Рирх в урологии что это значит
Мочекаменная болезнь
Мочекаменная болезнь (уролитиаз) – болезнь обмена веществ, вызванная различными причинами, нередко носящая наследственный характер, характеризующаяся образованием камней в мочевыводящей системе (почках, мочеточниках, мочевом пузыре или уретре). Камни могут образоваться на любом уровне мочевыводящих путей, начиная от почечной паренхимы, в мочеточниках, в мочевом пузыре и заканчивая мочеиспускательным каналом. Почечные камни представляют собой твёрдую, кристаллоподобную массу. Они состоят из солей, входящих в состав нормальной человеческой мочи в небольших количествах. Камни могут отличаться по размеру и форме. Длительное стояние камня без тенденции к самоотхождению приводит к прогрессирующему угнетению функции мочевых путей и самой почки, вплоть до ее (почки) гибели.
Заболевание может протекать бессимптомно, проявляться болями различной интенсивности в поясничной области или почечной коликой.
В нашей клинике создан уникальный «Урологический Лазерный Центр». Основной задачей центра является хирургическое лечение урологических заболеваний с применением новейшей хирургической лазерной установки, а также видео инструментария, в том числе и гибкого, для проведения операций.
Самым современным и эффективным методом хирургического лечения мочекаменной болезни в настоящее время является ретроградная интраренальная хирургия, так называемый РИРХ. Появление этой операции всецело обязано прогрессу медицинского оборудования и лазерных технологий. В нашем центе ретроградные интраренальные вмешательства при любых камнях почек (в том числе коралловидных) выполняются более 2 лет. За этот период мы успешно провели более 300 операций.
Необходимо отметить, что минимальность вмешательства нисколько не влияет на возможности РИРХ по освобождению МВС от камней. Операция применяется практически при любом размере, расположении конкрементов. Также РИРХ активно применяется при множественных камнях почек и мочеточников, у такой тяжелой группы пациентов как пациенты с врожденными аномалиями развития органов МВС, хирургическое лечение стандартными методами МКБ у которых сопряжено с высоким риском осложнений.
ПРЕИМУЩЕСТВА РИРХ:
Однако, даже если и есть врожденная предрасположенность к мочекаменной болезни, она не разовьется, если не будет предрасполагающих факторов.
Экзогенные причины уролитиаза:
Заведующий отделением урологии ГКБ № 29 им. Н.Э. Баумана:Суренков Дмитрий Николаевич
Является членом Европейской и Американской ассоциации урологов, Российского общества урологов.
Регулярно посещает заседания Европейского и Российского обществ урологов в качестве докладчика и слушателя.
Автор ряда публикаций в отечественных и зарубежных журналах
Под его руководством собран энергичный и высокообразованный коллектив врачей урологов. Все специалисты имеют высшие категории и научные степени. Регулярно проходят стажировки в ведущих клиниках мира, участвуют в отечественных и зарубежных научных конференциях.
Стоимость операции по удалению камней из почек рассчитывается индивидуально.
Начальная стоимость от 80000 рублей, в которую входит: сама операция, индивидуальное размещение и питание, все необходимые медикаменты и уход, консультации смежных специалистов, анестезия.
Государственная клиническая больница №29 им. Н.Э.Баумана – это современная многопрофильная высокотехнологичная больница с уникальной полуторавековой историей и традицией, оказывающая высококачественную медицинскую помощь в круглосуточном режиме.
Ретроградная интраренальная хирургия: современный взгляд на проблему
АО «Европейский Медицинский Центр», Москва, Россия
Ретроградная интраренальная хирургия (РИРХ) – активно развивающееся направление эндоскопического лечения мочекаменной болезни. Считавшаяся ранее дополнительной методикой для пациентов с неэффективной дистанционной литотрипсией или при камнях нижней чашечки, в настоящее время РИРХ завоевывает лидирующие позиции в лечении камней почек наряду с перкутанной хирургией. Она рекомендована сегодня как основная методика лечения камней размером менее 2 см, особенно в случаях, где дистанционная литотрипсия малоперспективна или не желательна. Ретроградная интраренальная хирургия не имеет специфических противопоказаний, за исключением активного воспалительного процесса в мочевыводящих путях, и может применяться даже в отношении пациентов с различными коагулопатиями. В данной работе представлена информация об истории возникновения и становления РИРХ, показаниях и противопоказаниях, дооперационной подготовке пациентов, особенностях анестезии, технике выполнения операции, а также об особенностях мочеточниковых кожухов, струн, литоэкстракторов. Представлены рекомендации по лазерной литотрипсии, послеоперационному ведению пациентов и возможным осложнениям с обзором современной литературы.
