Резидуальная энцефалопатия что это у подростков
10 факторов развития резидуальной энцефалопатии у детей
Несмотря на раннее выявление перинатального поражения центральной нервной системы у детей, диагноз «Резидуальная энцефалопатия» не теряет своей актуальности. Данную формулировку можно встретить у малышей после года и старше, так как заболевание, по сути, является остаточными изменениями патологического процесса в паренхиме мозга, вызванного гипоксией, травмой или интоксикацией.
К сожалению, нередко выявить истинную причину такого недуга не представляется возможным, что очень затрудняет лечение и ухудшает прогноз.
Что собой представляет резидуальная энцефалопатия? Код по МКБ-10
Под термином энцефалопатия понимают повреждение клеток головного мозга невоспалительного генеза. Возникает такой процесс вследствие нарушения микроциркуляции и кислородного голодания последних. Это приводит к гибели нейронов с формированием очагов ишемии, располагающихся диффузно в коре и подкорковых образованиях.
Резидуальная энцефалопатия у детей – это «сборная солянка» симптомов и синдромов, возникших на фоне перинатальных патологий или заболеваний первого года жизни ребёнка. Начальные признаки обычно неспецифические и появляются в первые дни после рождения, а вот формирование окончательной клинической картины, состоящей из стойких остаточных явлений, может продолжаться несколько лет.
Если известна достоверная причина недуга, то диагноз может звучать так: «Резидуальный период гипоксической ишемической энцефалопатии» и в этом случае будет присвоен код P91.6. Но чаще в детской неврологии возникают ситуации, при которых этиология заболевания не известна. Тогда вписывается шифр неуточнённой формы патологии — G93.4.
Причины развития состояния
Резидуальная энцефалопатия головного мозга имеет одну глобальную причину. И это гипоксия нейронов, которая сопровождается появлением очагов ишемии и отёком. А вот факторов, приводящих к данному состоянию множество. Действовать они могут как во внутриутробном периоде, так и после рождения ребёнка.
Классификация резидуальной энцефалопатии
Классификация резидуальной энцефалопатии построена на том, в какой период развития ребёнка произошло повреждение нервной системы. Выделяют перинатальную (врождённую) её форму, возникающую с 28 недели беременности и до конца седьмого дня с момента рождения малыша, и приобретённую, соответственно, появляющуюся позже. Первая – следствие нарушения внутриутробного развития и трудных родов, а вторая – результат влияния инфекционных агентов, токсинов, травм.
Симптоматика состояния у детей
Резидуальная энцефалопатия у детей имеет множество проявлений. Наиболее частые из них это:
Наличие тех или иных признаков зависит от степени поражения вещества головного мозга и расположения основных очагов ишемии в нём. При первичном обращении к врачу может наблюдаться только один из синдромов, но в отсутствие адекватной терапии резидуальная энцефалопатия имеет свойство прогрессировать и со временем имеющиеся симптомы усугубятся и появятся новые.
Как не пропустить тревожные симптомы?
Первые «звоночки» заболевания у грудных детей выявить крайне сложно, насторожить должны слабый или запоздалый крик после рождения, угнетение сосательного и хватательного рефлексов, нарушения гемодинамики: сердечного ритма и артериального давления. Позже наблюдаются следующие симптомы:
Если вовремя не была расценена патология, то у детей старшего возраста заподозрить энцефалопатию позволят:
Советы родителям
Единственное, что можно посоветовать родителям ввиду такого заболевания, как резидуальная энцефалопатия, это внимательнее относиться к своим детям. При появлении первых признаков патологии необходимо немедленно обратиться к специалисту, так как чем раньше будет начата терапия, тем больше шансов снизить влияние гипоксии на нейроны.
Также нельзя игнорировать падения малышей, инфекции – они могут стать причиной гибели клеток мозга, поэтому нуждаются в своевременной диагностике и адекватном лечении. Здоровье детей бесценно, лучше лишний раз обратиться к педиатру с интересующим вопросом, чем потом пытаться справиться с запущенным процессом.
Возможные осложнения
При запоздалой диагностике и отсутствии полноценной терапии заболевания, энцефалопатия прогрессирует и сопровождается появлением стойкого органического поражения головного мозга.
