Регионарная анестезия что это
Регионарная анестезия
Этиология головной боли
Эпидуральная анестезия
– Повреждение сосудов и внутрисосудистое введение (2 – 10 %)
– Перфорация ТМО, миграция катетера ( ГЛАВА 13. Регионарные нейроблокады в различных разделах хирургии
В развитых странах доля регионарной анестезии составляет 35-40% в общей структуре анестезиологических пособий. Частота летальных исходов при общей анестезии в 17 раз больше, чем при регионарных методах обезболивания операции кесарева сечения (Hawkins J. L., Koonin L. M., Palmer S. K., Gibbs C. P. Anesthesia-related Deaths during Obstetric Delivery in the United States, 1979-1990. Anesthesiology. 1997. V. 86. N 2. P. 277-284).
Доказательная база >3800 клинических исследований:
Эффекты регионарной анестезии были продемонстрированы с помощью мета-анализа в 141 клиническом исследовании у 10000 пациентов. Пациенты одной группы были оперированы в условиях общей анестезии, другой-в условиях регионарной или комбинированной (общая+регионарная).
Результаты свидетельствовали, что в случаях применения регионарной анестезии количество послеоперационных осложнений и уровень послеоперационной летальности снижались на 30%.
Авторы сделали вывод, что редукция числа послеоперационных осложнений и уровня летальности обусловлена снижением интенсивности интраоперационного стресса на фоне действия нейро-аксиального блока (A.Rodgers et al., BMJ,2000,v.16).
Эффективность эпидурального введения местных анестетиков (мета-анализ)
(Rodgers A., et al., 2000)
Бупивакаин является наиболее кардиотоксичным МА. Кардиотоксический эффект проявляется при случайном внутрисосудистом введении. При асистолии, обусловленной внутрисосудистым введением бупивакаина, реанимационные мероприятия, как правило, неэффективны. В качестве антидота рекомендуется применять липофундин 20%.
Ропивакаин (Наропин) менее токсичен в отношении сердечно-сосудистой системы на 40%, в отношении ЦНС – на 30%. Ропивакаин (Наропин) считается препаратом выбора для периоперационного обезболивания, особенно в акушерстве
Безопасность РА и выбор местного анестетика
РОПИВАКАИН (НАРОПИН) – препарат выбора современной регионарной анестезии
Есть ли место для эпидуральной анестезии в эндовидеохирургии?
Да, но как компоненту комбинированной анестезии.
Главная проблема пневмоперитонеум.
Условия реализации – модуляция эндокринного стресс-ответа
Ожирение и дозы местного анестетика?
Идентичные дозы местного анестетика вызывают более высокий уровень эпидуральной блокады у пациентов с ожирением, чем у больных с нормальным весом (Hodgkinson R et al., 1980, Panni M. et al., 2006).
Периоперационная мультидисциплинарная программа ускоренной хирургической реабилитации:
Эпидуральная анальгезия после обширных абдоминальных операций
Преимущества длительной эпидуральной инфузии МА и опиоидов (первые сутки):
Воздействие ЭА на желудочно-кишечный тракт
(Вееринг Б. Физиологические аспекты центральной блокады, 2006).
Фармакоэконимический эффект ЭА
Сколько “стоит” парез кишечника в США
(Swenson B., et al., Surgery, 2002, 132 (4), 767-773)
Хирургия аорты и послеоперационное обезболивание
Послеоперационная эпидуральная анальгезия: современное состояние (Гарольд Брейвик,2004)
Опрос анестезиологов Великобритании – 80% анестезиологов Великобритании считают ЭА идеальным методом послеоперационного обезболивания в ортопедии, урологии, сосудистой хирургии, абдоминальной хирургии (Wheatley R. // Brit.J.Anaesth. – 2001. – V.87).
Опиоиды эпидурально или системно?
Геморроидэктомия-”малая” хирургия-большие проблемы
“Седельный” блок в хирургии аноректальной зоны
Методика периоперационного обезболивания при геморроидэктомии
Спинально-эпидуральная анестезия/анальгезия
Эпидуральная анальгезия после радикальной геморроидэктомии (n=150)
Регионарная анестезия в лечении раненых и пострадавших
В.Г. Пасько, М.И. Руденко, В.Н.Андрюшкин, А.Ю.Заварзин,А.Н.Воробейчук
Главный клинический военный госпиталь им.Н.Н.Бурденко, Москва
Анестезиологическое обеспечение раненых проходит жесткую проверку в современных вооруженных конфликтах. Здесь всегда выявляются его слабые и сильные стороны. Нами проанализировано лечение более 2500 раненых в локальных конфликтах последних лет.
Оперативная активность составила 63,3%. Сложные операции составляли 30,3%.
Последние цифры показывают процент оперативных вмешательств, который выполнялся без анестезиологов, что свидетельствует о возрастающей роли нашей специальности в лечении раненых. Частота использования регионарной анестезии (РА) в целом не превысила 10% от общего числа всех анестезий, а в районе боевых действий она составила 4,2%. (В ВОВ местное обезболивания применялось в 65% всех случаев обезболивания (Стуккей А.Л. Опыт сов. мед. в ВОВ т.3, с.467).
Статистика вещь упрямая. Однако ее данные необходимо трактовать критически. Все-таки перечень применяемых методов анестезии должен диктоваться структурой ранений, а здесь очевидно преобладание ранений конечностей. При условии, что все анестезиологи-реаниматологи владеют регионарными методами анестезии, периферические блокады должны преобладать. При этом они могут применяться в сочетании с препаратами общего действия и с ИВЛ.
