлено, что уже на сроке 18 нед беременности можно выделить группы с нормальными, преждевременными и поздними родами. К предсказанному для этих групп сроку содержание в крови кортиколиберина резко возрастает. Возможно, этот плацентарный гормон — сигнал начала родов.
• Пг способствуют поступлению Ca2+ в миоплазму ГМК, что приводит к их сокращению и развитию схваток. Рефлекторные раздражения (например, манипуляции с шейкой матки, разрыв плодных оболочек) приводят к стимуляции синтеза Пг.
• Окситоцин, синтезируемый как в организме беременной, так и в организме плода, обеспечивает выделение Пг и высвобождение большого количества других веществ, стимулирующих сокращение миометрия (серотонин, катехоламины и т.п.).
• Снижение содержания прогестерона.
Родовая деятельность — процесс, сопровождающийся схватками, происходящими с нарастающей частотой, интенсивностью и приводящими к раскрытию шейки матки, рождению плода и последа. Различают подготовительный период (предвестники родов) и истинные роды.
• К предвестникам родов относят учащение мочеиспускания, появление кровянисто-слизистых выделений из влагалища, безболезненные нерегулярные сокращения матки (Брекстона Хикса). Подготовительный период родов в норме наступает на сроке 38 нед. В это время в организме беременной происходит ряд изменений •• Формирование в ЦНС родовой доминанты — застойного очага возбуждения, регулирующего подготовку к родам и сам процесс родов. Клинически сопровождается сонливостью, спокойным поведением, снижением массы тела беременной за 7–10 дней до родов на 800–1000 г •• Изменение соотношения эстрогенов и прогестерона за счёт увеличения уровня эстрогенов, особенно эстриола, обеспечивающих образование рецепторов к Пг, окситоцину, серотонину, кининам и другим повышающим возбудимость матки биологически активным веществам •• Преобладание влияния адренергической (симпато-адреналовой) нервной системы •• Структурные изменения шейки. Зрелая шейка матки расположена по оси таза. Шейка укорочена до 1–1,5 см, полностью размягчена, внутренний зев мягкий, плавно переходит в нижний сегмент матки. Канал шейки матки свободно пропускает палец (раскрыт на 2–3 см), длина влагалищной части шейки матки соответствует длине канала шейки •• Плотное прижатие предлежащей части плода к входу в малый таз •• Отслоение нижней части плодного пузыря от стенок матки •• Появление слизисто-сукровичных выделений из влагалища (отхождение слизистой пробки шейки матки).

• Характеристика сокращений матки в родах. Родовые схватки отличаются от подготовительных частотой (не реже 1–2 раз за 10 мин) и силой сокращений, а также последовательными анатомическими изменениями шейки матки (укорочение, сглаживание и раскрытие).
Периоды родов • Первый период (раскрытия) начинается с первой схваткой. В течение первого периода родов схватки становятся достаточно частыми, интенсивными, продолжительными и вызывают сглаживание и раскрытие шейки матки. Период раскрытия заканчивается переходом схваток к потугам и отхождением околоплодных вод • Второй период (изгнания). Во втором периоде родов происходит изгнание плода. Этот период начинается с полного раскрытия шейки матки, перехода схваток в потуги и заканчивается рождением ребёнка • Третий период (последовый). Начало — момент рождения ребёнка, окончание — отделение плаценты и рождение последа.
Роды в затылочном предлежании. Затылочное (теменное) предлежание наблюдают в 95% всех родов. Необходимо различать позиции и виды позиций плода. Позицию определяет расположение произвольно выбранной части плода (в данном случае — затылок плода) по отношению к правой и левой стороне родового канала. Более строго позицию определяют как расположение спинки плода по отношению к правой и левой сторонам матки. Вид позиции определяют как отношение спинки плода к передней или задней стороне матки.