В результате чего могут развиться такие проявления резидуального периода, как:
Нередко возникает резидуальная энцефалопатия с нарушением формирования речи, что приводит к затруднениям в процессах социализации ребёнка и влечёт серьёзные психологические проблемы.
Прогноз для жизни ребёнка
Резидуальная энцефалопатия у детей редко приводит к летальному исходу. Прогноз полностью зависит от степени повреждения вещества головного мозга, возраста ребёнка, ранней диагностики и лечения. В тяжёлых случаях патологический процесс вовлекает до 85-90% нейронов, что сулит пациенту глубокую инвалидность.
Диагностические мероприятия
Диагностика при резидуальной энцефалопатии направлена на выявление её причин и подтверждение диффузного повреждения вещества головного мозга.
Для этого используют:
Подходы к лечению
Лечение резидуальной энцефалопатии всегда комплексное и направлено не только на коррекцию имеющихся симптомов, но и на восстановление повреждённой нервной ткани, защиту функционирующих нейронов от гипоксии и других неблагоприятных факторов. Методы терапии всегда подбираются индивидуально с учётом причин, вызвавших диффузную патологию головного мозга, возраста ребёнка и наблюдаемой клинической картины.
Чаще все манипуляции можно проводить амбулаторно с периодическим посещением доктора. При тяжёлом течении болезни или её неуклонном прогрессировании может понадобиться пребывание в стационаре.
Основные методы лечения
В лечении резидуальных явлений энцефалопатии используют следующие методики:
Положительный эффект от проведённого комплекса мероприятий может быть заметен только после нескольких курсов лечения. В некоторых случаях ребёнку приходится в течение долгих лет прибегать к помощи специалистов. После выздоровления или при остановке прогрессирования патологии дети находятся на диспансерном учёте.
Лекарственные препараты
Лекарственная терапия, назначаемая при резидуальной энцефалопатии, призвана улучшить питание клеток, облегчить доступ кислорода и восстановить поражённые участки мозга. Для этого применяют:
Профилактика
Профилактика развития у детей резидуальных явлений энцефалопатии заключается в:
Заключение
Резидуальная энцефалопатия у детей довольно серьёзный диагноз, требующий незамедлительного вмешательства специалистов. Лишь раннее выявление состояния и вовремя начатое лечение могут уменьшить риск дальнейшего прогрессирования патологии и формирования стойкой неврологической симптоматики (парезы, нарушения речи, судорожный и гидроцефальный синдромы).
Резидуальная энцефалопатия
Энцефалопатия – это блок заболеваний, объединенных по главному общему признаку: отмиранию нейронов головного мозга из-за недостаточного снабжения кислородом и питательными веществами. Болезнь бывает разных подвидов, и развивается вследствие влияния различных факторов. Болеют и дети.
Резидуальная энцефалопатия головного мозга у детей, школьников и взрослых проявляется речевыми, когнитивными нарушениями и другими симптомами, возникает по различным причинам, среди коих – гипертензионный синдром, лечение которого было прервано или не проводилось в принципе.
Такой вид патологии не отражается отдельно в МКБ 10, но неврологи термином пользуются. Обозначают им поражение мозговой ткани, возникшее в результате не до конца вылеченных или оставленных без внимания хронических заболеваний, органических поражений сосудистой системы мозга.
Причины
Диагноз резидуальная энцефалопатия головного мозга может быть поставлен как взрослому, так и ребенку 13 лет, при этом лечение проводится бесплатно по полису для всех категорий граждан.
Прежде всего нужно выяснить, что стало первопричиной развития поражения нейронов. Иногда это бывают проблемы с органами, удаленными от мозга. Например – с почками [1].
Энцефалопатия резидуального характера у ребенка или подростка, развивается из-за ряда факторов:
Органо-резидуальная энцефалопатия – грубое и серьезное расстройство, когда поражение мозга сочетается с повреждением внутренних органов [2]. Это бывают пороки сердца, сосудов, аномалии легких или пищеварительной системы. К счастью, встречается редко.
С учетом рисков, ребенка женщины с осложненной беременностью и тяжелыми родами, стоит пристально обследовать на предмет патологий. Среди которых может быть найдена и перинатальная энцефалопатия.
Вторичные провоцирующие факторы
Врожденный тип повреждений, как правило связан с аномалиями при формировании плода и осложненным процессом родов.