В другом случае два квалифицированных анестезиолога в Абхазии в период ведения боевых действий за 52 часа на 8 операционных столах провели 96 анестезий, обеспечивая работу 6 хирургических бригад и контролируя ИТ в послеоперационном периоде. Показатели их работы выглядели иначе. Применяемые методы анестезии отличались большим разнообразием: НЛА+ИВЛ, внутривенная анестезия с самостоятельным дыханием и регионарные методы анестезии применялись наиболее часто и в процентном отношении ко всем анестезиям соответственно составили: 28,6% : 26,5% : 21,4% = 76,5% (1993 г.).
Организацию и оказание анестезиологической помощи и ИТ в районах боевых действий контролировали и направляли ведущие специалисты. Вводились стандарты предоперационной подготовки, анестезии, инфузионной терапии. Эти стандарты по возможности выполнялись. Однако на их выполнение влияли обеспечение, характер боевых действий и темп поступления раненых.
При работе в очагах массового поступления раненых и пострадавших анестезииологи-реаниматологи отмечают определенные проблемы.
Особенности физического состояния раненых:
Объем ИТ в приемном отделении:
РА в анестезиологии.
При лечении раненых выбор того или иного метода анестезии определяется структурой ранений, уровнем подготовки анестезиологов, а также уровнем материального обеспечения клиник. На этапе квалифицированной медицинской помощи показаны стандартные методы анестезии и инфузионной терапии. На этапе специализированной медицинской помощи необходимо иметь весь арсенал современных анестезиологических средств и принадлежностей.
Серьезным прорывом на пути расширения применения РА в хирургии повреждений послужили: 1) применение новых методик проводниковой анестезии, которые не имеют скрытых серьезных осложнений, 2) катетерная техника продленной РА; 3) электростимуляционная верификации нервов и сплетений; 4) появление новых малотоксичных местных анестетиков длительного действия; 5) обеспечение управляемости и безопасности регионарной анестезии; 6) применение комбинированной (сочетанной) регионарной и общей анестезии.
Не противопоставляя регионарную анестезию общей, следует отметить, что привлекательность РА в значительной степени связана с возможностью отказаться от зачастую необоснованного применения ИВЛ там, где она просто не нужна или опасна у раненых с полным желудком, при операциях на поверхности тела, конечностях, органах брюшной полости ниже пупка и малого таза.
Однако РА не лишена риска и осложнений и требует от анестезиолога мануальных способностей и затраты времени на ее выполнение. Возникновение неудач и неврологических осложнений зачастую связано с техническими погрешностями. Но все же РА менее опасна, чем общая и в меньшей степени влияет на функции жизненно важных органов и систем.
Показаниями к проведению комбинированной анестезии являются:
Каждая составляющая комбинированной анестезии имеет свои преимущества. РА способствует снижению операционной кровопотери, частоты тромбоэмболических и инфекционных осложнений, числа эвентраций после абдоминальных операций, улучшению трофики тканей, предупреждению пареза желудочно-кишечного тракта и др. Это связано с тем, что РА, создавая адекватную аналгезию и регионарную симпатическую блокаду, эффективно блокирует выброс стрессорых гормонов и ноцицептивную импульсацию в целом. Достоинством комбинированной анестезии стала возможность снизить дозы местных анестетиков.
Общая разовая доза 2% р-ра лидокаина при проводниковой и плексусной анестезии не должна превышать 8-10 мг/кг, в среднем она составляет 800 мг. Такая доза не вызывает заметного угнетения гемодинамики у раненых и постра-давших с восполненным ОЦК. Это подтверждено нашими исследованиями центральной гемодинамики при различных видах РА.
Особенности РА у раненых и пострадавших.
Обеспечение безопасности РА.
Необходимо иметь надежный венозный доступ, интубационный набор, наркозно-дыхательный аппарат, дефибриллятор, монитор ЭКГ. Обязательный перечень медикаментов должен включать ваголитики, седативные, вазопрессоры, миорелаксанты, желательно допамин и алупент. Любую РА следует проводить с инфузионной поддержкой. Не применять растворы местных анестетиков с адреналином, т.к. он может вызвать ишемию нервных стволов.
Анестезия при шоке.
Эпидуральная анестезия (ЭА) с ИВЛ.
Эпидуральная анестезия на спонтанном дыхании.
Показания: ранения органов малого таза и нижних конечностей.
Показания: ранения промежности, нижних конечностей.
Анестезия плечевого сплетения в межлестничном промежутке.
Показания: ранения верхней конечности и плечевого пояса.
Анестезия нижней конечности в верхней трети бедра.
Показания: односторонние ранения нижней конечности.
Однако СМА имеет существенные недостатки:
Боязнь постпункционной головной боли не должна сдерживать применение СМА. По нашим данным в руках одного опытного анестезиолога головная боль возникает у пациентов в 2.4%, в коллективе анестезиологов 6,2%.
Регионарная анестезия в интенсивной терапии.
Регионарная анестезия и лечение боли. Тематический сборник. Москва-Тверь 2004 г., стр.201-211
Что такое анестезия
Что такое общая анестезия?
Общая анестезия (ранее называли наркоз) – это искусственно вызванное подобное глубокому сну обратимое состояние, при котором подавлены любые (в том числе и болевые) ощущения и отключено сознание пациента, расслаблены мышцы тела. Пациент не помнит то, что происходило во время наркоза. Данное состояние поддерживает врач-анестезиолог во время оперативного вмешательства путем введения определенных лекарственных средств для анестезии (анестетики). Как правило, после выполнения заблаговременной премедикации (чаще всего это прием успокоительных средств) общая анестезия начинается с введения быстродействующего снотворного медикамента через венозный катетер, установленный в периферическую вену для введения лекарств и растворов.