Ретроградная интраренальная хирургия (РИРХ) – собирательное понятие, объединяющее оперативные вмешательства, выполняемые внутри чашечно-лоханочной системы с помощью эндоскопов, проводимых по естественным мочевыводящим путям. В подавляющем большинстве это операции по поводу нефролитиаза. Реже они проводятся для коррекции структурных нарушений собирательной системы почки (сужение шейки чашечки, дивертикул чашечки), удаления небольших поверхностных новообразований чашечно-лоханочной системы. В мире начинает накапливаться опыт такого нестандартного подхода к новообразованиям верхних мочевыводящих путей, но в данной работе мы остановим взгляд исключительно на лечении мочекаменной болезни – ретроградной пиелолитотрипсии.
В полостную систему почки по мочевыводящим путям может быть проведен как ригидный, так и гибкий уретерореноскоп, но РИРХ подразумевает применение исключительно гибкого эндоскопа, так как только с его помощью возможен доступ во все участки чашечно-лоханочной системы.
Впервые гибкий неспециальный эндоскоп (так называемый бороскоп) для изучения верхних мочевыводящих путей применил V. F. Marshall в 1964 г. и смог увидеть камень мочеточника [1]. К концу 1980-х гг. появились уретерореноскопы с ирригационным каналом и управляемым кончиком, публиковались первые результаты применения [2, 3]. Совершенствование эндоскопов шло в сторону уменьшения диаметра инструмента и увеличения угла изгиба его кончика. В 1994 г. были доложены результаты применения инструмента диаметром 7,5 Fr и рабочим каналом 3,6 Fr [4]. В 2001 г. был создан эндоскоп, способный изгибаться в обе стороны на 270 [5]. Настоящим прорывом в эндоскопии верхних мочевыводящих путей явилось создание в 2006 г. цифрового гибкого уретероскопа [6]. Одной из проблем РИРХ служит ухудшение ирригации при проведении по рабочему каналу эндоскопа дополнительных инструментов (лазерного волокна, корзинчатого литоэкстрактора). В числе последних инноваций в конструкции уретерореноскопа – выпущенная компанией «Wolf» модель с двумя рабочими каналами, один из которых используется для ирригации, что обеспечивает бесперебойное качество изображения и постоянство внутрилоханочного давления.
Весьма важен вопрос небольшого срока службы гибкого уретероскопа [7]. Именно это в сочетании с довольно высокой стоимостью этого инструмента служит главным фактором, тормозящим активное внедрение данной технологии в практику. Появление одноразовых цифровых уретерореноскопов, возможно, изменит общее отношение к РИРХ и сделает эту технологию доступнее [8, 9].
Самым последним достижением в этой области хирургии стало появление роботической системы управления уретерореноскопом – Avicenna Roboflex [10, 11], которая радикальным образом улучшает эргономику и прецизионность работы, увеличивает срок службы уретероскопа и обеспечивает потенциальную возможность расширения показаний к РИРХ при мочекаменной болезни.
Рассмотрим все подробности РИРХ.
Показания и противопоказания
Нужно признать, что РИРХ в нашей стране еще только ожидает настоящее признание. Этот метод лечения является самым дорогостоящим среди всех существующих методов оперативного удаления камней почек. Тем не менее он активно развивается, завоевывая все больше сторонников. Вначале РИРХ использовалась при неэффективности дистанционной ударно-волновой литотрипсии, камнях нижней чашечки и камнях менее 1,5 см. В настоящее время ограничений к применению этой хирургии стало значительно меньше. Ретроградная интраренальная хирургия рекомендована как метод лечения первой линии при камнях менее 2 см наряду с дистанционной литотрипсией (ДЛТ) и может быть альтернативой чрескожной нефролитотрипсии (ЧНЛТ) при камнях более 2 см [12].
И хотя в международных рекомендациях мы не встретим абсолютных показаний к РИРХ, их можно сформулировать следующим образом:
Основным противопоказанием к РИРХ служат активный инфекционно-воспалительный процесс в мочевыводящих путях, а также любые неурологические причины, не позволяющие проводить общую анестезию. Каких-либо иных специфических противопоказаний к этому вид.
ЧНЛТ VS РИРХ. Что выбрать?