В свою очередь, приобретенная патология подразделяется на типы в зависимости от причины, ее вызвавшей:
Симптомы
Резид энцефалопатия у детей бывает, как врожденная, так и приобретенная, по степени выраженности симптомов она подразделяется на три степени.
При выявлении заболевания в 1 и 2 степени, стоит рассчитывать на стойкую ремиссию и восстановление поврежденных функций мозга.
По достижении 3 стадии, серое и белое вещество повреждены настолько, что восстановить их невозможно. Терапию адаптируют так, чтоб затормозить дальнейшую гибель нейронов и уменьшить выраженность симптомов.
Несмотря на разные провоцирующие факторы, симптоматика резидуально – органической или резистентной энцефалопатии у детей, в целом, схожая:
Каждый из симптомов сам по себе способен быть проявлением опасной патологии. Одновременное появление сразу 3 и более, достоверно говорит о проблемах со снабжением мозга кислородом.
Диагностика
Перед тем, как лечить диагноз резидуальная энцефалопатия головного мозга у детей, врачу нужно собрать анамнез беременности, родов и раннего послеродового периода. Так можно нащупать причину патологии. Параллельно, на осмотре, оценивают состояние мозга на момент обращения.
Процесс сложный и требует от врача опыта, чуткости. Ибо обследованию часто подвергаются совсем маленькие пациенты.
Без этой информации, подобрать адекватные методы, которые помогут убрать проявления мозговых нарушений, нереально.
Для установления точного диагноза проводят лабораторные анализы, аппаратные методы и процедуры:
После определения общего состояния пациента и проблем, приведших к деградационным процессам в мозгу, врачи могут приступать к лечению.
Лечение
Чтобы вылечить резидуальную энцефалопатию у детей, нужно следовать клиническим рекомендациям профильных врачей. Так как алгоритм для каждого пациента составляется свой, в зависимости от тяжести состояния и причин, его вызвавших.
Для достижения результата используется комбинированный, комплексный подход. В его рамках новорожденных, школьников и взрослых лечат, применяя несколько подходов: медикаментозный компонент, физиотерапию и изменение образа жизни.
Каждая из составляющих крайне важна. Применение препаратов соответствующей направленности стабилизирует кровоток, улучшает снабжение мозга кислородом и отводит от него вредные вещества.
Для улучшения кровообращения обращаются и к физиотерапии:
В некоторых случаях целесообразно оперативное вмешательство [4].
На распорядок жизни, заболевание также оставит свой отпечаток. Новорожденному или школьнику, страдающему резидуальной энцефалопатией с цефалгией, придется придерживаться правил:
При вовремя замеченной и успешно пролеченной болезни, человек с поражением мозга такого типа проживет полноценную и долгую жизнь. В случае соблюдения клинических рекомендаций – с приемлемым качеством и не будучи обузой для близких [5].
Список использованной литературы
Энцефалопатия
Энцефалопатия – это собирательное название, включающее однотипные поражения головного мозга, возникающие под действием различных причин. Патологический процесс сопровождается гибелью отдельных нейронов и разрушением связей между ними. При отсутствии медицинской помощи приводит к прогрессирующему ухудшению состояния вплоть до полной деградации личности.
Общие сведения
Энцефалопатия возникает на фоне нарушения метаболизма в клетках головного мозга. Вне зависимости от причины, патология протекает по единому сценарию. Сначала происходит снижение активности нейронов, затем – постепенная их гибель. Очаги дистрофии располагаются по всему головному мозгу, что вызывает разнообразную симптоматику.
Повреждения носят необратимый характер, но при своевременном обращении к специалисту и качественном лечении состояние пациента может улучшиться. Оставшиеся неповрежденными нейроны частично берут на себя функцию погибших клеток, и работа головного мозга значительно улучшается. Если заболевание было застигнуто на ранней стадии, пациент сохраняет полную ясность ума.
Причины
Поражение нервных клеток может возникнуть на фоне воздействия разнообразных патологических факторов.
Врачи выделяют врожденную и приобретенную энцефалопатию. Первая возникает на фоне неправильного течения беременности или родов и, зачастую, развивается еще во время пребывания плода в утробе матери. Ее признаки обнаруживаются сразу после родов или появляются в первые недели жизни. Диагностикой и лечением этого состояния занимаются неонатологи и педиатры.
