Риск тэо 3 балла что значит

тБЪДЕМ 3. рТПЖЙМБЛФЙЛБ чфьп

ч ОБУФПСЭЕЕ ЧТЕНС ПРФЙНБМШОЩН УМЕДХЕФ РТЙЪОБФШ РПДИПД, УПЗМБУОП ЛПФПТПНХ РТПЖЙМБЛФЙЛХ чфьп РТПЧПДСФ БВУПМАФОП ЧУЕН РБГЙЕОФБН. иБТБЛФЕТ РТПЖЙМБЛФЙЮЕУЛЙИ НЕТ ПРТЕДЕМСЕФУС УФЕРЕОША ТЙУЛБ.

3.1. уФЕРЕОЙ ТЙУЛБ чфьп

пФОЕУЕОЙЕ РБГЙЕОФБ Л ЗТХРРЕ c ОЙЪЛЙН, ХНЕТЕООЩН ЙМЙ ЧЩУПЛЙН ТЙУЛПН РТПЧПДСФ У ЙУРПМШЪПЧБОЙЕН ТСДБ УЙУФЕН ПГЕОЛЙ УФБФХУБ РБГЙЕОФБ Й У ХЮЕФПН ИБТБЛФЕТБ РТЕДУФПСЭЕЗП МЕЮЕОЙС. пДОЙН ЙЪ ОБЙВПМЕЕ ХДПВОЩИ ЙОУФТХНЕОФПЧ ПРТЕДЕМЕОЙС ТЙУЛБ чфьп Ч ИЙТХТЗЙЙ УМХЦЙФ ЫЛБМБ Caprini (ФБВМ. 13).

фБВМЙГБ 13. ыЛБМБ ВБММШОПК ПГЕОЛЙ ЛМЙОЙЮЕУЛЙИ ИБТБЛФЕТЙУФЙЛ (РП Caprini)

1 ВБММ	2 ВБММБ	3 ВБММБ	5 ВБММПЧ
41—60 МЕФ	61—74 ЗПДБ	>74 МЕФ	йОУХМШФ ( 25 ЛЗ/Н2	вПМШЫБС ПФЛТЩФБС ПРЕТБГЙС (>50НЙО)	уЕНЕКОЩК БОБНОЕЪ чфьп	рЕТЕМПН ВЕДТБ, ЛПУФЕК ФБЪБ, ЗПМЕОЙ
пФЕЛ ОЙЦОЙИ ЛПОЕЮОПУФЕК	мБРБТПУЛПРЙЮЕУЛБС ПРЕТБГЙС (>45 НЙО)	мЕКДЕОУЛБС НХФБГЙС	фТБЧНБ УРЙООПЗП НПЪЗБ ( 3 УХФ)	чПМЮБОПЮОЩК БОФЙЛПБЗХМСОФ	—
оЕЧЩОБЫЙЧБОЙЕ ВЕТЕНЕООПУФЙ Ч БОБНОЕЪЕ (2-3ФТЙНЕУФТ)	зЙРУПЧБС РПЧСЪЛБ	бОФЙФЕМБ Л ЛБТДЙПМЙРЙОХ	—
рТЙЕН ЬУФТПЗЕОПЧ/ЗЕУФБЗЕОПЧ	лБФЕФЕТ Ч ГЕОФТБМШОПК ЧЕОЕ	рПЧЩЫЕОЙЕ ХТПЧОС ЗПНПГЙУФЕЙОБ Ч РМБЪНЕ	—
уЕРУЙУ (	7-8	вБТЙБФТЙЮЕУЛБС ИЙТХТЗЙС, ЗЙОЕЛПМПЗЙЮЕУЛЙЕ ПРЕТБГЙЙ (ПОЛПМПЗЙС), РОЕЧНПОЬЛФПНЙС, ЛТБОЙПФПНЙС, ФТБЧНБ ЗПМПЧОПЗП НПЪЗБ, ПРЕТБГЙЙ ОБ УРЙООПН НПЪЗЕ, ФСЦЕМБС ФТБЧНБ

ч УЧСЪЙ У ПФУХФУФЧЙЕН РТЙОГЙРЙБМШОЩИ ТБЪМЙЮЙК Ч ЮБУФПФЕ чфьп Й ФБЛФЙЛЕ ЧЕДЕОЙС Й РТПЖЙМБЛФЙЛЙ РБГЙЕОФПЧ ОЙЪЛПЗП Й ПЮЕОШ ОЙЪЛПЗП ТЙУЛПЧ Ч ЛМЙОЙЮЕУЛПК РТБЛФЙЛЕ ГЕМЕУППВТБЪОП ПВЯЕДЙОЙФШ Ч ПДОХ ЗТХРРХ ОЙЪЛПК ЧЕТПСФОПУФЙ чфьп.

оБТСДХ УП ЫЛБМПК Caprini ВПМШЫПЕ РТБЛФЙЮЕУЛПЕ ЪОБЮЕОЙЕ ЙНЕЕФ УЙУФЕНБ ПГЕОЛЙ ТЙУЛБ У ЙУРПМШЪПЧБОЙЕН Ч ЛБЮЕУФЧЕ ПУОПЧОЩИ ЖБЛФПТПЧ ПВЯЕНБ, РТПДПМЦЙФЕМШОПУФЙ ПРЕТБФЙЧОПЗП МЕЮЕОЙС Й ЧПЪТБУФБ РБГЙЕОФБ (ФБВМ. 15).