• Позиции при затылочном предлежании •• Первая (левая) позиция. При затылочном предлежании и первой позиции спинка плода обращена влево, малый родничок расположен ближе к левой стороне матки, а большой родничок — ближе к правой •• Вторая (правая) позиция. При затылочном предлежании и второй позиции расположение обратное (т.е. спинка плода обращена вправо, малый родничок расположен ближе к правой стороне матки).
• Виды позиций при затылочном предлежании •• Передний вид. Стреловидный шов головки плода образует угол 45° с поперечным размером таза, затылок повёрнут кпереди и обращён вправо или влево •• Задний вид. Роды в заднем виде затылочного предлежания составляют приблизительно 1% всех родов в затылочном предлежании. Диагноз заднего вида ставят лишь в тех случаях, когда затылок плода остаётся обращённым к крестцу роженицы в плоскости выхода малого таза. Вторую (правую) позицию при этом наблюдают гораздо чаще, чем первую (левую). Задний вид часто сочетается с сужением входа в малый таз.
Семь основных движений плода в родах. Процесс приспособления положения головки плода к прохождению через различные плоскости таза необходим для рождения ребёнка. Эти изменения в положении предлежащей части составляют биомеханизм родов и включают 7 последовательных движений. Отечественная школа акушеров при переднем виде затылочного предлежания выделяет четыре момента механизма родов, соответствующие 3, 4, 5 и 6 движениям плода в родах по американской классификации.
• Вставление головки — положение головки плода в момент пересечения плоскости входа в малый таз. Вставление считают нормальным, если вертикальная ось головки перпендикулярна плоскости входа в малый таз, а стреловидный шов находится приблизительно на одинаковом расстоянии от мыса и лобкового симфиза. Нормальное вставление называют осевым, или синклитическим. При любом отклонении вставление считают асинклитическим.
• Продвижение. Первое условие для рождения ребёнка — продвижение плода по родовому каналу. Если вставление головки плода уже произошло к началу родов (у первобеременных), продвижение можно наблюдать до начала второго периода родов. У повторнородящих продвижение обычно начинается одновременно с вставлением.
• Сгибание головки. Когда опускающаяся головка плода встречает сопротивление со стороны шейки матки, стенок таза и тазового дна, в норме происходит сгибание головки. Это первый момент механизма родов по отечественной классификации •• Подбородок приближается к грудной клетке •• В результате сгибания головка плода предлежит своим наименьшим размером, равным малому косому размеру (9,5 см).
• Внутренний поворот головки сопровождается опущением предлежащей части и завершается, когда головка достигает уровня седалищных остей. Движение включает постепенный поворот затылка кпереди по направлению к лонному сочленению. Это второй момент механизма родов по отечественной классификации.
• Разгибание головки. Разгибание головки плода происходит после того, как область подзатылочной ямки (точка фиксации) подходит к лобковой дуге; затылок при этом находится в непосредственном контакте с нижним краем лобкового симфиза (точка опоры). Вокруг этой точки опоры головка разгибается. Это третий момент механизма родов по отечественной классификации •• При разгибании из половой щели последовательно появляются теменная область, лоб, лицо и подбородок •• Изгоняющие силы схваток и мышц брюшного пресса вместе с сопротивлением мышц тазового дна способствуют разворачиванию темени в направлении половой щели.
• Наружный поворот головки и внутренний поворот туловища. Родившаяся головка возвращается в исходное положение. Затылок возвращается сначала в косое положение, а затем — в поперечную позицию (левую или правую). Это движение сопровождается поворотом туловища плода, плечики устанавливаются в переднезаднем размере выхода таза. Это четвёртый момент механизма родов по отечественной классификации.
• Изгнание плода. После наружного поворота головки переднее плечико (точка фиксации) появляется под симфизом (точка опоры) и затем рождается. Промежность вскоре растягивается задним плечиком. После рождения плечиков происходит быстрое рождение ребёнка.

ВЕДЕНИЕ РОДОВ
Разрыв оболочек может произойти на любом сроке беременности • Признаки — внезапное излитие или подтекание прозрачной жидкости из влагалища. При доношенной беременности роды обычно происходят в течение 24 ч после разрыва плодных оболочек • Существует реальная опасность внутриутробного инфицирования (хориоамнионит) при безводном промежутке, превышающем 12 ч, вне зависимости от времени развития родовой деятельности.