Операция проводится под эндотрахеальным наркозом. Во время ЧНЛТ в поясничной области выполняют доступ размером не более 5-10 мм. В более сложных случаях (коралловидный камень почки) может быть выполнен дополнительный доступ. Под рентгенологическим и УЗ-контролем в почку устанавливается специальная полая трубка, которая играет роль проводника для инструментов.
Наиболее эффективным и современным методом дробления камней, используемым в стенах Клиники урологии Сеченовского Университета, является дробление конкремента при помощи тулиевого волоконного лазера.
Главным преимуществом лазерного дробления конкремента является его высокая эффективность за счет изменения режима работы Тулиевого лазера: возможно как распыление камня в мельчайший песок, так и дробление на более крупные фрагменты, которые затем удаляются при помощи миниатюрных щипцов или корзинки.
В конце операции в почку устанавливают нефростому- специальную трубку, при помощи которой осуществляется временное отведение мочи. Нефростому удаляют на 3 сутки после операции.
Реабилитационный период после данной операции составляет всего 3-5 дней, а активизация пациента происходит уже на 1-ые сутки.
Ретроградная интраренальная хирургия (РИРХ)
РИРХ— самый современный метод удаления камней почки, который характеризуется минимальной инвазивностью, (т.е. производится без каких-либо надрезов и проколов).
Благодаря гибкости и минимальному диаметру инструмента РИРХ может быть выполнена при множественных камнях почки размерами до 2см, а также в случаях, когда выполнение ЧНЛТ затруднено или невозможно.
Данная операция может быть выполнена как под эндотрахеальным наркозом, так и под спинномозговой анестезией. Для данной операции используется высокотехнологичный гибкий одноразовый инструмент минимального диаметра, оснащенный камерой высокого разрешения. Это позволяет добраться до конкремента, локализованного в любом отделе собирательной системы почки, по мочевым путям через мочеиспускательный канал. Дробление осуществляется при помощи ультратонкого тулиевого лазерного волокна, превращающего камень во взвесь пыли, которая затем выводится при мочеиспускании, либо в более мелкие фрагменты, которые удаляются при помощи миниатюрной корзинки.
В конце операции устанавливается мочеточниковый стент для более эффективного вымывания фрагментов камней из верхних мочевых путей, который удаляется через 2-3дня
Реабилитационный период после данной операции составляет всего 2-3 дня, а активизация пациента происходит уже на 1-ые сутки.
Если у вас возникли дополнительные вопросы по данной операции, можете связаться с нами онлайн или по телефону, указанному в шапке профиля, а также записаться на консультацию к одному из наших специалистов.
Выбирая нас, вы выбираете опытных специалистов, высококачественное обследование и хирургическое лечение по мировым стандартам.
Перед госпитализацией вы можете познакомиться с сотрудниками нашего отделения, которые специализируются на хирургическом лечении мочекаменной болезни.
Лазерная уретеролитотрипсия и пиелолитотрипсия (РИРХ)
Лазерная уретеролитотрипсия и пиелолитотрипсия (РИРХ) — это методика лечения мочекаменной болезни, обеспечивающая разрушение почечного конкремента или камня в мочеточнике под воздействием лазерного луча.
Подобный метод терапевтического воздействия показан пациентам, имеющим ряд противопоказаний к проведению дистанционной уретеролитотрипсии: высокая плотность конкрементов (свыше 1000 HU), большие размеры камня (от 10 мм), слабоконтрастная или ренгетонегативная структура образований, особенность расположения конкремента (к примеру, в проекции крестцово-подвздошного сочленения), невозможность визуального определения местоположения камня.
Но важно учитывать, что лазерная уретеролитотрипсия и пиелолитотрипсия не назначается пациентам, у которых не наблюдается позитивная динамика после повторного сеанса ДУВЛ, либо дистанционная уретеролитотрипсия привела к появлению длинных «каменных дорожек». Также РИРХ не применяется при наличии «стоячих» (вколоченных) камней, нахождении конкрементов в мочеточном канале и мочевом пузыре одновременно.
Противопоказания к проведению РИРХ
Эта процедура имеет ряд относительных и абсолютных противопоказаний. К первым относятся:
К абсолютным противопоказаниям следует отнести острый простатит, острый гнойный пиелонефрит (это может быть абсцесс почки, появление гнойных очагов, нарывов, пионефроз). Также противопоказанием является общая тяжесть состояния больного.