Приобретенная энцефалопатия встречается уже во взрослом возрасте. Она подразделяется на несколько видов в зависимости от причины гибели нейронов:
В зависимости от скорости развития процесса выделяют энцефалопатию острую и хроническую. Первая может развиться в течение нескольких дней или часов, чаще возникает на фоне сильной интоксикации, травмы, инфекционного процесса. Хронический процесс может протекать годами и десятилетиями.
Степени
Границы между степенями тяжести энцефалопатии условны, но для удобства врачи пользуются следующей классификацией:
Симптомы
Признаки энцефалоптии зависят от локализации очага разрушения, а также степени развития заболевания. Наиболее часто пациенты и их родственники сталкиваются со следующими симптомами:
У одних пациентов преобладают расстройства поведения, другие перестают нормально владеть своим телом; у третьих страдают, в основном, органы чувств. В тяжелых случаях человек требует постоянного ухода и наблюдения окружающих.
Осложнения
Осложнения энцефалопатии связаны с сильным и необратимым поражением головного мозга и представляют собой предельную степень наблюдаемых симптомов:
Диагностика
Диагностикой и лечением энцефалопатии занимается врач невролог. Обследование пациента включает в себя:
При необходимости могут быть назначены другие анализы и обследования, а также консультации специалистов для точного определения причины энцефалопатии.
Лечение
Чем раньше будет начато лечение энцефалопатии, тем больше шансов остановить прогрессирование патологии и восстановить полноценную работу головного мозга.
В первую очередь, необходимо устранить причину поражения нейронов:
Лечение непосредственно энцефалопатии требует назначения препаратов, улучшающих кровоток в сосудах головного мозга и обмен веществ внутри клетки. В зависимости от причины и степени поражения, врачи могут назначить:
При энцефалопатии курсы лечения проводятся регулярно, минимум 2 раза в год. Это позволяет держать заболевание под контролем. Подбор конкретных препаратов и определение дозировки осуществляется только врачом. Единой схемы лечения для всех больных не существует.
Для усиления действия лекарственных препаратов используются немедикаментозные методы лечения:
В отдельных случаях (при сосудистой природе энцефалопатии) приходится прибегать к хирургическому лечению:
Профилактика
Энцефалопатия – сложное заболевание. Не существует четкой методики, позволяющей предупредить ее появление и устранить все факторы риска. Врачи рекомендуют придерживаться следующих правил:
Лечение в клинике «Энергия здоровья»
Врачи клиники «Энергия здоровья» всегда готовы принять пациента любого возраста. Мы проведем тщательное обследование, выявим возможные причины энцефалопатии и примем все меры по ее устранению:
Наши неврологи будут контролировать состояние пациента и корректировать лечение при необходимости. Лечение энцефалопатии – это длительный и сложный процесс, но мы готовы за него взяться.
Преимущества клиники
Если Вам требуется полноценное обследование и качественное лечение, добро пожаловать в клинику «Энергия здоровья». Здесь Вас ждут:
Если у Вас или Ваших родственников появились признаки энцефалопатии, не затягивайте с обращением к врачу. Чем будет начато лечение, тем лучше результат. Запишитесь в клинику «Энергия здоровья» и позвольте нашим врачам подобрать оптимальную терапию.
Лечение резидуальной энцефалопатии
Резидуальная энцефалопатия – это заболевание головного мозга, вызванное повреждением тканей и гибелью нервных клеток (нейронов). Встречается у людей разного возраста, в том числе и у детей. Болезнь может быть врожденной и приобретенной.
Патологические изменения развиваются, если нарушается кровоснабжение в головном мозге и клетки испытывают кислородное голодание. Спровоцировать подобное состояние способны черепно-мозговые травмы, вегетососудистая дистония, атеросклероз, гипертония, инфекции, ишемия, инсульт, сахарный диабет, токсические вещества, радиация, неконтролируемый прием лекарств, употребление наркотиков и психотропных препаратов, операции на головном мозге. Врожденная энцефалопатия может возникать вследствие осложненной беременности, аномалий внутриутробного развития, вредных привычек будущей мамы, родовых травм.
Симптомы резидуальной энцефалопатии
При врожденной форме болезни наблюдаются нервные расстройства. Ребенок становится раздражительным либо апатичным, у него часто изменяется настроение, ухудшается память, возможны судороги.