фБВМЙГБ 15. уФЕРЕОЙ ТЙУЛБ чфьп

уФЕРЕОШ ТЙУЛБ	иБТБЛФЕТЙУФЙЛБ РБГЙЕОФПЧ
хНЕТЕООБС	вПМШЫЙЕ ПРЕТБГЙЙ* Х РБГЙЕОФПЧ 40—60 МЕФ ВЕЪ ДПРПМОЙФЕМШОЩИ ЖБЛФПТПЧ ТЙУЛБ
вПМШЫЙЕ ЗЙОЕЛПМПЗЙЮЕУЛЙЕ ПРЕТБГЙЙ* Х РБГЙЕОФПЛ НПМПЦЕ 40 МЕФ ОБ ЖПОЕ ФЕТБРЙЙ ЬУФТПЗЕОБНЙ
нБМЩЕ ПРЕТБГЙЙ* Х РБГЙЕОФПЧ УФБТЫЕ 60 МЕФ
нБМЩЕ ПРЕТБГЙЙ* Х РБГЙЕОФПЧ 40—60 МЕФ У ЖБЛФПТБНЙ ТЙУЛБ
йЪПМЙТПЧБООЩЕ РЕТЕМПНЩ ЛПУФЕК ЗПМЕОЙ
тБЪТЩЧ УЧСЪПЛ Й УХИПЦЙМЙК ЗПМЕОЙ
зПУРЙФБМЙЪБГЙС У ИТПОЙЮЕУЛПК УЕТДЕЮОПК ОЕДПУФБФПЮОПУФША III—IV ЖХОЛГЙПОБМШОПЗП ЛМБУУБ РП NYHA
пУФТЩЕ ЙОЖЕЛГЙПООЩЕ ЙМЙ ЧПУРБМЙФЕМШОЩЕ ЪБВПМЕЧБОЙС, ФТЕВХАЭЙЕ РПУФЕМШОПЗП ТЕЦЙНБ
пУФТЩЕ ЪБВПМЕЧБОЙС МЕЗЛЙИ У ДЩИБФЕМШОПК ОЕДПУФБФПЮОПУФША, ОЕ ФТЕВХАЭЙЕ ЙУЛХУУФЧЕООПК ЧЕОФЙМСГЙЙ МЕЗЛЙИ
пЦПЗЙ РМПЭБДША ДП 20% РПЧЕТИОПУФЙ ФЕМБ
фЕТНПЙОЗБМСГЙПООБС ФТБЧНБ II УФЕРЕОЙ
чЩУПЛБС	уЕРУЙУ
оБМЙЮЙЕ ЧЕТЙЖЙГЙТПЧБООПК ФТПНВПЖЙМЙЙ
вПМШЫЙЕ ПРЕТБГЙЙ* Х РБГЙЕОФПЧ УФБТЫЕ 60 МЕФ
вПМШЫЙЕ ПРЕТБГЙЙ* Х РБГЙЕОФПЧ 40—60 МЕФ, ЙНЕАЭЙИ ДПРПМОЙФЕМШОЩЕ ЖБЛФПТЩ ТЙУЛБ чфьп (чфьп Ч БОБНОЕЪЕ, ТБЛ, ФТПНВПЖЙМЙЙ Й РТ.)
ьОДПРТПФЕЪЙТПЧБОЙЕ ФБЪПВЕДТЕООПЗП Й ЛПМЕООПЗП УХУФБЧПЧ, ПРЕТБГЙЙ РТЙ РЕТЕМПНБИ ВЕДТБ
фСЦЕМБС Й УПЮЕФБООБС ФТБЧНБ, РПЧТЕЦДЕОЙС УРЙООПЗП НПЪЗБ
пЦПЗЙ РМПЭБДША ВПМЕЕ 20% РПЧЕТИОПУФЙ ФЕМБ
фЕТНПЙОЗБМСГЙПООБС ФТБЧНБ III УФЕРЕОЙ
пУМПЦОЕОЙС ПЦПЗПЧПК ВПМЕЪОЙ
иЙНЙП-, ТЕОФЗЕОП- ЙМЙ ТБДЙПФЕТБРЙС Х РБГЙЕОФПЧ У ПОЛПМПЗЙЮЕУЛЙНЙ ЪБВПМЕЧБОЙСНЙ
йЫЕНЙЮЕУЛЙК ЙОУХМШФ У РБТБМЙЮПН
пУФТПЕ ЪБВПМЕЧБОЙЕ МЕЗЛЙИ У ДЩИБФЕМШОПК ОЕДПУФБФПЮОПУФША, ФТЕВХАЭЕЕ ЙУЛХУУФЧЕООПК ЧЕОФЙМСГЙЙ МЕЗЛЙИ

рТЙНЕЮБОЙЕ. чП ЧУЕИ УМХЮБСИ ПРБУОПУФШ чфьп ХЧЕМЙЮЙЧБЕФУС РТЙ ОБМЙЮЙЙ ДПРПМОЙФЕМШОЩИ ЖБЛФПТПЧ ТЙУЛБ. * — УН. рТЙМПЦЕОЙЕ 2.

оЕИЙТХТЗЙЮЕУЛЙЕ ВПМШОЩЕ. рПДИПД Л ПГЕОЛЕ ТЙУЛБ чфьп Х ОЕИЙТХТЗЙЮЕУЛЙИ ВПМШОЩИ РТЕДУФБЧМЕО Ч рТЙМПЦЕОЙЙ 3.