Проведение лазерной уретеролитотрипсии и пиелолитотрипсии
РИРХ выполняется стационарно в операционной и под наркозом: эпидуральной или спинномозговой анестезией, либо внутривенным наркозом. Выделяется несколько этапов:
Спустя 2–3 дня после сеанса пациент выписывается из стационара — дальнейшее наблюдение за пациентом врач осуществляет в амбулаторных условиях.
Указания на послеоперационный период
Употреблять пищу и жидкости разрешается спустя несколько часов после процедуры, ходить рекомендуется спустя сутки. Кроме того, после РИРХ не рекомендуется взаимодействовать с тяжестями, вес которых свыше 5 кг, также важно ограничить себя от физнагрузок.
Необходимо незамедлительно обратиться к специалисту при следующих симптомах:
Получить персональные рекомендации о соблюдении режима после процедуры вы можете, проконсультировавшись у вашего лечащего врача.
Главное меню
Главное меню
Возможности ретроградной интраренальной хирургии в лечении крупных и коралловидных камней почек
Несмотря на то, что оперативное лечение пациентов с крупными и коралловидными камнями почек применяется уже более века, до настоящего времени вопрос выбора тактики активного ведения пациентов данной категории остается крайне актуальным. Неправильные подходы к ее определению повышают риски развития осложнений, снижают качество жизни пациентов, увеличивают сроки реабилитации, стоимость лечения и, нередко, приводят к инвалидизации пациентов [1].
Развитие эндоскопической хирургии привело к революции в оперативном лечении больных нефроли- тиазом. В настоящее время, перкутан- ная нефролитолапаксия (ПНЛ) занимает позиции «золотого стандарта» в хирургическом лечении больных с крупными и коралловидными камнями почек с эффективностью 76-91% [5, 6, 7, 8]. При удалении полных коралловидных камней этот показатель составляет 49% [6, 7, 8]. Необходимо отметить, что совершенствование инструментария, техники выполнения и методов визуализации, применяемых при перкутанных вмешательствах за последнее десятилетие не приводят к значимым изменениям клинической эффективности и снижению риска развития осложнений. Во многом это обусловлено самой технологией создания перкутанного доступа, предрасполагающей к повышенным рискам развития клинически значимых кровотечений (5-10%), повреждений плевры (4-8%) с возникновением пневмо-, гемо- и уроторакса, перфорации толстого кишечника с формированием свищей (1%) [7]. Так же, важным аспектом является выраженная лучевая нагрузка, обусловленная потребностью в длительной рентгеноскопии при создании доступа и на других этапах вмешательства.
Альтернативным подходом, позволяющим существенно снизить подобные риски, является осуществление трансуретрального доступа в чашечно-лоханочную систему, лежащее в русле современной тенденции минимизации инвазивности оперативного лечения за счет выполнения транслюминальных эндоскопических вмешательств [9]. Появление в последние годы технических возможностей для обеспечения эффективной дезинтеграции конкрементов, постоянного доступа в почку через мочеточник, хорошей эндоскопической визуализации и миниатюризация инструментов катализировали интерес эндоурологов к изучению эффективности и совершенствованию техники ретроградной интраренальной хирургии (РИРХ) в лечении крупных и коралловидных камней почек [4, 10].
ЭВОЛЮЦИЯ РИРХ
В 1980 году, независимо друг от друга, Hunter P. [11] и Lawson R. [12] впервые описали технику перкутанного доступа к полостной системе почки, базирующуюся на трансуретральной ассистенции. Основной целью такого подхода являлось увеличение степени безопасности создания перкутанного доступа в чашечно-лоханочную систему (ЧЛС).
Применяемый ими метод на тот момент развития технологий рассматривался как более безопасный и легкий, поскольку придерживался хирургического принципа «идти от известного», т.е. изнутри почки, «к неизвестному», т.е. через забрюшинное пространство к поверхности кожи. По мнению авторов, доступ к «нужной» чашечке стал «более гарантированным». Технические сложности, обусловленные неспособностью обходить и воздействовать на камень, затрудняющие проведение струны- проводника в лоханку и «нужную» чашечку, а также невозможность создания длинного и прямого хода стали препятствиями на пути широкого распространения метода [13, 14].
Развитие новых технологий привело к миниатюризации эндоскопического инструмента и улучшению визуализации, что позволило расширить показания к выполнению РИРХ. В 1990 году Fuchs A. и соавторы [16] опубликовали первую серию наблюдений 208 пациентов, которым удаление камней почек было выполнено с помощью ретроградной уретеропие- лоскопии.