Приобретенная резидуальная энцефалопатия является «бомбой замедленного действия», так как в течение нескольких лет может протекать бессимптомно. На начальной стадии функции погибших клеток берут на себя другие нейроны. Но с возрастом головной мозг теряет компенсаторные свойства.
Диагностирование болезни
Лечение резидуальной энцефалопатии
Неврологи клиники Ардэниум для каждого больного подбирают индивидуальное лечение, учитывая причины болезни, симптомы и их выраженность, тяжесть состояния.
Преимущества лечения в клинике Ардэниум
Важное значение для успешного лечения резидуальной энцефалопатии имеет правильная диагностика, что бывает сильно затруднительным. В клинике Ардэниум практикуют высококвалифицированные неврологи с многолетним опытом. В своей работе они используют современное оборудование последнего поколения, что обеспечивает правильную постановку диагноза и способствует успешному лечению.
Если вы заметили малейшие отклонения в состоянии здоровья, не игнорируйте проблему. Обратитесь к специалистам, что позволит в кратчайшие сроки выявить и вылечить болезнь, предотвратив опасные последствия, приводящие к деградации личности.
Записаться на прием к неврологу можно по телефону (3412) 52-50-50, либо заказав обратный звонок.
Что такое энцефалопатия и чем она опасна?
Что такое энцефалопатия?

Энцефалопатия бывает врожденной и приобретенной. В каждом случае причинами заболевания становятся разные факторы, но их объединяет устойчивое нарушение мозгового кровообращения.
В случае с новорожденными детьми наличие заболевания не всегда становится очевидным. Как правило, диагноз ставят ближе к году при наличии специфической симптоматики. У взрослых людей широко распространены патологии, вызванные сосудистыми нарушениями. К примеру, при атеросклерозе уменьшается просвет сосудов в результате отложения на их стенках липидов. Приток крови к мозгу снижается, развивается ишемия. В сложных случаях просвет сосуда перекрывается кровяным сгустком или холестериновой бляшкой, появляется инсульт, в результате которого отмирают клетки головного мозга.
У каждой разновидности заболевания свои специфические признаки и методы терапии. По этой причине важно вовремя обратиться к врачу, чтобы пройти диагностику и лечение. Проявления нарушений зависят от того, какая область головного мозга поражена.
Сосудистая энцефалопатия. Возникает в результате нарушений кровоснабжения головного мозга и кислородного голодания клеток. Патология может иметь атеросклеротический или гипертонический характер. В первом случае в кровеносных сосудах присутствуют атеросклеротические бляшки, а во втором отмечается повышенное артериальное давление с осложнением в виде отека головного мозга.
Травматическая. В этом случае энцефалопатия развивается как результат перенесенной черепно-мозговой травмы. При заболевании могут отмечаться дегенеративные, дистрофические, рубцовые изменения тканей головного мозга. Чаще всего патология наблюдается у спортсменов, водителей и пассажиров транспортных средств, а также новорожденных детей.
Лучевая. Заболевание может стать следствием воздействия на головной мозг ионизирующего излучения. Такая разновидность энцефалопатии может наблюдаться у специалистов, участвующих в устранении последствий радиационных аварий, а также у тех, кто работает с соответствующим оборудованием.
Метаболическая (токсическая). Поражение головного мозга может быть вызвано интоксикацией организма на фоне печеночной недостаточности, сахарного диабета, отравления угарным газом, солями тяжелых металлов и пр. Токсическое отравление также приводит к тяжелым неврологическим нарушениям.
Воспалительная. Чаще всего речь идет о воспалительных процессах в стенках кровеносных сосудов. Выраженность и специфика проявлений зависят от пораженной области.
Вакцинная. Это редкая разновидность неврологического расстройства, которое появляется в ответ на введение вакцины. Чаще всего реакция наблюдается на препараты от коклюша.
Дисциркуляторная. Нарушение работы головного мозга возникает из-за постепенно усиливающейся недостаточности кровоснабжения. Дисциркуляторная энцефалопатия напрямую влияет на когнитивные способности и неврологические расстройства.
Резидуальная энцефалопатия (остаточная). В головном мозге происходит структурное изменение тканей вследствие перенесенных ранее травм, ишемической болезни, инфекций.
Губчатая. Эта разновидность энцефалопатии объединяет тяжелые заболевания, при которых мозг превращается в губчатое тело. Среди них можно выделить синдром Гетсмана-Штрауслера-Шейнкера, болезнь Крейтцфельда-Якоба и др.