3.2. уРПУПВЩ РТПЖЙМБЛФЙЛЙ чфьп

бОФЙБЗТЕЗБОФЩ (БГЕФЙМУБМЙГЙМПЧБС ЛЙУМПФБ). рП ОЕЛПФПТЩН ДБООЩН, БГЕФЙМУБМЙГЙМПЧБС ЛЙУМПФБ УРПУПВУФЧХЕФ РТЕДПФЧТБЭЕОЙА чфьп. пДОБЛП УЧЙДЕФЕМШУФЧБ ЕЕ РТПЖЙМБЛФЙЮЕУЛПК ЬЖЖЕЛФЙЧОПУФЙ ПЗТБОЙЮЕОЩ Й ОЕ УФПМШ ХВЕДЙФЕМШОЩ, ЛБЛ Х БОФЙЛПБЗХМСОФПЧ. лТПНЕ ФПЗП, ЕУФШ ПУОПЧБОЙС РПМБЗБФШ, ЮФП БГЕФЙМУБМЙГЙМПЧБС ЛЙУМПФБ ОЕ ЙНЕЕФ РТЕЙНХЭЕУФЧ РЕТЕД БОФЙЛПБЗХМСОФБНЙ Ч ВЕЪПРБУОПУФЙ. рПЬФПНХ, ИПФС РТЙНЕОЕОЙЕ БГЕФЙМУБМЙГЙМПЧПК ЛЙУМПФЩ ДМС РТПЖЙМБЛФЙЛЙ чфьп НПЦЕФ ПВУХЦДБФШУС Х ПФДЕМШОЩИ ВПМШОЩИ, Ч ВПМШЫЙОУФЧЕ УМХЮБЕЧ УМЕДХЕФ РТЕДРПЮЕУФШ БОФЙЛПБЗХМСОФЩ.

бОФЙЛПБЗХМСОФЩ ПВМБДБАФ ИПТПЫП ДПЛБЪБООПК РТПЖЙМБЛФЙЮЕУЛПК ЬЖЖЕЛФЙЧОПУФША Ч ТБЪМЙЮОЩИ ЛМЙОЙЮЕУЛЙИ УЙФХБГЙСИ РПЪЧПМСАФ ХНЕОШЫЙФШ ТЙУЛ ЧЕОПЪОПЗП ФТПНВПЪБ Й МЕЗПЮОПК ФТПНВПЬНВПМЙЙ РТЙНЕТОП ОБРПМПЧЙОХ Й ДПМЦОЩ РТЙНЕОСФШУС Х ЧУЕИ ВПМШОЩИ У РПЧЩЫЕООЩН ТЙУЛПН ЧЕОПЪОПЗП ФТПНВПЪБ, ОЕ ЙНЕАЭЙИ РТПФЙЧПРПЛБЪБОЙК. уМЕДХЕФ ЙУРПМШЪПЧБФШ РПДЛПЦОПЕ ЧЧЕДЕОЙЕ РТПЖЙМБЛФЙЮЕУЛЙИ ДПЪ ожз, онз, ЖПОДБРБТЙОХЛУБ ОБФТЙС ЙМЙ бчл. лТПНЕ ФПЗП, Ч ФТБЧНБФПМПЗЙЙ Й ПТФПРЕДЙЙ ЧПЪНПЦЕО РТЙЕН ЧОХФТШ опбл (БРЙЛУБВБОБ, ДБВЙЗБФТБОБ, ЬФЕЛУЙМБФБ ЙМЙ ТЙЧБТПЛУБВБОБ).

нЕИБОЙЮЕУЛЙЕ УРПУПВЩ РТПЖЙМБЛФЙЛЙ фзч ГЕМЕУППВТБЪОП ЙУРПМШЪПЧБФШ Х РБГЙЕОФПЧ МАВПК УФЕРЕОЙ ТЙУЛБ.

пУПВПЕ ЪОБЮЕОЙЕ НЕИБОЙЮЕУЛЙЕ УРПУПВЩ РТЙПВТЕФБАФ, ЛПЗДБ РТЙНЕОЕОЙЕ БОФЙЛПБЗХМСОФПЧ ОЕЧПЪНПЦОП ЙЪ-ЪБ ЧЩУПЛПЗП ТЙУЛБ ЛТПЧПФЕЮЕОЙК. х ВПМШОЩИ У ЧЩУПЛЙН ТЙУЛПН фзч ТБЪХНОП УПЮЕФБФШ ЙИ У БОФЙЛПБЗХМСОФБНЙ. уМЕДХЕФ ЙУРПМШЪПЧБФШ ЬМБУФЙЮОЩЕ ЮХМЛЙ, ПВЕУРЕЮЙЧБАЭЙЕ ПРФЙНБМШОПЕ ТБУРТЕДЕМЕОЙЕ УДБЧМЕОЙС ОБ ОЙЦОЙЕ ЛПОЕЮОПУФЙ (ЛПНРТЕУУЙПООЩК ФТЙЛПФБЦ — УН. рТЙМПЦЕОЙЕ 3), МЙВП ЙОУФТХНЕОФБМШОЩЕ УРПУПВЩ РТПЖЙМБЛФЙЛЙ (РЕТЕНЕООБС РОЕЧНБФЙЮЕУЛБС ЛПНРТЕУУЙС ОЙЦОЙИ ЛПОЕЮОПУФЕК, Б Ч ОЕЛПФПТЩИ УМХЮБСИ ЧЕОПЪОЩК ОБУПУ ДМС УФПРЩ, ЬМЕЛФТПНЩЫЕЮОБС УФЙНХМСГЙС, УЙУФЕНЩ, ПВЕУРЕЮЙЧБАЭЙЕ УЗЙВБФЕМШОП-ТБЪЗЙВБФЕМШОЩЕ ДЧЙЦЕОЙС Ч ЗПМЕОПУФПРОЩИ УХУФБЧБИ).