Внедрение в клиническую практику полуригидного и гибкого урете- ропиелоскопов, а также лазерного литотриптера привело к новому этапу развития РИРХ. В 1998 году Grasso M. и соавторы [17], используя в своей работе гибкий уретероскоп диаметром 9 Ch и лазерный литотриптер, продемонстрировали эффективность и безопасность методики РИРХ для лечения пациентов с камнями почек и верхних отделов мочеточника размерами 2 см или более, у которых имелись сопутствующие заболевания, не позволившие выполнить ПНЛ. При этом авторам удалось добиться полного удаления камня в 93% и в 100% наблюдений при локализации камня в почке и верхней трети мочеточника соответственно.
В настоящее время все больше внимания уделяется вопросам снижения инвазивности оперативного вмешательства у пациентов с высокими показателями каменной нагрузки в сочетании с возрастанием эффективности самого вмешательства при минимизации вероятности развития осложнений. Одним из способов решения данной проблемы является выполнение сочетанных оперативных вмешательств в виде комбинации чрескожной нефролитолапаксии, выполняемой в положении больного на спине, и ретроградной интраренальной хирургии с использованием полуригидных и фиброинструментов.
ТЕХНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РИРХ
Методика выполнения ретроградных интраренальных вмешательств заключается в использовании естественных мочевых путей для доступа к чашечно-лоханочной системе. Подробное описание всех этапов выполнения трансуретральной уретеропие- локаликолитотрипсии представлено в диссертационной работе Фатихова Р.Р. (2009) [19]. Ниже мы кратко остановимся на самых важных технических моментах данной операции.
Ключевым этапом успешного выполнения вмешательства служит проведение и правильная установка мочеточникового кожуха после предварительно выполненной полуригид- ной уретероскопии. Используемые в настоящее время уретероскопы миниатюрных размеров (6,5-8 Ch ) и атравматичного дизайна для своего проведения не требуют предварительного бужирования устья мочеточника. Установка кожуха производится по жесткой струне-проводнику под рентгеноскопическим контролем и должна осуществляться беспрепятственно. Насильственное его проведение чревато грозными осложнениями, такими как отрыв мочеточника или образование стриктуры в послеоперационном периоде, что нередко требует выполнения дополнительных реконструктивных операций. Поэтому, при возникновении препятствий в ходе этой манипуляции, предпочтительной тактикой является отказ от дальнейших попыток проведения кожуха и дренирование мочеточника внутренним стентом сроком до 7 дней.
В клинической практике распространенным подходом является стен- тирование мочеточника сроком от нескольких дней до недели до основного этапа операции с целью его пассивной дилятации и создания лучших условий для проведения кожухов большого диаметра. Однако применение мочеточниковых стентов связано не только с симптомами раздражения нижних мочевых путей, но и с такими осложнениями, как бактериурия, лихорадка и сексуальная дисфункция [20]. Ряд авторов рекомендуют отказаться от рутинного выполнения этого этапа и зарезервировать его для случаев невозможности беспрепятственного проведения кожуха, что позволяет добиться значительной экономии средств и снижает общую стоимость лечения [18].
Для правильного позиционирования мочеточникового кожуха необходимо достигать уровня выше лоханочно-мочеточникового сегмента. Этот аспект принципиально важен, поскольку расположение кожуха в мочеточнике ниже сегмента не позволяет адекватно дренировать почку во время операции. Кроме того возникают трудности на этапе экстракции фрагментов камня, что чревато повреждением слизистой сегмента и мочеточника [9].
Некоторые сложности с правильным позиционированием кожуха возникают у мужчин, что обусловлено большей длиной мужской уретры. Набор длин кожухов имеет шаг в 10 см и начинается с 35 см. Именно такие размеры наиболее удобны в клинической практике, поскольку они идеально соотносятся с размером часто используемых полужестких уретеропиелоскопов, длина которых составляет 43 см. Таким образом, вынужденный выбор другого размера кожуха предполагает его использование только с фиброуретеропиело- скопом. Это крайне неудобно при выполнении основного этапа лито- трипсии при больших размерах конкремента ввиду относительной узости рабочего канала, не превышающего 3,6 Ch [9].
Внедрение в 1992 году гольмие- вого лазера в урологическую практику произвело революцию в малоинвазивном лечении мочекаменной болезни, учитывая возможность использования гибких световодов миниатюрного диаметра для фрагментации камней на мельчайшие частицы вне зависимости от их химического состава, размеров и конфигурации [21].