Общая анестезия может поддерживаться разными путями:
В последних трех случаях используется ингаляционный анестетик. Общим свойством ингаляционных анестетиков является способность очень быстро удаляться через легкие из организма, что способствует быстрому пробуждению после анестезии и меньшему угнетению сознания (сонливости, заторможенности) в первые сутки после проведенной анестезии. Чаще всего одновременно используется как внутривенный, так и ингаляционный анестетики (комбинированная общая анестезия).
Окончание анестезии
По окончании оперативного вмешательства подача анестетика прекращается, Вы медленно выходите из наркоза, как будто пробуждаетесь после глубокого сна. Далее анестезиолог наблюдает за Вами и, если жизненные показатели стабильные, сознание восстановлено и угрожающих жизни состояний не наблюдается, Вы будете переведены обратно в отделение. После долгих и тяжелых оперативных вмешательств может потребоваться перевод в отделение реанимации для интенсивного наблюдения и лечения. Для защиты от падений и повреждений в непосредственном послеоперационном периоде может по требоваться ограничение двигательной активности, а именно применение боковых решеток кровати и мягкая фиксация конечностей.
Местная анестезия
При местной анестезии обезболивающее средство вводится непосредственно в область оперативного вмешательства (проводится хирургами). При регионарной анестезии обезболивающее средство вводиться на расстоянии от места вмешательства вблизи нервов, иннервирующих операционное поле. При этом на определенное время блокируется болевая чувствительность обезболенной части тела, временно выключается или ограничивается двигательная активность. В отличие от общей анестезии пациент остается в сознании и доступен контакту, однако при этом нет никаких болевых ощущений. Эти методы анестезии также требуют от анестезиолога пристального наблюдения за состоянием пациента, его жизненными показателями, как и при общей анестезии. При необходимости пациент дополнительно получает легкое успокоительное средство или снотворное. Это может ограничивать воспоминания об операции. По обстоятельствам дополнительно вводятся сильные обезболивающие препараты.
Во время регионарной анестезии обезболивающее средство может вводиться однократно, а также многократно либо непрерывно через тонкий катетер.
Методики регионарной анестезии.
Спинальная анестезия
Обезболивающее средство вводится через тонкую иглу, которую проводят в области нижней части спины между позвонками до субарахноидального пространства (окружающее спинной мозг). Далее местный анестетик смешивается с ликвором (прозрачная жидкость, заполняющая субарахноидальное пространство), блокирует проведение болевой импульсации по нервам, передающим болевой сигнал в спинной мозг. Игла извлекается. Действие лекарства начинается почти сразу после инъекции, продолжается несколько часов. Количество местного анестетика минимальное.
Эпидуральная анестезия
В области спины через полую иглу в эпидуральное пространство (находится снаружи позвоночного канала, в котором находится спинной мозг, окруженный, в свою очередь, спинальным пространством) проводится тонкий катетер. Игла извлекается. Далее врач вводит лекарство через катетер. Оно распространяется по эпидуральному пространству в области проходящих нервов, блокируя болевые ощущения, обезболивая определенный регион тела пациента. В зависимости от вида оперативного вмешательства введение лекарства производится на уровне грудного или поясничного отдела позвоночника. Действие обезболивающих средств начинается через 15-30 минут и продолжается несколько часов. Этот вид анестезии успешно используется для обезболивания пациентов в послеоперационном периоде, так как один раз установленный катетер позволяет неоднократно вводить местный анестетик (до 5 суток). При этом виде анестезии требуется большее количество анестетика.
К сожалению, не всегда методы регионарной анестезии позволяют достичь полного освобождения от болевых ощущений, поэтому в таких случаях оперативное вмешательство проводится под общей анестезией. Для определенных операций применяется сочетание регионарной и общей анестезии. При этом требуется меньше анестетиков, пациент быстрее пробуждается, уменьшаются болевые ощущения в послеоперационном периоде.
Вид общей анестезии выбирает врач анестезиолог-реаниматолог совместно с пациентом, безусловно учитывая особенности и потребности хирургического вмешательства.
Более подробную информацию об особенностях предлагаемой анестезии, её преимуществах и возможных осложнениях Вам расскажет врач-анестезиолог.
Нейроаксиальные блокады
Отделение анестезиологии и хирургической реанимации
К нейроаксиальным (центральным) блокадам относятся спинномозговая, эпидуральная и каудальная анестезии. Нейроаксиальные блокады имеют очень широкое распространение и применяются при самых разнообразных вмешательствах.
Спинномозговая анестезия была впервые выполнена А. Биром 16 августа 1897 года при операции резекции голеностопного сустава по поводу его туберкулезного поражения. А. Бир и его ученик А. Гильдебрандт лично на себе испытали действие нового метода анестезии. В дальнейшем новый метод обезболивания привлек к себе внимание хирургов, и он стал широко применяться повсеместно. Здесь следует упомянуть Т. Тюффье, Я. Б. Зельдовича, С. С. Юдина. В акушерской практике спинномозговую анестезию с целью обезболивания родов впервые применил О. Крайс в 1900 году.
Показания:
1. Операции ниже уровня пупка
2. Гинекологические и урологические операции
3. Кесарево сечение
4. Операции на нижних конечностях
5. Операции на промежности.