тБООЕЕ РТЕЛТБЭЕОЙЕ РПУФЕМШОПЗП ТЕЦЙНБ СЧМСЕФУС ПДОЙН ЙЪ ХУМПЧЙК ХУРЕЫОПК РТПЖЙМБЛФЙЛЙ ЧЕОПЪОПЗП ФТПНВПЪБ Й ДПМЦОП РТБЛФЙЛПЧБФШУС ЧП ЧУЕИ УМХЮБСИ, ЛПЗДБ ЬФП ЧПЪНПЦОП. пДОБЛП Х ВПМШОЩИ У РПЧЩЫЕООЩН ТЙУЛПН ЧЕОПЪОПЗП ФТПНВПЪБ РПДПВОЩК РПДИПД ОЕ ДПМЦЕО ВЩФШ ЕДЙОУФЧЕООЩН УРПУПВПН РТПЖЙМБЛФЙЛЙ, РПУЛПМШЛХ ОЕ ПВЕУРЕЮЙЧБЕФ ДПУФБФПЮОПК ЪБЭЙФЩ.

Источник

Оценка риска тромботических осложнений

Тромбозы, инсульты и инфаркты – серьезные угрожающие жизни осложнения, которые могут развиться у пациентов любого возраста при наличии факторов риска. Для женщин, планирующих беременность или программу ЭКО, определение степени риска тромбоза вдвойне актуально.

Во-первых, потому что во время беременности и в послеродовом периоде тромбозы случаются во много раз чаще. Во-вторых, потому что нарушения свертывания крови, приводящие к тромбозам, одновременно представляют потенциальную угрозу и для вынашивания беременности.

Вопреки распространенному мнению, риск тромбоза (повышение активности свертывания крови) практически невозможно определить с помощью анализов на свертываемость. Степень риска может рассчитать для себя каждый человек, используя специальные шкалы. Мы приводим две наиболее актуальные шкалы определения риска тромботических осложнений: первая – для акушерской практики (для беременных и женщин, планирующих беременность либо программу ЭКО), вторая – для любых пациентов, в том числе мужчин.

Шкала оценки риска тромботических осложнений для акушерской практики

1. Факторы, которые можно оценить уже на этапе планирования беременности / программы ЭКО:

А) Оцениваемые в 3 балла:

Б) Оцениваемые в 2 балла:

В) Оцениваемые в 1 балл:

2. Факторы, которые могут присоединиться непосредственно во время беременности или родов:

А) Оцениваемые в 2 балла:

Б) оцениваемые в 1 балл:

Если сумма баллов 0-1, риск тромбоза низкий. Если 2 балла – умеренный. Если 3 – высокий, 4 – очень высокий.

Высокий и умеренный риск требует совместного планирования и ведения беременности с гемостазиологом. Умеренный риск требует как минимум консультации гемостазиолога перед родами.

Шкала оценки риска тромбоза Каприни для всех пациентов, обращающихся за медицинской помощью, в том числе на госпитализацию

1. Факторы, оцениваемые в 5 баллов:

2. Факторы, оцениваемые в 3 балла:

3. Факторы, оцениваемые в 2 балла:

4. Факторы, оцениваемые в 1 балл:

Риск тромбоза очень высокий – 5 баллов и более; высокий – 3-4 балла, умеренный – 2 балла, низкий – 0-1 балл.

Автор статьи: Бузян Л.О., врач терапевт-гемостазиолог Нова Клиник

Источник

Риск тэо 3 балла что значит

Лечение подразумевает установление причины аритмии, восстановление синусового ритма или контроль ЧСС при сохранении фибрилляции предсердий (ФП), а также профилактику системных тромбоэмболий.

Во время фибрилляции предсердий (ФП) в ушке ЛП может возникать стаз крови, что ведет к образованию тромбов и системным эмболиям. Особое внимание следует обратить на риск развития инсульта. Также возможны тромбоэмболии сосудов конечностей и органов брюшной полости.

Было обнаружено, что при фибрилляции предсердий (ФП) увеличиваются уровни фибриногена и D-димера в плазме крови. Содержание этих веществ нормализуется после кардиоверсии, поэтому предполагается, что ФП сама по себе может вызывать состояние гиперкоагуляции.

Показано, что варфарин (антагонист витамина К), как и новые ингибиторы тромбина (такие как дабигатран) и ингибиторы фактора Ха (такие как апиксабан и ривароксабан), заметно снижает риск эмболии. Аспирин гораздо менее эффективен, чем варфарин (риск инсульта на фоне приема аспирина снижается всего на 19% против 70%). Недавно проведенный анализ поставил под сомнение факт, что аспирин, являющийся столь же частой причиной кровотечения, как и варфарин, способен предотвращать развитие системных тромбоэмболии.