Первый период родов. В среднем первый период продолжается около 12 ч у первородящих и около 7 ч — у повторнородящих.
• Постоянный контроль за ЧСС плода начинают сразу после начала схваток, т.к. внезапное замедление (менее 120 в минуту) или учащение (более 140 в минуту) сердечных сокращений может указывать на угрожающую или начавшуюся гипоксию плода.
• Амниотомия — искусственное нарушение целостности плодных оболочек. Амниотомию проводят строго по показаниям: многоводие, плоский плодный пузырь, краевое предлежание плаценты, преждевременная отслойка плаценты и т.п.
• Роды разделяют на две фазы •• Латентная фаза родов — промежуток времени от начала регулярных схваток до появления структурных изменений в шейке матки (раскрытие на 3–4 см). Длительность этой фазы у первородящих составляет 6,5 ч, а у повторнородящих — около 5 ч •• Активная фаза родов наступает вслед за латентной фазой. Шейка матки быстро открывается от 3 до 8 см со скоростью 1,5–2 см/ч у первородящих и 2–2,5 см/ч у повторнородящих. В активной фазе различают начальное ускорение, максимальный подъём и замедление (раскрытие шейки от 8 до 10 см).
• Дискоординация родовой деятельности при любом раскрытии шейки матки проявляется отсутствием дальнейшего раскрытия шейки матки (главный показатель нормальных родов — прогрессирующее раскрытие) •• Слабость родовой деятельности. Кривая сокращений миометрия имеет нормальную форму, но внутриматочное давление повышается во время схваток менее чем до 15 мм рт.ст. Коррекцию этого типа дисфункции обычно проводят путём стимуляции родовой деятельности. Ниже приведены несколько схем родостимуляции (в акушерской практике широко применяют и другие схемы стимуляции родовой деятельности) ••• Внутривенное введение окситоцина — 1 мл (5 ЕД) разводят в 500 мл 5% р-ра глюкозы или 0,9% р-ра натрия хлорида. Начинают введение со скоростью 6–8 кап/мин, постепенно ускоряя на 5 капель каждые 5–10 мин (но не более 40 кап/мин) ••• Внутривенное введение Пг проводят тем же методом ••• Комбинированное введение окситоцина и Пг. 2,5 ЕД окситоцина и 2,5 мг Пг разводят в 500 мл 5% р-ра глюкозы и вводят в/в капельно, постепенно увеличивая скорость введения от 6–8 до 40 капель в минуту •• Чрезмерно сильная родовая деятельность проявляется чрезвычайно сильными и очень частыми схватками и повышенным тонусом матки. Чаще возникает у женщин с повышенной общей возбудимостью нервной системы. В таких случаях роды длятся 1–3 ч. Такие роды называют стремительными. Окситоцин не рекомендуют применять при гипертонусе матки. Седативная терапия облегчает боль, расслабляет мышцы роженицы и обычно приводит к нормализации родовой деятельности.
Второй период родов. Второй период в среднем продолжается около 50 мин у первородящих и около 20 мин у повторнородящих. Однако второй период нередко может удлиняться до 2 ч, особенно у первородящих. В этом периоде возникают потуги.
• Родоразрешение через естественные родовые пути •• Рождение головки. С каждой потугой половая щель растягивается головкой плода. Сначала головка показывается в половой щели лишь во время потуг, исчезая с их прекращением. Это называют врезыванием головки. Далее головка выступает всё больше и уже не уходит обратно в промежутках между потугами, вульва не закрывается, головка прорезывается, что сопровождается растяжением вульварного кольца. Последовательно через промежность прорезываются лоб, лицо и подбородок •• Рождение плечиков. В большинстве случаев плечики появляются сразу после наружного поворота головки и рождаются самостоятельно. Переднее плечико рождается, задерживается под симфизом, и над промежностью выкатывается заднее плечико, а затем рождается весь плечевой пояс. При затруднении выведения плечиков вводят указательный палец со стороны спинки в подмышечную впадину переднего плечика и подтягивают плечико, затем высвобождают заднее плечико. Чрезмерные тракции с растяжением шеи плода могут привести к травме плечевого сплетения или корешков V и VI шейных нервов, известной под названием паралича Дюшенна–Эрба.