Противопоказания:
а) абсолютные
3. Клинически значимая гиповолемия
4. Выраженные признаки ваготонии
5. АВ-блокада, синдром слабости синусового узла
6. Инфекции кожи места пункции, сепсис, менингит
7. Обострение герпетической инфекции
8. Внутричерепная гипертензия
9. Аллергические реакции на местные анестетики амидной группы
б) относительные
1. Экстренность ситуации и отсутствие времени на подготовку пациента и проведение манипуляции
2. Психоэмоциональная лабильность пациента или низкий уровень интеллекта у последнего
3. Аортальный стеноз, выраженная хроническая сердечная недостаточность
4. Реальная возможность расширения объема и увеличения времени вмешательства
5. Периферическая нейропатия
6. Демиелинизирующие заболевания ЦНС
7. Психические заболевания
8. Лечение аспирином или другими дезагрегантами
9. Значительная деформация позвоночника
10. Перенесенные ранее травмы позвоночника.
Физиологические эффекты спинальной анестезии
Всегда следует помнить, что спинальная анестезия, как и любой другой метод анестезии, не является строго локальным, а затрагивает в той или иной степени все органы и системы больного. В этом разделе мы уделим внимание обсуждению клинических эффектов, которые неизбежно возникают при проведении нейроаксиальной блокады.
Сердечно-сосудистая система. Прерывание симпатической импульсации является причиной гемодинамических сдвигов той или иной степени выраженности. Симпатэктомия ведет к двум характерным явлениям – гипотонии и брадикардии. Провести четкую грань между тем, где заканчивается физиологический эффект спинальной анестезии и тем, где начинается уже патология, достаточно непросто. Типичные гемодинамические проявления спинальной анестезии включают в себя умеренные снижения АД и ЧСС, и, как следствие, УО и СВ. Причины гемодинамических эффектов СА – симпатическая блокада, снижение ОПСС и смещение баланса вегетативной нервной системы в сторону парасимпатической составляющей. Вторичное значение имеют активация механорецепторов левого желудочка на фоне уменьшения его объема (рефлекс Бецольда-Яриша) и увеличение активности барорецепторов. В среднем клиническая значимая брадикардия во время СА встречается в 10-13% случаев, а артериальная гипотония – в 30%. Описаны случаи остановки сердца при СА с частотой 0, 004-1 на 10 000 выполненных СА.
Факторы риска развития артериальной гипотонии при СА:
— сенсорный блок выше уровня Т5;
— исходное систолическое АД менее 120 мм рт. ст. ;
— спинальная пункция выше уровня L3-L4;
— синдром аортокавальной компрессии;
— гиповолемия и гемоконцентрация (Ht более 35%).
Факторы риска развития брадикардии при СА:
— исходная ЧСС менее 60/мин;
— удлинение интервала P-R на ЭКГ;
— сенсорный блок выше уровня Т5.
Система дыхания. Влияние нормально протекающей спинальной анестезии на функцию внешнего дыхания у здоровых больных чаще всего влекут за собой минимальные клинические проявления. Наблюдается некоторое уменьшение ЖЕЛ из-за снижения резервного объемы выдоха, которое обусловлено параличом мышц передней брюшной стенки. Нарушение функций межреберных мышц зависит от высоты блока, функция же диафрагмы при СА практически никогда не нарушается. Снижение ФОЕ и объема форсированного выдоха напрямую зависит от высоты блока и снижения функции абдоминальных и межреберных мышц; чрезмерно высокие блоки закономерно могут приводить к снижению вентиляции и появлению признаков дыхательной недостаточности. Остановки дыхания, которые наблюдаются во время очень высоких блоков, как правило обусловлены ишемией дыхательного центра вследствие катастрофической в таких ситуациях артериальной гипотонии. Несмотря на то, что что снижение активности межреберных и абдоминальных мышц практически не сказывается на состоянии относительно здоровых пациентов, у больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких наблюдается иная картина, так как они вынуждены постоянно использовать для активного выдоха вспомогательную мускулатуру. У таких пациентов вентиляционные нарушения вполне возможны, об этом следует помнить.
Желудочно-кишечный тракт. В отличие от общей анестезии, для нейроаксиальных блокад является характерным не только сохранение, но и усиление перистальтики ЖКТ вследствие активации парасимпатической НС. Частота случаев тошноты и рвоты при СА составляет 5-15%, в акушерстве – до 60%. Общепризнанно, что нейроаксиальная анестезия способствует снижению частоты развития послеоперационного пареза кишечника за счет блокады ноцицептивной и симпатической импульсации, а также снижения потребности в наркотических анальгетиках.
Мочевыделительная система. Теоретически можно предположить снижение почечного кровотока при выполнении СА, однако такое предположение никак не подтверждается практически. Огромный физиологический резерв почек позволяет им сохранять свои функции даже при серьезных изменениях гомеостаза. К имеющим значение клиническим аспектам, касающихся функции мочевыделения при выполнении СА, следует отнести задержку мочи вследствие затруднения опорожнения мочевого пузыря. Паралич мышц мочевого пузыря является причиной этого неприятного явления, причем следует отметить, что он наступает при сравнительно невысоких концентрациях местного анестетика. Лечение этого осложнения заключается в своевременной катетеризации мочевого пузыря.