Вероятность системных тромбоэмболии вследствие фибрилляции предсердий (ФП) можно уменьшить при помощи:
Антагонистов витамина К (например, варфарина)
Ингибиторов тромбина (например, дабигатрана)
Ингибиторов фактора Ха (например, апиксабана)
Аспирина (гораздо менее эффективен, чем все вышеперечисленные средства)

Следует заметить, что, хотя ишемический инсульт у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) в значительной части случаев является следствием эмболии из ЛП, до 25% инсультов у таких пациентов развиваются вследствие цереброваскулярной болезни или наличия атероматозных бляшек в сонных артериях либо в проксимальном отделе аорты.

Типичные волны f и абсолютно нерегулярный ритм желудочков при фибрилляции предсердий (ФП).

Риск тромбоэмболии при фибрилляции предсердий

При фибрилляции предсердий (ФП), обусловленной ревматическим поражением митрального клапана, риск инсульта резко увеличивается (в 15 раз). Строго показано назначение варфарина.

При фибрилляции предсердий (ФП) «неревматической» этиологии (главным образом на фоне сердечной недостаточности или артериальной гипертензии) риск инсульта оценивается как умеренно высокий (5-кратное увеличение) с частотой возникновения около 5% в год. Наличие в анамнезе системной эмболии также ассоциировано с высоким риском. С другой стороны, у пациентов с идиопатической формой ФП риск эмболии составляет менее 1 % в год.

Для оценки риска инсульта при неклапанной ФП были предложены две балльные системы, учитывающие ряд факторов риска.

Шкала CHADS₂

При помощи полученных сумм баллов 0, 1 и 2-6 оценивают риск инсульта как низкий, средний и высокий соответственно. Вопрос о назначении антикоагулянтов следует рассмотреть при наличии >2 баллов. Если число баллов

Шкала CHA₂DS₂VASc

Если число баллов равно 0, это свидетельствует об очень низком риске и отсутствии необходимости назначения антикоагулянтов. При 1 балле по данной шкале риск расценивается как промежуточный (1,3% в год), в связи с чем рекомендуется рассмотреть вопрос о целесообразности назначения непрямых антикоагулянтов.

Если получено 2 балла и более, то риск инсульта является высоким (2,2% в год при 2 баллах и повышается примерно до 10% в год при сумме баллов более 5), поэтому в таких случаях существует строгое показание для назначения непрямых антикоагулянтов.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Источник

Какие шкалы должен использовать кардиолог у пациентов с фибрилляцией предсердий? Что нового?

Частота фибрилляции предсердий (ФП) у взрослых людей в популяции составляет 2-4% [1]. Она увеличивается с возрастом, в том числе под действием различных сопутствующих заболеваний и факторов риска, таких как артериальная гипертония, сахарный диабет, коронарная болезнь сердца, хроническая болезнь почек, ожирение, употребление алкоголя, курение и т.д. В ближайшие годы можно ожидать дальнейшего роста распространенности ФП не только за счет увеличения продолжительности жизни и постарения населения, но и внедрения новых систем скрининга нарушений ритма с помощью мобильных технологий (смартфонов), позволяющих зарегистрировать малосимптомные или бессимптомные нарушения ритма [2]. Например, в исследовании REHEARSE-AF регистрация ЭКГ в одном отведении с помощью смартфона/ планшета два раза в неделю в течение 12 мес у пациентов в возрасте ≥65 лет привела к увеличению частоты диагностики ФП в 3,9 раза по сравнению с обычной тактикой ведения [3]. Использование подобных устройств для скрининга ФП наиболее обосновано у людей пожилого и старческого возраста, а также пациентов с высоким риском инсульта [4].

ФП ассоциируется более чем с 3-кратным увеличением риска смерти [5] и является одной из основных причин инсульта (20-30% и 10% случаев ишемического и криптогенного инсульта, соответственно), который характеризуется тяжелым и рецидивирующим течением и часто приводит к смерти или инвалидизации [1]. ФП сопровождается нарушением функции сердца и развитием сердечной недостаточности, как со сниженной, так и сохраненной фракцией выброса левого желудочка, которая наблюдается у 20-30% таких больных и вызывает дополнительное ухудшение прогноза для жизни [6]. Неблагоприятные последствия ФП включают в себя также снижение качества жизни, особенно у женщин [7], когнитивные расстройства вплоть до деменции [8] и частые госпитализации, ассоциирующиеся с увеличением затрат для системы здравоохранения [9]. По данным мета-анализа 35 исследований в целом более чем у 300000 больных с ФП частота госпитализаций составила в среднем 43,7 на 100 пациентов в год, а одним из основных факторов, ассоциировавшихся с увеличением вероятности поступления в стационар, был пожилой возраст [10].

Ведение больных с ФП

Рис. 1. Схема структурированного обследования(4S-AF) и алгоритм лечения(АВС) больных с неклапанной ФП

Антикоагулянтная терапия

Для оценки риска инсульта у больных с ФП и, соответственно, необходимости в применении антикоагулянтов используют шкалу CHA2DS2-VASc (табл. 1), которая включает в себя хроническую сердечную недостаточность (ХСН), артериальную гипертонию, возраст ≥75 лет, сахарный диабет, инсульт/транзиторную ишемическую атаку (ТИА)/системную эмболию в анамнезе, сердечно-сосудистое заболевание, в том числе стенозирующий коронарный атеросклероз, подтвержденный при ангиографии, перенесенный инфаркт миокарда, атеросклероз периферических артерий или бляшку в аорте, возраст 65-74 года и женский пол [18]. Необ ходимо отметить, что женский пол скорее модифицирует общий риск развития инсульта, чем является фактором риска сам по себе [19], так как при отсутствии дополнительных факторов риска у женщин вероятность развития инсульта такая же низкая как у мужчин с индексом по шкале CHA2DS2-VASc, равным 0. В то же время при наличии по крайней мере одного дополнительного фактора риска у женщин вероятность инсульта увеличивается в большей степени, чем у мужчин [20].