При использовании гибкого фиброуретеропиелоскопа гольмие- вый лазер с диаметром волокна 230 цм и 365 цм является наиболее эффективным средством дезинтеграции конкрементов. Наименьшее влияние на изгиб рабочей части фиброуретеропиелоскопа оказывает волокно диаметром 230 цм. Следует заметить, что мощность и, соответственно, скорость лазерной контактной литорипсии прямо пропорционально диаметру применяемого волокна.
Работы последних лет также демонстрируют, что гольмиевый лазер имеет лучшую эффективность по сравнению с другими литотриптер- ными системами [22, 23].
Внедрение в клиническую практику нитиноловых литоэкстракторов (сплав никеля и титана) расширило возможности ретроградной интраре- нальной хирургии [24]. Достоинствами нитиноловых инструментов являются большая безопасность, гибкость и большая прочность по сравнению со стандартными металлическими инструментами. Использование гольмие- вого лазера и нитиноловых литоэкстракторов совместно с фибро- инструментом, позволяет фрагментировать и удалять камни практически из любого отдела чашечно-лоханочной системы, что значительно увеличивает терапевтическую эффективность РИРХ, особенно при работе с камнями в нижнем сегменте почки [25].
Актуальным остается вопрос о целесообразности выполнения ретроградных вмешательств при коралловидных камнях. Основным минусом данной операции является длительность выполнения пиелокаликолитотрипсии. Известно, что основное время операции РИРХ при коралловидном камне почки занимает фрагментация отрогов камней, расположенных в нижней и средней группах чашечек. Одним из способов минимизировать время, затрачиваемое на дробление камня, является перемещение конкремента или его фрагментов в верхнюю группу чашечек. Кроме того, это позволяет снизить нагрузку на механизм отклонения гибкого уретероскопа и минимизировать риск повреждения его лазерным волокном. Сокращается время операции так же за счет использования метода «попкорна». Этот подход применяется при размещении фрагментов камня в одной чашечке. Волокно лазера нацеливается в их центр и производится непрерывная трипсия. Это позволяет получить фрагменты размером менее 4 мм, которые свободно вымываются потоком промывной жидкости во время всей процедуры РИРХ. Использование непрерывной ирригации В обеспечивает четкую визуализацию на протяжении всей операции, что также сокращает время операции.
На этапе экстракции фрагментов особенно важно предотвратить дистальное смещение мочеточникового кожуха. Тракция фрагментов камня при дистальном смещении кожуха может привести к грубому повреждению стенки мочеточника, что чревато ухудшением эндоскопической видимости из-за возникающего кровотечения и может стать причиной его отрыва.
Необходимо помнить, что всегда есть возможность прекратить интра- ренальное вмешательство и вернуться к его выполнению по прошествии некоторого времени. Дополнительным плюсом ретроградных интрареналь- ных вмешательств служит возможность их повторения без повышения рисков для пациента и хорошая переносимость в послеоперационном периоде. Эти факторы могут оказаться решающими при интраоперационном ухудшении эндоскопической видимости или наличии других технических сложностей.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ РИРХ
В литературе имеется целый ряд работ, показывающих эффективность метода РИРХ при лечении камней собирательной системы почки, однако во многих сообщениях средний размер камня не превышает 20 мм [26, 27]. При этом в качестве критериев эффективности многими авторами рассматривается только показатель полного удаления камня, продолжительность госпитализации и процент осложнений. Кроме того, результаты, приводимые авторами, крайне неоднозначны и основываются на сравнительно небольших группах пациентов. Необходимо отметить, что за последние два года возросло количество исследований, изучающих эффективность РИРХ в лечении крупных и коралловидных камней [23, 28, 29, 30, 31].
Ricchiuti D. с соавторами [32] провели ретроспективный анализ 23 пациентов, отобранных для РИРХ, как альтернатива выполнению ПНЛ из-за сопутствующих заболеваний, таких как ожирение, аномалии развития почек и предыдущего неудачного выполнения ПНЛ. Полное удаление конкрементов в их работе было отмечено в 74% наблюдений. Кроме того, в своем исследовании они сравнили результаты выполненной РИРХ в зависимости от локализации камня в чашечно-лоханочной системе. По данным авторов, процент полного удаления камня был выше при локализации камня в нижней группе чашечек, чем при камнях другой локализации, и составил 83% и 74% соответственно.
Однако имеются работы, показывающие более низкую частоту успеха при лечении почечных камней, расположенных в нижней группе чашечек. Так, Cannon G. с соавторами [33] отметили 76% успеха в серии из 21 пациента, у которых камни со средним размером 1,2 см располагались в нижнем полюсе. Подобный результат был отмечен в исследовании, проведенном Dave S. с соавторами [34], которые сообщили о 75% успеха при лечении конкрементов данной локализации.