Терморегуляция. В повседневной клинической практике мониторинг температуры тела при проведении СА, как правило, не применяется. Это приводит к тому, что гипотермия, частота развития которой при проведении СА составляет от 60 до 90%, остается нераспознанной. Следует помнить, что нарушения температурного гомеостаза встречаются с одинаковой частотой как при общей, так и при регионарной анестезии. Известно, что факторами риска в отношении развития интраоперационной гипотермии являются пожилой возраст пациентов, низкая температура в операционной, сниженный трофологический статус. Механизмы, способствующие снижению температуры тела при СА включают в себя симпатическую блокаду и вазодилатацию, снижение толерантности к гипотермии, увеличение радиационных потерь тепла, угнетение спинальных терморегуляторных центров, инфузия холодных растворов. Несмотря на то, что мониторнг температуры тела при нейроаксиальных методах анестезии пока еще не вошел в повседневную клиническую практику, следует упомянуть, о том, что измерение центральной температуры крайне желательно у пожилых пациентов и в случае высоких спинальных блоков. Разумеется, что при выявлении гипотермии пациент должен быть согрет любым из существующих способов (инфузией подогретых растворов, использованием согревающего матраца или теплым воздухом).
Система иммунитета. Общеизвестно, что общая анестезия служит мощным иммуносупрессантом за счет прямого угнетения функции лимфоцитов общими анестетиками, а также за счет стрессовой реакции. В отличие от общей, нейроаксиальная анестезия способствует сохранению клеточного и гуморального иммунитета, помимо этого, присутствие в крови низких концентраций анестетиков амидной группы дает некоторый противовоспалительный эффект. Имеются все основания предполагать, что нейроаксиальные методы обезболивания способствуют снижению частоты гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде.
Сознание. Несмотря на распространенное среди неспециалистов мнение о том, что общая и спинальная анестезия различаются между собой фактом наличия или отсутствия сознания, это далеко не так. Спинальная анестезия, в отличие от общей, обладает прямым эффектом, который приводит к угнетению сознания. Многочисленные исследования подтверждают тот факт, что уровень сознания при спинальной анестезии сходен с таковым при назначении седативных препаратов. Возможные механизмы угнетения сознания при СА включают в себя восходящее распространение местных анестетиков и снижение активности ретикулярной формации вследствие прерывания афферентной импульсации. Понятно, что глубина седации при СА зависит от высоты блока. Седативный эффект при СА развивается в две фазы. Первый пик действия отмечается при достижении максимального спинального блока (через 20-30 минут после введения анестетика), а второй – приблизительно через час после инъекции. Механизм второго пика пока не ясен.
Осложнения спинальной анестезии
В этом разделе мы рассмотрим те явления, которые, согласно определению И. А. Шурыгина – автора одной из лучших книг по спинальной анестезии на русском языке – являются функциональными отклонениями, органическими изменениями или механическими повреждениями, возникающими в связи с комплексом анестезиологического пособия и способны причинить транзиторный или стойкий ущерб здоровью пациента либо вызвать летальный исход.
Всегда следует помнить о том, что спинальная анестезия является особым состоянием организма, имеющим свои закономерности и свою логику, чем кардинально отличается от состояния общей анестезии. Именно применительно к этому состоянию в полной мере можно отнести такое понятие, как норма метода. Например, снижение ЧСС до 50 ударов в минуту в другой ситуации служит обычно сигналом для немедленных действий, но в случае со спинальной анестезией при удовлетворительном состоянии пациента такой показатель не должен вызывать каких-либо активных действий врача. Похожая ситуация наблюдается и с артериальной гипотонией. Критерием для активного вмешательства должно служить самочувствие пациента и наличие реальной угрозы его жизнью и здоровью. К спинальной анестезии в полной мере относится одно из крылатых выражений в анестезиологии «занимайтесь больным, а не монитором».
Как правило, причиной большинства осложнений СА является симпатическая блокада, предсказать степень и распространенность которой совершенно невозможно. Также осложнения СА могут вызываться высоким спинальным блоком (в первую очередь двигательным), но такие осложнения достаточно редки. Для удобства рассмотрения мы разделим все осложнения СА на расстройства кровообращения, расстройства дыхания и неврологические осложнения, осознавая тот факт, что развивающееся осложнение в той или иной степени затрагивает все органы и системы пациента.
Расстройства кровообращения – наиболее часто встречающаяся группа осложнений СА. Все расстройства кровообращения имеют под собой одну-единственную патофизиологическую причину – симпатическую блокаду и возникающие вследствие этого брадикардию и гипотензию, а в своей сути – снижение СВ и МОК. Нарушения гемодинамики при СА могут развиваться постепенно, а могут носить обвальный характер, но все они, как правило, достаточно хорошо поддаются коррекции, при своевременном ее начале. Различают три гемодинамических осложнения СА: гипотония, брадикардия и остановка сердца.
Артериальная гипотония – наиболее частое осложнение СА, но здесь есть ряд нюансов. Во-первых – что следует считать артериальной гипотонией? Масса критериев этого состояния, встречающихся в современной медицинской литературе говорит только о том, что единого мнения относительно того, какие же цифры АД следует считать осложнением и начинать коррекцию, нет. Нам кажется, что гораздо важнее использовать в качестве критерия самочувствие пациента, нежели ориентироваться целиком на объективные показатели. Обычно снижение систолического АД до 90-80 мм рт. ст. совершенно спокойно переносится молодыми, относительно здоровыми людьми, чего не скажешь о пожилых пациентах с атеросклеротическими поражением сосудов головного мозга. Если гипотония вызывает выраженные нарушения кровообращения, то симптомы этого достаточно демонстративны: пациент начинает жаловаться на слабость, головокружение и тошноту (!). При усугублении гипотонии начинают прогрессировать признаки ишемии головного мозга – чувство дурноты, потемнение в глазах, рвота, угнетение сознания. Коррекция артериальной гипотонии производится общепринятыми способами: ликвидация гиповолемии (если она имеет место) и использование вазопрессоров. Разумеется, не следует дожидаться признаков ишемии мозга, а начинать коррекцию гипотонии раньше, тем более если имеет место быстрый темп снижения АД, сочетание гипотонии с брадикардией, альтернирующий пульс, тошнота, жалобы на ухудшение самочувствия. Коррекция артериальной гипотонии складывается из следующих действий:
— увеличение подачи О2 до 6-7 л/мин;
— увеличение темпа инфузии (переливание коллоидов обычно требуется нечасто) ;
— поднятие ножного конца стола;
— применение вазопрессоров (эфедрин во всем мире сейчас немного уступает свои позиции в этом отношении мезатону, который перед применением разводят из расчета 1 мл 1% р-ра мезатона на 20 мл 0, 9% р-ра хлористого натрия и вводят дробно медленно по 1-4 мл, брадикардия вследствие введения мезатона легко купируется атропином).