• Приём родов при головном предлежании •• Регулирование продвижения прорезывающейся головки ••• Тремя пальцами правой руки во время потуги придерживают головку плода, предотвращая её разгибание ••• При сильных потугах помогают левой рукой: осторожно сгибают головку плода, предотвращая её быстрое продвижение ••• В перерывах между потугами левую руку оставляют на головке плода, а правой рукой производят так называемый «заём тканей» — с головки плода осторожно спускают ткань малых половых губ и клитора, растянутую ткань вульварного кольца сводят в сторону промежности •• Выведение головки ••• После рождения затылка плода роженице рекомендуют сдерживать потуги, глубоко и ритмично дыша ртом ••• В это время с теменных бугров плода спускают ткань вульварного кольца, левой рукой медленно разгибают головку, а правой сводят ткань промежности с лица плода ••• При побледнении кожи промежности или появлении трещин показана перинеотомия или эпизиотомия для предотвращения разрыва промежности ••• При обвитии пуповины вокруг шеи плода после рождения головки необходимо попытаться снять петлю пуповины. Если это невозможно, пуповину пересекают между двумя зажимами •• Освобождение плечевого пояса ••• После рождения головки происходит её поворот лицом к бедру роженицы вправо или влево (зависит от позиции). Одновременно поворачиваются плечики и встают в прямом размере таза (внутренний поворот плечиков) ••• Сначала прорезывается переднее (верхнее) плечико. Его прижимают к симфизу, а затем спускают ткань промежности с заднего (нижнего) плечика •• Рождение туловища. После освобождения плечиков ладони с обеих сторон кладут на грудную клетку плода и направляют его туловище вверх, при этом рождается нижняя часть туловища.
• Первичная обработка новорождённого •• Сразу после рождения головки отсасывают слизь из полости рта и носа. Ребёнка после рождения укладывают в лоток, накрытый стерильной пелёнкой. Пуповину натягивать нельзя. Ребёнок должен быть расположен на одном уровне с роженицей •• Оценка состояния новорождённого направлена на определение адекватности оксигенации и дыхания новорождённого. Обычно она проводится при помощи сокращённой оценки по Апгар. Шкала Апгар была предложена для оценки уровня оксигенации, вентиляции и степени асфиксии по единым критериям для ускорения обмена информацией между персоналом, участвующим в реанимации новорождённого. Оценку по Апгар проводят через 1–5 мин после рождения. Оценивают в баллах от 0 до 2 пять признаков: ЧСС, глубина дыхания, мышечный тонус, состояние рефлексов и цвет кожных покровов. Сумма баллов по Апгар на 5-й минуте жизни — показатель эффективности реанимационных мероприятий и глубины перинатальной асфиксии •• Веки ребёнка протирают стерильным ватным тампоном (отдельным для каждого глаза) и проводят профилактику гонобленнореи по методу Матвеева–Креде: закапывают в глаза свежеприготовленный 30% р-р сульфацетамида (девочкам для профилактики гонореи также и в половую щель). Профилактику гонобленнореи повторяют через 2 ч после рождения •• Первичная обработка пуповины. На расстоянии 10–15 см от пупочного кольца пуповину обрабатывают 96° этиловым спиртом, после чего на неё накладывают два стерильных зажима Кохера на расстоянии 2 см друг от друга. Затем пуповину перерезают между наложенными зажимами, а детский конец пуповины заворачивают вместе с зажимом в стерильную марлевую салфетку. После предварительного забора крови для определения AB0- и Rh-принадлежности крови ребёнка на материнский конец пуповины у половой щели накладывают шёлковую лигатуру или зажим •• Вторичная обработка пуповины. Ребёнка, завёрнутого в стерильную пелёнку, переносят на обогреваемый пеленальный столик ••• Перевязка пуповины. Пуповину обрабатывают 96° этиловым спиртом и перевязывают толстой шёлковой лигатурой на расстоянии 1,5–2 см от пупочного кольца. Лигатуру завязывают на