Склонность к падениям сама по себе не является независимым фактором риска кровотечения на фоне антикоагулянтной терапии, однако травма при падении у пожилого пациента, принимающего пероральные антикоагулянты, может привести к более тяжелому кровотечению, например, внутричерепному. Любопытные данные были получены в одном исследовании, в котором моделировались эффекты падений у пациентов, получающих пероральные антикоагулянты. Авторы показали, что пациенты, принимающие варфарин, должны падать примерно 295 раз в год, чтобы угроза серьезного кровотечений перевесила пользу снижения риска ишемического инсульта [26]. Тем не менее, приведенные данные не отменяют необходимость профилактики падений с помощью простых мер, таких как использование вспомогательных устройств при ходьбе, ношение соответствующей обуви, устранение препятствий для пожилого человека в квартире (ковры, лишняя мебель) и т.д.

Показания к назначению пероральных антикоагулянтов в новых рекомендациях Европейского общества кардиологов не изменились. Их применение необходимо, если значение индекса по шкале CHA₂DS₂-VASc составляет по крайней мере 2 у мужчин и 3 у женщин. Это означает, что пероральные антикоагулянты следует назначать всем больным с ФП (независимо от пола), достигшим возраста 75 лет, и пациентам в возрасте 6574 года при наличии по крайней мере одного дополнительного фактора риска инсульта, например, артериальной гипертонии или сахарного диабета, в то время как в более молодом возрасте основанием для антикоагуляции служит наличие по крайней мере двух факторов риска как у мужчин, так и у женщин (рис. 2). Если индекс по шкале CHA₂DS₂-VASc составляет 1 у мужчин или 2 у женщин, то антикоагулянтную терапию считают возможной, хотя четкие показания к ее назначению в таких случаях в рекомендациях не приводятся. ФП обычно развивается у людей пожилого и старческого возраста, страдающих различными заболеваниями, поэтому индекс по шкале CHA₂DS₂-VASc у большинства больных с этой аритмией превышает указанные значения, обосновывая применение антикоагулянтов. Кроме того, индекс CHA₂DS₂-VASc имеет тенденцию к увеличению как за счет возраста, так и присоединения новых заболеваний, повышающих риск инсульта. Необходимо еще раз подчеркнуть, что тип ФП (пароксизмальная/персистирующая или постоянная) не имеет значения для решения вопроса об антикоагулянтной терапии и не учитывается при расчете индекса по шкале CHA₂DS₂-VASc.

Для профилактики инсульта у пациентов с неклапанной ФП применяют антагонисты витамина К, прежде всего варфарин, или прямые оральные антикоагулянты (ПОАК), в том числе ривароксабан, апиксабан, дабигатрин и эдоксабан (последний не зарегистрирован в Российской Федерации). Комбинированная терапия ацетилсалициловой кислотой и клопидогрелом у таких пациентов по эффективности уступала варфарину и сопровождалась сопоставимым риском кровотечений [27], а монотерапия ацетилсалициловой кислотой оказалась неэффективной и ассоциировалась с более высоким риском ишемического инсульта у пожилых людей с ФП [28]. Таким образом, антитромбоцитарные препараты не следует рассматривать как более безопасную альтернативу пероральным антикоагулянтам у пациентов с ФП, нуждающихся в эффективной профилактике инсульта.

В настоящее время ПОАК считают препаратами первой линии в профилактике инсульта у пациентов с неклапанной ФП [11]. В регистрационных клинических исследованиях все препараты этой группы по эффективности по крайне мере не уступали варфарину. Однако при мета-анализе клинических исследований у больных, получавших ПОАК, было выявлено снижение риска инсульта и системных эмболий на 19% по сравнению с таковым при лечении варфарином, снижение риска геморрагического инсульта на 51% и риска смерти от любых причин на 10%. Кроме того, при применении ПОАК было отмечено недостоверное снижение риска больших кровотечений на 14% и статистически значимое снижение риска внутричерепного кровотечения на 52%, в то время как частота желудочно-кишечных кровотечений увеличилась на 25% [29]. Эти данные позволяют рассматривать ПОАК в целом как более эффективную и безопасную альтернативу непрямым антикоагулянтам.

В отличие от ПОАК, варфарин может взаимодействовать с различными лекарственными препаратами, которые могут усилить или, наоборот, ослабить его антикоагулянтное действие. При лечении непрямыми антикоагулянтами необходимо регулярно контролировать международное нормализованное отношение (МНО) и при необходимости корректировать их дозы. В целом антагонисты витамина К считают эффективными и относительно безопасными препаратами, если МНО удается поддерживать в терапевтическом диапазоне более 70% времени, хотя добиться этого удается не всегда. Предложена шкала SAMe-TT2R2 (женский пол, возраст менее 60 лет, наличие по крайней мере двух сопутствующих заболеваний, таких как артериальная гипертония, сахарный диабет, ИБС, атеросклероз периферических артерий, сердечная недостаточность, инсульт в анамнезе, заболевание легких и поражение печени или почек, лечение некоторыми препаратами, курение, неевропеоидная раса), которая позволяет выделить пациентов с ФП, у которых труднее обеспечить адекватный антикоагулянтный эффект варфарина [30]. Величина индекса по этой шкале >2 служит дополнительным доводом в пользу выбора ПОАК. Если больному все же приходится назначить варфарин или другой антагонист витамина К (обычно по экономическим причинам), то необходимо принимать дополнительные меры, чтобы повысить эффективность и безопасность терапии, например, более частое мониторирование МНО, повторные консультации и т.п.