Брадикардия – второе по частоте осложнение СА. В настоящее время считается, что брадикардией при СА следует считать урежение пульса менее 50 уд/мин. Причины брадикардии общеизвестны – блокада эфферентной симпатической иннервации сердца и кардиокардиальные рефлексы. Профилактическое применение атропина в премедикации бесполезно. Коррекция брадикардии общепринятая – введение атропина и эфедрина, иногда может потребоваться применение адреналина. Следует помнить, что при прогрессирующем падении ЧСС атропин следует вводить с опережением. Субарахноидальное применение опиатов или клофелина углубляет и увеличивает частоту брадикардий.
Остановка сердца – редчайшее осложнение СА. Может развиться на любом этапе анестезии. Не связана с высотой блока – может развиваться даже при седельной блокаде. Чаще всего связана с резким изменением положения тела. Как правило, если асистолию обнаруживают сразу и незамедлительно начинают проведение реанимационных мероприятий, то сердечная деятельность восстанавливается очень быстро.
Отдельного упоминания заслуживает такое специфическое гемодинамическое осложнение СА, как вазовагальное синкопе. По своему механизму оно представляет собой обморок, развившийся на фоне эмоциональной лабильности пациента; но развившийся в условиях практически тотальной симпатической блокады, что и обуславливает его катастрофичность. Клиника вазовагального синкопе во время СА развивается в течение 1-2 минут. Появляется резкая слабость, головокружение, практически мгновенно присоединяются зевота, тошнота, позывы на рвоту и бледность кожных покровов. Объективно отмечается быстропрогрессирующее снижение АД и резкая брадикардия. В дальнейшем происходит расширение зрачков и утрата сознания. Помощь должна оказываться немедленно и включать в себя ручную вентиляцию 100% кислородом, подъем нижних конечностей, введение атропина совместно с вазопрессорами, либо адреналин. После восстановления гемодинамики операцию продолжают в условиях седации или поверхностного наркоза.
Расстройства дыхания включают в себя вентиляционную ДН (угнетение дыхательного центра или слабость дыхательной мускулатуры) и разобщение вентиляции и кровотока в легких вследствие гипотонии, приводящей к снижению давления в малом круге кровообращения. Как правило, расстройства дыхания при СА хорошо поддаются коррекции.
Угнетение дыхательного центра обычно возникает вследствие:
— острой ишемии дыхательного центра;
— наркотической депрессии ДЦ;
— депрессии ДЦ при проведении спинальной анестезии на фоне седации;
— гиповентиляции на фоне высокого спинального блока.
В первом случае причиной угнетения ДЦ служат гемодинамические расстройства. В этом случае наблюдается клиника дыхательной недостаточности на фоне глубокой артериальной гипотензии и общих признаков снижения церебрального кровотока (заторможенность, утрата сознания, гипорефлексия). Лечение осложнения включает в себя обеспечение оксигенации (от дачи кислорода до интубации трахеи и перевода пациента на ИВЛ) и мероприятия по нормализации гемодинамики.
Наркотическая депрессия ДЦ встречается при применении в качестве адъювантов препаратов наркотических анальгетиков. Встречается достаточно часто, однако клинически значимая гиповентиляция возникает, как правило, при превышении безопасных доз препаратов. При этом типе гиповентиляции пациенты не чувствуют дискомфорта и чувства нехватки воздуха, сонливы, развивается гиперемия кожи лица, значительно урежается дыхание. Мониторное наблюдение может сразу не выявить снижение сатурации, если пациент дышит смесью с высоким процентным содержанием кислорода, об этом следует помнить. Выраженная наркотическая депрессия ДЦ может потребовать проведения полноценной респираторной поддержки. Депрессия дыхательного центра, возникающая на фоне седации при проведении СА, как правило, встречается при внутривенном введении транквилизаторов или пропофола. Риск осложнения пропорционален дозе препарата. Диагностика и лечение этого осложнения не отличается от таковых при депрессии дыхания, вызванной наркотическими анальгетиками.
Гиповентиляция при высоком спинальном блоке развивается при блокаде корешков, иннервирующих диафрагму (С3-С5). Обычно этому предшествуют жалобы пациента на онемение в руках и слабость. Затем реакция пациента носит ярко выраженный эмоциональный характер – появляются жалобы на нехватку воздуха и затруднение дыхания, затем развивается настоящая паника. Помощь должна оказываться быстро и четко. Пациента успокаивают, продолжают ингаляцию кислорода. Стабилизируют гемодинамику, если в этом есть необходимость. При дальнейшем развитии клиники дыхательной недостаточности производят аккуратную вспомогательную вентиляцию кислородом через маску наркозного аппарата в такт дыхательным движениям пациента. Вопрос о необходимости интубации трахеи и переходе на автоматическую ИВЛ решается индивидуально.