Кроме того, в литературе есть работы, показывающие эффективность РИРХ не более 50% при локализации камней в нижней группе чашечек [35]. При этом одними из причин неудач метода РИРХ называют острый угол между лоханкой и нижней чашечкой, длину и ширину просвета шейки нижней чашечки. В других работах причиной неудачи называется грубая манипуляция в шейке чашечки, что нередко является причиной кровотечения, значительно ухудшающего интраоперационную видимость. Однако Resorlu B. с соавторами [36] пришли к выводу, что факторами прогноза успешности выполнения РИРХ пациентам с камнями нижней группы чашечек являются размер конкремента и величина чашечно-лоханочного угла.
Bryniarski P. с соавторами [37] провели рандомизированное исследование двух групп пациентов с камнями почек более 2 см, пролеченных с помощью ПНЛ и РИРХ. В качестве критериев эффективности оценивалась полнота избавления пациента от камня, время операции, количество осложнений, выраженность болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале, длительность госпитализации, а также проводилось измерение ге- матокрита, уровня гемоглобина в послеоперационном периоде. Авторы опубликовали следующие результаты: среднее снижение гематокрита и гемоглобина в группе пациентов, пролеченных РИРХ, оказалась ниже, чем в группе ПНЛ. Кроме того, среднее время операции, среднее время пребывания в стационаре и выраженность боли в послеоперационном периоде было значительно меньше во второй группе. Однако в первой группе показатель полного избавления от камня составил 94%, против 75% во второй группе. Это позволило авторам сделать вывод, что РИРХ является альтернативным вариантом ПНЛ в лечении пациентов с камнями почек более 2 см.
Akman Т. с соавторами [23, 28] провели сравнительное исследование 34 пациентов с камнями почек от 2-х до 4-х см, пролеченных РИРХ и ПНЛ. Результаты исследования показали, что показатель полного избавления пациента от камня в группе РИРХ составил 88,2% по сравнению с 91,2% после выполнения ПНЛ. Однако среднее время операции РИРХ значительно превысило время выполнения операции ПНЛ, а среднее время пребывания больного в стационаре в группе РИРХ оказалось значительно меньше.
В последнее время появляются работы, посвященные этапному выполнению РИРХ при крупных камнях почек. Так, Breda А. и соавторы [41] опубликовали результаты лечения пациентов с множественными односторонними камнями почек, используя метод РИРХ. В их работе нескольким пациентам для полного удаления камней потребовалось более 1 процедуры РИРХ, при этом показатель полного удаления камней увеличивался после выполнения повторной операции с 64,7% до 92,2%. Аналогичные результаты представлены в работах других авторов [42, 43].
Важным фактором, связанным с выполнением эндоурологических вмешательств при крупных и коралловидных камнях, является степень выраженности лучевой нагрузки. Среднее время экспозиции при выполнении перкутанной нефролитола- паксии опытным специалистом, по данным ряда авторов, составляет не менее 5 мин, а при сложных формах заболевания существенно превосходит это время. Лучевая нагрузка при выполнении ретроградных интраренальных вмешательств на 70 % меньше по сравнению с перкутанной нефролитолапаксией, а при самых продолжительных и сложных вмешательствах не превосходит 50 % соответствующего времени. Таким образом, эта технология оказывается более безопасной и в плане облучения, как для оперирующего хирурга, так и для пациента [9].
КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
Мы не встретили в литературе работ, в которых проводилось бы прямое сравнение экономической эффективности (финансовых затрат) метода РИРХ с ПНЛ и ДУВЛ у пациентов с камнями почек, однако, в некоторых работах проводился сравнительный анализ непрямых затрат на выполнение РИРХ и ПНЛ данной категории больных. К примеру, в работе Bryniar- ski P. с соавторами [37] оценивались такие параметры, как время выполнения операции, количество осложнений, необходимость выполнения повторных и дополнительных вмешательств, выраженность болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале и прием анальгетиков, длительность госпитализации и общее количество дней пребывания пациента на больничном листе. В их работе в группе РИРХ данные показатели оказались значительно меньше по сравнению с группой ПНЛ.
Однако Hafron J. и соавторы [45] пришли к выводу, что РИРХ при камнях более 1,5см имеет меньший процент эффективности по сравнению с ПНЛ и часто требует выполнения повторной РИРХ, что делает данный вид оперативного лечения экономически нецелесообразным.