одной стороне пуповины, а затем — на противоположной. Пуповину отсекают на 2–3 см выше места перевязки стерильными ножницами. Поверхность разреза протирают стерильным марлевым тампоном и, убедившись в правильности наложения лигатуры (отсутствие кровотечения), обрабатывают 5–10% спиртовым р-ром йода или 5% р-ром калия перманганата ••• Вместо лигатуры на пуповину можно наложить скобку Роговина. Перед наложением скобки пуповину рассматривают под источником света, протирают салфеткой, смоченной в 96° спирте, и выжимают двумя пальцами вартонов студень. Затем накладывают скобку. Пуповину отсекают на 0,4 см выше скобки, протирают сухим марлевым тампоном и, убедившись в правильности наложения скобки (отсутствие кровотечения), обрабатывают пуповинный остаток 5% р-ром калия перманганата ••• В дальнейшем уход за пуповинным остатком осуществляют открытым способом ••• При Rh- и АВ0-несовместимости между кровью матери и ребёнка пуповину обрабатывают иначе. После рождения ребёнка немедленно пережимают пуповину (не ожидая прекращения пульсации сосудов). Так как иногда возникает необходимость обменного переливания крови, целесообразно оставить отрезок пуповины длиной 8–10 см, перевязав его шёлковой лигатурой ••• При родах двойней материнский конец пуповины необходимо перевязать, т.к. при монозиготной двойне ещё не родившийся плод будет терять кровь •• Для удаления сыровидной смазки с тех мест, где она особенно густо покрывает кожу плода (например, в паховых складках и подмышечных впадинах), используют стерильную вату, пропитанную стерильным вазелиновым маслом •• Закончив первичный туалет новорождённого, определяют его массу, длину тела, окружность головки и плечиков. Затем на руки надевают браслеты из стерильной клеёнки с написанными на них фамилией, именем и отчеством родильницы, номером истории родов, полом ребёнка, массой и длиной тела, датой рождения. Ребёнка заворачивают в тёплое стерильное бельё (пелёнки, распашонки, одеяльце) и оставляют на обогревающемся пеленальном столике на 2 ч, после чего переносят в палату для новорождённых.
• Эпизиотомия — рассечение вульварного кольца во время родов, наиболее частое оперативное вмешательство в акушерской практике. После рассечения промежность заживает быстрее, чем после разрыва. Различают срединную (в отечественной практике — перинеотомия) и срединно-латеральную эпизиотомию, т.е. рассечение промежности по срединной линии или латеральнее неё. Показания: угроза разрыва промежности; необходимость бережного для плода родоразрешения при тазовом предлежании, крупном плоде, преждевременных родах; ускорение родов при акушерской патологии, острой гипоксии плода; оперативные влагалищные роды.
Третий период родов (последовый). Плацента обычно отделяется и рождается в течение 10–15 мин после рождения ребёнка.
• Признаки отделения плаценты •• Матка становится шаровидной и плотной •• Появляются кровянистые выделения из половых путей, стекающие по пуповине •• Признак Шрёдера: дно матки поднимается выше пупка и отклоняется вправо, т.к. отделившаяся плацента опускается в нижний сегмент матки и влагалище, отодвигая матку вверх •• Признак Альфельда: удлинение культи пуповины, указывающее на то, что плацента опустилась. Отслоившаяся плацента опускается в нижний сегмент матки или во влагалище, при этом лигатура, наложенная на пуповину у половой щели, опускается вместе с пуповиной на 10–12 см •• Признак Кюстнера–Чукалова: при надавливании ребром ладони на надлобковую область пуповина не втягивается во влагалище (если плацента не отделилась, происходит втяжение пуповины) •• Появление выпячивания над симфизом в результате опускания плаценты в тонкостенный нижний сегмент матки •• Признак Микулича: при опускании отделившейся плаценты во влагалище появляется позыв на потугу (не всегда) •• Признак Кляйна: после потуг культя пуповины не втягивается в половую щель.