Отсроченные и поздние осложнения спинальной анестезии
К этой группе осложнений относятся неврологические расстройства, включающие в себя травматические повреждения корешков или спинного мозга иглой, инфекционные осложнения, нейротоксические расстройства, ишемические расстройства и постпункционный синдром.
Травматические повреждения обычно возникают при повреждении спинного мозга или корешков иглой. Признаки этого весьма характерны – внезапная стреляющая боль при пункции и появление парестезий при инъекции препарата. При появлении указанной симптоматики иглу оттягивают назад на 0, 5-1 см и повторяют пункцию.
Кроме повреждения иглой корешков или нервов, к разряду травматических осложнений относится также такое редчайшее осложнение СА как эпидуральная гематома. Риск такого осложнения оценивается как 7 на 1 млн. анестезий. Как правило, данное осложнение развивается на фоне лечения антикоагулянтами и/или антиагрегантами. Рекомендации по проведению регионарных методик обезболивания у пациентов, принимающих препараты, влияющие на гемостаз, выложены на нашем сайте. Клиника эпидуральных гематом включает в себя жалобы пациентов на нестерпимую боль в спине, затем присоединяются различные моторные и сенсорные расстройства, нарушение функции тазовых органов. У анестезиолога всегда должны вызывать настороженность случаи затянувшегося блока. В этом аспекте продленная эпидуральная аналгезия местными анестетиками требует регулярного контроля за сухожильными рефлексами. Развившаяся эпидуральная гематома требует немедленного хирургического вмешательства. Еще более редким (2 случая на 1 млн. анестезий) осложнением СА является субдуральная внутричерепная гематома, основным клиническим симптомом которой являются жалобы пациента на длительную персистирующую головную боль, которая нередко принимается за постпункционную. Пусковым фактором развития гематомы служит утечка ликвора, которая приводит к снижению ВЧД и смещению головного мозга в каудальном направлении с натяжением вен твердой мозговой оболочки и их последующим разрывом. Основным дифференциально-диагностическим моментом служит тот факт, что при субдуральной внутричерепной гематоме головная боль не связана с положением тела, в отличие от постпункционного синдрома. Тактика при подобных осложнениях хорошо известна.
Инфекционные осложнения СА достаточно редки. Сюда относятся эпидуральный абсцесс и бактериальный менингит. Клиника этих осложнений хорошо известна, как, впрочем, и лечебная тактика. Отдельно следует упомянуть асептический менингит, связанный с попаданием в субарахноидальное пространство детергентов или йода.
Нейротоксические расстройства связаны с токсическим воздействием на нервные волокна местных анестетиков, адъювантов или их консервантов. Как правило, основные проблемы нейротоксичности местных анестетиков связаны с применением лидокаина, особенно в концентрациях выше 5%. Бупивакаин вызывает повреждения нервных волокон в десять раз реже. Клинически нейротоксические расстройства могут проявляться слабостью, онемением, перестезиями, корешковыми болями в нижних конечностях, синдромом конского хвоста, задержкой мочи. Как правило, все эти симптомы исчезают в течение недели и лишь в отдельных случаях могут продолжаться до 6 месяцев.
Ишемические расстройства связаны с применением адреналина в качестве адъюванта, что мы обсуждали выше. Мы считаем, что использование адреналина в качестве добавки с МА для СА не имеет никакого практического смысла, несет в себе риск ишемических и гемодинамических осложнений и поэтому должно быть исключено.
Постпункционный синдром омрачил СА еще с первых дней ее существования как метода, так как первыми, кому его пришлось пережить, стали А. Бир и А. Гильдебрандт. С. С. Юдин писал: «Из всех теневых сторон спинномозговой анестезии это самая тягостная и неприятная. Надежно устранить появление головных болей мы до сих пор не можем». Причина постпункционного синдрома четко установлена – истечение ликвора через дефект твердой мозговой оболочки, что влечет за собой натяжение мозговых оболочек при перемещении пациента в вертикальное положение вследствие дислокации мозга, и, как следствие, порождает головную боль, тошноту, рвоту и головокружение. Однако многие факты в этой области еще не получили удовлетворительного объяснения.
Симптоматика ППС очень демонстративна. Основной симптом – головная боль, иногда с иррадиацией в шею или надплечья. В некоторых случаях имеют место симптомы, связанные с натяжением черепно-мозговых нервов – тошнота, рвота, головокружение, диплопия. Сроки развития ППС могут быть самыми различными – от менее суток до 5-7 дней. Основное дифференциально-диагностическое значение имеет связь боли с вертикальным положением тела.
Ближайший послеоперационный период
После окончания операции, проведенной в условиях спинальной анестезии пациент может быть переведен в общую послеоперационную палату. Показаниями для наблюдения за пациентом в условиях отделения (палаты) интенсивной терапии служат: – нестабильная гемодинамика, требующая инфузии и/или вазопрессоров; – нарушения вентиляции любой выраженности. В дальнейшем пациент может быть переведен в профильное отделение после стабилизации состояния, если нет ортостатических нарушений, гемодинамика стабильна, нет нарушения функций тазовых органов и постпункционного синдрома. При развитии каких-либо неврологических осложнений обязательна как можно более ранняя консультация невролога.
По сравнению со спинномозговой эпидуральная анестезия требует больших доз местных анестетиков, однако существует и ряд ее преимуществ. Использование игл больших диаметров позволяет ввести иглу при выраженной оссификации связок, что весьма проблематично при спинномозговой анестезии. Введение катетера позволяет продлить длительность анестезии на желаемое время.