Важным фактором, оказывающим влияние на экономическую эффективность РИРХ, является стоимость выполнения гибкой уретероре- носкопии. Известно, что стоимость и обслуживание гибких реноскопов требует больших финансовых затрат, при этом, Collins J. с соавторами [46] отметили, что 70% повреждений фибро- уретеропиелоскопов связано с использованием лазерного литотриптера. Следует отметить, что в этой же работе расходы на приобретение вспомогательного оборудования (мочеточниковые кожухи, мочеточниковые бужи, лазерное волокно, литоэкс- тракторы и стенты) превысили финансовые затраты на покупку и обслуживание фиброуретеропиелоскопа в течение 100 последующих выполненных вмешательств на верхних мочевых путях.
ОСЛОЖНЕНИЯ РИРХ
В современной литературе показано, что новое поколение фибро- уретеропиелоскопов увеличивает клиническую эффективность вмешательства до 94,6%, особенно в сочетании с гольмиевой литотрип- сией, даже при камнях более 2-х см [23, 28, 37, 41, 42]. При этом сообщается о частоте общих осложнений во время и после выполненной РИРХ в 1,5-12% всех наблюдений [29, 30, 31, 41, 42]. В ряде работ отмечается, что различия количества осложнений после выполнении ретроградной пиелолитотрипсии не были статистически значимыми по сравнению с перкутанными вмешательствами [23, 28]. Так, по данным разных авторов, процент развития послеоперационной почечной колики составляет 3,5-9% [1, 29]. Следует отметить, что выраженность болевого синдрома и потребность в назначении анальгетиков в раннем послеоперационном периоде пациентам после выполнения РИРХ значительно ниже, по сравнению с перкутанными вмешательствами [37]. Послеоперационный острый пиелонефрит развивается в 3-12% наблюдений, однако, в большинстве случаев для его купирования не требуется выполнения дополнительных вмешательств [29, 43, 47].
Тяжелые, жизненно-опасные осложнения при использовании этого способа удаления конкрементов крайне редки. Интраоперационное кровотечение в процессе выполнения РИРХ наблюдается в менее 1% случаев, при этом мы не встретили работ, в которых потребовалось бы выполнение гемотрансфузии в раннем послеоперационном периоде. Перфорация мочеточника встречается примерно в 1% случаев [48]. О таких осложнениях, как мочевой затек, уросепсис или отрыв мочеточника не сообщается в больших сериях наблюдений, включающих почти 500 ретроградных пиелокаликолитотрипсий с использованием гибких и полуригидных реноскопов [29, 40, 48, 49].
Исследований, посвященных анализу отдаленных осложнений после выполнения РИРХ, в литературе крайне мало. Следует отметить диссертационную работу Олефира Ю.В. [43], в которой приведены данные 6-летнего наблюдения за больными, которым выполнялась РИРХ. При контрольном обследовании отмечено улучшение функции почки в подавляющем большинстве наблюдений, а процент рецидива камнеобразования составил 6%.
В отношении отдаленных результатов функционального состояния стенки мочеточника после уретероскопии, можно отметить исследование Schuster T. и соавторов [50], которые проанализировали данные по 221 вмешательству у детей. Только у двух пациентов было отмечено формирование стриктуры, и у восьми детей развился пузырно-мочеточниковый рефлюкс 1 степени. Процент осложнений не коррелировал с размером устья и длительностью процедуры. Дальнейшие исследования, проведенные Sofer M. с соавторами [48] также отметили частоту формирования стриктуры мочеточника у 0,35% из 598 пациентов, которым выполнялось ретроградное вмешательство на верхних мочевыводящих путях с использованием уретероскопа.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ И ВЫВОДЫ
Минимизация риска периоперационного кровотечения делает метод идеальным пособием у пациентов с противопоказаниями к ДЛТ и ПНЛ, такими как патологическое ожирение, нарушение свертывающей системы крови и грубые аномалии костного скелета. По мнению ряда авторов, все вышеизложенное позволяет рассматривать методику РИРХ как альтернативу ДЛТ и ПНЛ.
Кроме того, несомненным преимуществом РИРХ является использование естественных мочевых путей для доступа к камню, что безусловно способствует снижению инвазивно- сти всей процедуры в целом. Комбинация с перкутанным доступом в положении больного на спине при высокой каменной нагрузке открывает новые перспективы сокращения продолжительности вмешательства и минимизации риска развития серьезных осложнений.