Для заболевания характерно разнообразие клинических проявлений, которые зависят от причин, вызвавших нарушения работы головного мозга. Энцефалопатия может иметь острое и хроническое течение.
Во втором случае признаки нарушения работы головного мозга проявляются постепенно в виде головных болей, забывчивости, эмоциональной нестабильности.
Болезнь в своем развитии проходит несколько стадий, для которых характерны следующие проявления:
Современные методы обследования позволяют установить локализацию, характер патологии, механизм ее появления. Диагностика может включать:
Анализы крови для определения уровня гормонов, липидов, холестерина, сахара и других элементов, которые могут указывать на развитие дисциркуляторной энцефалопатии.
Реоэнцефалографию (РЭГ) для измерения кровотока в головном мозге, определения эластичности и напряжения стенок сосудов.
Магнитно-резонансную томографию для анализа морфологических изменений тканей головного мозга. МРТ позволяет дифференцировать энцефалографию от других заболеваний нервной системы: болезни Альцгеймера, инсульта, опухолей и др.
Ультразвуковую допплерографию для определения скорости кровотока в отдельном кровеносном сосуде и уточнения местоположения атеросклеротической бляшки. Дает информацию о состоянии церебрального кровообращения.
Можно ли вылечить энцефалопатию?
Заболевание требует длительной курсовой терапии и наблюдения у врача-невролога. Для успешного лечения и устранения симптомов болезни первостепенное значение имеет диагностика причин ее появления.
Острая энцефалопатия является показанием к срочной госпитализации и проведению дезинтоксикационной терапии в условиях стационара. Хроническая форма патологии требует соблюдения определенной диеты и приема лекарств по назначению врача 2?3 раза в год.

Лекарства от гипертонии требуют строгого соблюдения графика приема, как правило, 2?3 раза в сутки. Многим пациентам требуется пожизненное употребление препаратов для нормализации артериального давления. Дозировку и разновидность лекарства должен назначать лечащий врач, поскольку каждое из них действует с различной интенсивностью и по-разному выводится из организма.
Современные гипотензивные лекарства делятся на следующие группы:
ингибиторы АПФ (ангиотензинпревращающего фермента);
прямые ингибиторы ренина;
комбинированные и другие препараты.
Для улучшения обмена веществ головного мозга назначаются «Кавинтон», «Вазобрал», «Коринфар», «Целипрол», «Никошпан», «Пикамилон» и другие препараты различных групп.
Лекарства помогают восстановить мозговое кровообращение и благодаря этому устранить такие симптомы, как:
головная боль и головокружения;
нарушение координации движений;
проблемы с памятью;
перепады настроения и пр.
Основные группы препаратов для улучшения мозгового кровообращения:
корректоры микроциркуляции крови и др.
При энцефалопатии схема лечения разрабатывается индивидуально для каждого пациента с учетом данных лабораторных и инструментальных исследований. Практически все препараты для лечения хронической формы заболевания отпускаются в аптеках по рецепту врача. Помимо перечисленных групп лекарств, пациенту могут быть назначены противосудорожные, антидепрессантные, антиагреганты и другие средства.
Последствия и осложнения энцефалопатии
Длительное откладывание лечения приводит к обширному повреждению головного мозга. По мере усугубления заболевания у пациента могут отмечаться:
постоянные головные боли;
ухудшение зрения и слуха;
расстройства координации движений;
тремор конечностей, тик, судороги;
расстройство половой функции;
вегетососудистая дистония и многое другое в зависимости от области поражения мозга.
Для успешного лечения, устранения симптоматики болезни и предотвращения дегенеративных процессов в головном мозге пациенту рекомендуется:
регулярно заниматься спортом для поддержания организма в тонусе.
При своевременном обращении к врачу и обнаружении энцефалопатии на ранних стадиях прогноз положительный. Эффективность лечения во многом будет зависеть от причин патологии. Тяжелые сердечно-сосудистые (ишемия, инсульт, инфаркт) и неврологические (остеохондроз, черепно-мозговые травмы) заболевания могут потребовать пожизненной курсовой терапии. В каждом случае программу лечения и профилактики должен составлять лечащий врач.