• Перед выделением плаценты катетеризируют мочевой пузырь и предлагают женщине потужиться. Под действием брюшного пресса отделившийся послед легко рождается.
• Если послед не рождается, применяют наружные приёмы выделения последа •• Способ Абуладзе: после бережного массажа матки двумя руками собирают переднюю брюшную стенку роженицы в продольную складку, затем просят женщину потужиться •• Способ Гентера (применяют редко): попросив роженицу расслабиться, руки, сжатые в кулаки, располагают на дне матки в области трубных углов и медленно надавливают внутрь и книзу •• Способ Митлина: руку, сжатую в кулак, кладут на переднюю брюшную стенку над лоном тыльной стороной к симфизу. Смещают кулак вверх, плотно прижав его к передней брюшной стенке роженицы. Дойдя до дна матки, надавливают в сторону позвоночника и просят женщину потужиться •• Способ Креде–Лазаревича — менее щадящий приём; его применяют при безуспешности других способов ••• После опорожнения мочевого пузыря проводят бережный массаж матки ••• Охватывают дно матки, располагая большой палец на её передней поверхности, а остальные — на задней ••• Сжимая матку и надавливая на её дно вниз по проводной оси родового канала, выжимают послед •• При отсутствии эффекта применяют ручное отделение плаценты.
• После рождения последа необходимо проверить, не повреждены ли плацента и плодные оболочки, нет ли отсутствующих фрагментов, задержавшихся в полости матки •• Осмотр плаценты. Положив плаценту материнской поверхностью вверх, внимательно её осматривают. Если плацента не повреждена, она имеет гладкие ровные края. Не должно быть отходящих оборванных сосудов •• Осмотр оболочек. Плодные оболочки должны быть целыми. Если между оболочками находят оборванный сосуд, значит была добавочная долька плаценты, оставшаяся в полости матки •• Молочная проба. Шприцем Жане в сосуды пуповины вводят молоко. Если есть разрыв плаценты, молоко через него вытекает наружу •• Воздушная проба. Послед погружают в воду, затем в сосуды пуповины шприцем Жане накачивают воздух. При повреждении последа видны пузырьки выходящего воздуха •• Задержка в матке частей плаценты — осложнение родов, приводящее к сильному кровотечению и септическим послеродовым осложнениям. Если установлено, что в полости матки остались частицы плаценты, их удаляют рукой (реже тупой кюреткой).
• Профилактика атонического кровотечения. Сокращение миометрия приводит к сужению сосудов и остановке кровотечения •• Введение окситоцина (10 ЕД в/м или 20 ЕД в 1000 мл 0,9% р-ра натрия хлорида в/в) в раннем послеродовом периоде способствует сокращению матки и уменьшает кровопотерю. Также применяют эргометрин, метилэргометрин •• Метод Якубовой (профилактика кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах): после рождения плода и пережатия пуповины медленно вводят в/в 0,5 мл окситоцина в 20 мл 40% р-ра глюкозы, после рождения последа — 1,5 мл окситоцина в/м •• Применение метилэргометрина до окончания III периода родов не рекомендуют, т.к. он вызывает также сокращения нижнего сегмента матки, что может осложнить выделение последа из матки •• Показания к проведению профилактики атонического кровотечения: отягощённый акушерский анамнез, перерастяжение матки (многоводие, многоплодие, крупный плод); применение в родах спазмолитиков, анальгетиков; возрастные показания (юные и первородящие старше 30 лет), аномалии родовой деятельности, анемия и другие случаи, когда можно ожидать кровотечения.

МКБ-10 • O80 Роды одноплодные, самопроизвольное родоразрешение

Источник