Дополнительные преимущества эпидуральной анестезии включают:
1. Снижение частоты постпункционного синдрома по сравнению со спинномозговой анестезией.
2 Комбинация эпидуральной анестезии с общей анестезией способствует уменьшению доз анестетиков и снижению уровня интраоперационного стресса.
3. Выполнение сегментарного блока только в области оперативного вмешательства.
4. Меньшая выраженность гемодинамических измененений по сравнению со спинномозговой анестезией.
5. Меньшая выраженность стрессовых реакций (артериальной гипертензии, тахикардии, легочной дисфункции, тромбоэмболий, угнетение перистальтики) по сравнению с общей анестезией.
Сегментарная эпидуральная блокада имеет как нижний, так и верхний предел. Блок начинается быстро и наиболее интенсивен в области инъекции, уменьшается в направлении вверх и вниз, поэтому введение иглы и катетера должно точно совпадает с уровнем хирургического вмешательства.
Это позволяет ограничить блок зоной, на которой происходит операция, и уменьшить гемодинамические изменения.
Эпидуральная анестезия должна проводиться при наличии реанимационного оборудования и соответствующих лекарственных средств. Практически во всех случаях показана ингаляция кислорода. Кожу в области пункции необходимо обрабатывать спиртом.
Предоперационная водная нагрузка обязательно должна проводиться у пациентов с дефицитом массы тела, у пожилых, т. е. у больных, у которых имеется или предполагается гиповолемия.
Осложнения эпидуральной анестезии
Остановка сердца выражается в виде неожиданной глубокой артериальной гипотонии, брадикардии и одышки, которые развиваются сразу после начала блока, и возникает из-за вагального рефлекса и, возможно, чрезмерной седации. Лечение заключается в проведении реанимационных мероприятий: респираторной и гемодинамической поддержке с большими дозами эфедрина.
Боли в спине, которые могут быть следствием эпидуральной пункции, лечатся нестероидными противовоспалительными средствами.
Эпидуральная гематома диагностируется при помощи компьютерной томографии. Лечение оперативное.
Эпидуральный абсцесс появляется через несколько дней после блока, чаще у больных диабетом, клинически абсцесс проявляется при длительном использовании эпидурального катетера, в виде болей в спине, частичном или полном сенсорном и моторном дефиците и в виде незаметных или быстро проявляющихся системных признаках инфекции. Диагноз подтверждается при помощи компьютерной томографии. Лечение оперативное.
Каудальная (сакральная) анестезия является разновидностью эпидуральной анестезии и заключается во введении раствора местного анестетика в крестцовый канал через крестцово-копчиковую связку. Введенный анестетик попадает в крестцовое эпидуральное пространство, распространяясь далее, причем число захваченных сегментов прямо пропорционально количеству введенного препарата.
Показания:
– оперативные вмешательства на промежности и аноректальной зоне;
— анестезия и анальгезия в акушерстве;
— вмешательства ниже уровня пупка;
— продленная эпидуральная анестезия в педиатрии.
Противопоказания:
— отказ пациента;
— инфекция в зоне инъекции;
— коагулопатия или прием антикоагулянтов (согласно рекомендациям по проведению РА у пациентов, получающих подобные препараты) ;
— киста копчика или какие-либо врожденные аномалии крестцово-копчиковой области, спинного мозга или его оболочек.
Течение анестезии
Анестезия достаточного уровня обычно развивается через 20 минут после инъекции. Признаком наступающей анестезии часто служит ощущение пациентом тепла, распространяющегося от поясницы до ступней. Обязательно проведение гемодинамического мониторинга, включающего в себя пульсоксиметрию и контроль неинвазивного АД. Венозный доступ устанавливается еще до начала проведения анестезии.
Осложнения
Каудальная блокада – одна из наиболее безопасных методик нейроаксиальных блокад при неустанном соблюдении правил ее безопасного проведения. Тем не менее, осложнения при ее проведении также возможны и в целом соответствуют осложнениям при эпидуральной анестезии.
Внутрисосудистая инъекция препарата приводит к развитию системной токсической реакции, особенно при использовании бупивакаина. Помощь включает в себя лечение системной токсической реакции по общим принципам (борьба с судорогами, вентиляционная и гемодинамическая поддержка).
Интратекальное введение анестетика вследствие прокола дурального мешка ведет к немедленному и неминуемому развитию тотального спинального блока. Лечение включает в себя респираторную и гемодинамическую поддержку до восстановления всех функций.
Перфорация прямой кишки возникает при неконтролируемом введении иглы. Опасна сама по себе, но еще более опасно попадание инфицированной иглы в эпидуральное пространство при ее извлечении.
Повреждение надкостницы возникает при нанесении ей царапин острым концом иглы, как правило, сопровождается весьма ощутимым болевым синдромом, который может сохраняться в течение нескольких недель. В последнем случае проводится назначение НПВС и физиолечение.
Задержка мочи встречается относительно часто, требует проведения катетеризации мочевого пузыря.
Эпидуральная гематома встречается редко, как правило, при проведении каудальной блокады на фоне приема антикоагулянтов. Лечение хирургическое.
Внутрикостная инъекция также встречается редко, но способна привести к развитию системной токсической реакции на местный анестетик. Отличительным признаком является развитие реакции не мгновенно, как при внутривенном введении, а через несколько минут.
Гипертензия встречается при форсированном введении раствора анестетика и связана с ответной реакцией на сдавление нервных структур, находящихся в сакральном канале. Обычно проходит самостоятельно и предотвращается медленной инъекцией.