Профиль эффективности ПОАК в профилактике инсульта у пациентов с неклапанной ФП подтвержден также в пострегистрационных исследованиях, результаты которых соответствовали таковым рандомизированных контролируемых исследований 32. P. Kirchhof и соавт. обобщили результаты применения ривароксабана у 11121 пациента с неклапанной ФП (средний возраст 70,5±10,5 лет; 42,9% женщин), включенных в исследования, которые проводились в обычной клинической практике в 47 странах в рамках программы XANTUS (Xarelto for Prevention of Stroke in Patients With Atrial Fibrillation) [34]. Проспективный дизайн исследований повышает клиническую ценность полученных данных. Пациентов с ФП, начавших прием ривароксабана, наблюдали в течение 1 года. Частота больших кровотечений составила в среднем 1,7 на 100-пациентолет, смерти от любых причин – 1,9 на 100 пациентолет, инсульта и системных эмболий – 1,0 на 100 пациенто-лет. Для сравнения, частота первичной конечной точки, включавшей в себя инсульт и системные эмболии, в рандомизированном исследовании ROCKET AF, подтвердившем эффективность ривароксабана в профилактике инсульта у пациентов с неклапанной ФП, составила 1,7 на 100 пациенто-лет [35]. Частота как кровотечений, так и инсульта была низкой во всех странах, принимавших участие в программе XANTUS, а доля пациентов, продолжавших прием ривароксабана в течение года, равнялась 77,4% (от 66,4% в странах Восточной Азии до 84,4% в Западной Европе). Высокая приверженность к приему антикоагулянтной терапии отражает удобство применения ривароксабана, в том числе отсутствие необходимости в титровании дозы и регулярном мониторировании МНО, низкий риск взаимодействия с другими лекарственными средствами, стабильность антикоагулянтного эффекта и возможность назначения один раз в день [36].

Все ПОАК частично выводятся почками – в большей степени дабигатран и в меньшей степени ривароксабан и апиксабан, поэтому при выборе препарата и его дозы следует учитывать функцию почек. Например, дозу ривароксабана у пациентов с клиренсом креатинина 1549 мл/мин следует снизить с 20 до 15 мг один раз в день. Чтобы обеспечить безопасность антикоагулянтной терапии у больных с ФП, необходимо регулярно контролировать функцию почек с помощью клиренса креатитина, рассчитанного по формуле Кокрофта-Гоулта, так как именно этот показатель использовался в регистрационных клинических исследованиях. Оценивать функцию почек следует по крайней мере один раз в год или чаще у пациентов, относящихся к группе риска, например, при наличии исходного снижения функции почек. У пациентов с нарушенной и/или ухудшающейся функцией почек целесообразно рассмотреть применение ПОАК, которые в меньшей степени выводятся почками (ривароксабан или апиксабан). В практическом руководстве Европейской ассоциации аритмологов клиренс креатинина рекомендовано измерять каждые 6 мес у больных в возрасте ≥75 лет (особенно при лечении дабигатраном) и «хрупких» пациентов [37]. Чтобы оценить минимальный интервал определения клиренса креатинина у пациентов с исходно сниженной функцией почек клиренс креатинина следует разделить на 10. Например, у пациентов с его значением 40 мл/мин, клиренс креатинина следует измерять по крайней мере каждые 4 мес. Необходимо учитывать, что функция почек может быстро ухудшиться под влиянием различных интеркуррентных заболеваний, например, инфекций или острой сердечной недостаточности. Соответственно, в таких случаях необходимо также измерить клиренс креатинина.

ФП примерно в трети случаев сочетается с хронической болезнью почек (ХБП) III-V стадии, т.е. снижением расчетной скорости клубочковой фильтрации (СКФ)

Улучшение контроля симптомов

Для оценки симптомов (сердцебиение, одышка, утомляемость, дискомфорт в груди и др.) ФП используют шкалу, предложенную Европейской ассоциацией аритмологов (EHRA) и отражающую влияние проявлений аритмии на обычную повседневную активность пациентов (табл. 3) [46,47]. Необходимо учитывать, что все указанные симптомы неспецифичны и могут быть следствием сопутствующих заболеваний, а подтвердить их связь с ФП иногда удается только ретроспективно. В рекомендациях Европейского общества кардиологов предлагается также оценивать тяжесть нагрузки ФП, которая отражает ее тип, общую длительность сохранения нарушения ритма при мониторировании ЭКГ, например, в течение 24 ч, число эпизодов аритмии, их максимальную длительность и т.п. [11]. Следует отметить, что в рекомендациях отсутствуют четкие критерии интепретации полученных данных. В некоторых исследованиях была выявлена ассоциация между параметрами нагрузки ФП и неблагоприятными клиническими исходами. A. Ganesan и соавт. при мета-анализе 12 исследований примерно у 100000 больных с непароксизмальной неклапанной ФП выявили увеличение риска тромбоэмболий и смерти (относительный риск 1,384; p ТАБЛИЦА 3. Шкала оценки выраженности симптомов ФП (EHRA)

Класс EHRAСимптомыОписание1НетФН не сопровождается какимилибо симптомами2аЛегкиеСимптомы ФП не влияют на обычную повседневную активность2bУмеренныеСимптомы ФП не влияют на обычная повседневную активность, но вызывают беспокойство у больног3ВыраженныеСимптомы ФП нарушают обычную повседневную активность4ИнвалидизирующиеОбычная повседневная активность невозможна

Амиодарон остается самым эффективным антиаритмическим препаратом у больных с ФП, в том числе с сердечной недостаточностью и низкой фракцией выброса левого желудочка. В рекомендациях указано, что с учетом экстракардиальной токсичности амиодарона для длительного контроля синусового ритма у пациентов с ФП желательно по возможности применять другие антиаритмические препараты [11]. Тем не менее, как и в предыдущих версиях рекомендаций, другие антиаритмические средства, такие как пропафенон и соталол, рекомендовано использовать только при отсутствии признаков значительного структурного поражения сердца. Соталол может применяться у пациентов с ишемической болезнью сердца под тщательным контролем интервала QT, сывороточных уровней калия, клиренса креатинина и других факторов риска аритмогенного действия. К последним относят пожилой возраст, женский пол, нарушение функции почек и/или печени, коронарную болезнь сердца, гипокалиемию, случаи внезапной смерти у родственников. Анти арит мическую терапию не следует назначать пациентам с постоянной формой ФП, которые получают урежающие ритм препараты, а также больным с выраженными нарушениями проводимости, если им не установлен водитель ритма.

Лечение сердечно-сосудистых и других сопутствующих заболеваний

Сердечно-сосудистые заболевания и факторы риска, с одной стороны, способствуют развитию и рецидированию ФП, а, с другой стороны, сами могут быть причиной неблагоприятных исходов, в том числе инсульта, инфаркта и смерти. A. Gómez-Outes и соавт. провели мета-анализ 4 клинических исследований, в которых ПОАК сравнивали с варфарином в целом у 71683 больных с неклапанной ФП [55]. Во время периода наблюдения умерли 9% из них, а скорректированная смертность составила 4,72% в год. Доля сердечных причин в структуре общей смертности составила 46%. Основными факторами риска смерти от любых причин были сердечная недостаточность, постоянная/персистирующая ФП, сахарный диабет, мужской пол, пожилой возраст и сниженный клиренс креатинина. Сходные данные были получены в одном из исследований, включенных в мета-анализ, – ROCKET AF, в котором изучался ривароксабан [56]. Приведенные данные указывают на важность модификации сердечнососудистых факторов риска для улучшения прогноза у больных с неклапанной ФП.

Предложены шкалы, позволяющие стратифицировать больных с неклапанной ФП по риску основных сердечно-сосудистых событий, в том числе смертель ного и несмертельного инфаркта миокарда, реваску ляризации коронарных артерий и смерти от сердечно-сосудистых причин. Например, на основании проспективного когортного исследования у 1019 пациентов с ФП разработан индекс 2MACE, который рассчитывается с учетом возраста и наличия метаболического синдрома, застойной сердечной недоста точности и инфаркта миокарда/реваскуляризации коронарных артерий и тромбоэмболий в анамнезе (табл. 4) [57]. Величина индекса 2MACE варьируется от 0 до 7, а его значение ≥3 позволяло с высокой чувствительностью и специфичностью предсказать развитие неблагоприятных исходов у пациентов с неклапанной ФП (отношение рисков 3,92, 95% ДИ 2,41-6,40, p ТАБЛИЦА 4. Шкала 2MACE, предназначенная для оценки риска сердечно-сосудистых событий у пациентов с неклапанной ФП

АкронимФакторы рискаБалл2МИнфаркт миокарда/реваскуляризация коронарных артерий в анамнезе1Метаболический синдром2АВозраст ≥75 лет2СЗастойная сердечная недостаточность (фракция выброса

Заключение

Современная стратегия лечения больных с неклапанной ФП, которая подробно рассматривается в рекомендациях Европейского общества кардиологов 2020 г., предполагает антикоагуляцию с целью профилактики инсульта и системных эмболий, улучшение контроля симптомов ФП путем урежения ЧСС или восстановления и удержания синусового ритма и оптимальное лечение сердечно-сосудистых и других сопутствующих заболеваний, которые в структуре смертности паци ентов с ФП занимают даже более важное место, чем ишемический инсульт. Накапливаются данные, демонстрирующие дополнительные преимущества ПОАК перед непрямыми антикоагулянтами. Например, в мета-анализах рандомизированных клинических исследованиях показано снижение риска развития инфаркта миокарда/ОКС при лечении ривароксабаном по срав нению с контролем. В ретроспективных исследованиях лечение ривароксабаном улучшало почечные исходы у пациентов с неклапанной ФП. Пациентам с ФП следует проводить структурированное обследование, включающее в себя оценку риска инсульта, выраженности симптомов, тяжести нагрузки ФП (тип аритмии, число и длительность эпизодов и т.п.) и предрасполагающего состояния. Важное значение имеет использование различных шкал, в том числе CHA2DS2-VASc (риск инсульта), HAS-BLED (риск кровотечения), EHRA (выраженность симптомов ФП) и 2MACE (риск сердечно-сосудистых исходов), которые помогают выбрать оптимальное лечение. Для более точной оценки риска инсульта и кровотечений у пациентов с ФП предложены новые шкалы на основе не только клинических показателей, но и лабораторных маркеров, однако их потенциальные преимущества перед существующими общепринятыми индексами нуждаются в подтверждении.

Источник