Рча устьев легочных вен что это
Криоабляция (изоляция устьев легочных вен при фибрилляции предсердий)
Об операции криоабляции
Криоабляция – один из самых эффективных, безопасных и простых способов лечения нарушений сердечного ритма. Применяется с целью изолирования устья легочных вен (источник паталогической пульсации, который приводит к фибрилляции предсердий) и прекращения передачи, распространения нежелательных электрических импульсов по предсердиям. Осуществляется без разрезов с применением местной анестезии, путем контролированного разрушения аритмогенных участков с помощью заморозки. В кардиологическом центре ФНКЦ ФМБА достаточно молодой, но успешный вид операции проводится с 2016 года.
Основные преимущества криотерапии
Показания к проведению баллонной криоабляции
Показанием для проведения операции является – фибрилляция предсердий.
Как и любая, хоть и малоинвазивная операция, криоабляция имеет противопоказания :
Подготовка к операции
Чтобы определить, есть ли противопоказания к проведению операции и гарантировать успешный исход абляции, пациенту необходимо пройти ряд исследований. Их можно разделить на две части:
В зависимости от наличия сопутствующих заболеваний могут быть назначены дополнительные исследования, анализы и консультация узких специалистов (невролог, эндокринолог, офтальмолог и т.д.).
Кардиологический центр ФНКЦ ФМБА предлагает пациентам плановую госпитализацию для проведения всех необходимых исследований и подготовки к абляции. Наш многопрофильный центр оснащен собственной лабораторией и современным оборудованием. Поэтому сдать анализы и пройти все исследования вы можете в нашей клинике. Мы гарантируем точность результатов и скорость их предоставления.
Проведение криоабляции
Криоабляция с целью изоляции легочных вен проводится в отделении рентгенохирургии.
Во время операции осуществляются следующие манипуляции:
После операции
После абляции пациент находится под присмотром наших специалистов в палате послеоперационной реабилитации. Первые несколько часов медицинский персонал следит за жизненными показателями больного, сердечным ритмом и болевыми симптомами. Первые сутки пациенту предписан постельный режим. За это время сердце перестроится на новый ритм, начнет заживать рана в месте введения катетера. На вторые сутки разрешается постепенно вставать и медленно передвигаться по палате. Если все показатели в норме, больного выписывают на 3 день. Перед выпиской пациента осматривает врач, дает свои рекомендации и памятку по реабилитации.
Криобляционная терапия весьма действенная и способна полностью избавить пациента от аритмии, но эффект от проведенной операции во многом зависит от самого пациента. В период реабилитации (1-3 месяцев) необходимо выполнять все предписания врача и рекомендации по восстановлению:
Стоимость проведению криоабляции
Стоимость операции зависит от особенностей пациента и течения заболевания.
Радиочастотная катетерная абляция (РЧА)
Малоинвазивная операция, проводимая с помощью небольших проколов. Осуществляется с применением последних компьютерных технологий в условиях постоянного рентгеновского контроля.
Об операции РЧА
Радиочастотная катетерная абляция или РЧА – это малоинвазивный метод лечения нарушений сердечного ритма (аритмии). Процедура начала применяться в кардиологических стационарах с 1980-х годов. Этот метод стал эффективной альтернативной и лекарственной терапии, и сложным хирургическим операциям.
Устранить патологический очаг, который вызывает сбои в нормальной работе сердца, возможно с помощью физического воздействия. Поэтому существует несколько видов абляции:
К основным преимуществам радиочастотной катетерной абляции относят:
Показания к радиочастотной абляции
Основными показаниями к проведению радиочастотной катетерной абляции являются следующие патологии:
Противопоказания для проведения РЧА
У операции нет абсолютных противопоказаний: радиочастотная катетерная абляция проводится при аритмии и других вышеперечисленных патологиях даже у пожилых людей и детей. Однако проведение РЧА нежелательно при таких патологиях, как:
Подготовка к радиочастотной катетерной абляции
Для того чтобы операция РЧА прошла успешно, пациенту важно подготовиться к абляции:
С 2013 года в Федеральном научно-клиническом центре ФМБА России работает кардиологическое отделение лечения нарушений ритма сердца (аритмии). Мы оказываем высокотехнологичную специализированную медицинскую помощь пациентам и делаем все возможное, чтобы как можно скорее больной смог вернуться к полноценной жизни. Центр оснащен медицинским и диагностическим оборудованием последнего поколения для максимально точных результатов. Поэтому все предоперационные исследования и анализы вы можете сделать в нашей клинике.
Проведение РЧА
Радиочастотная катетерная абляция проводится с применением либо местной, либо комбинированной анестезии.
После выполнения анестезии прокалываются вена или артерия, через которые к сердцу больного подводятся диагностические катетеры. С помощью этих катетеров выполняется электрофизиологическое исследование сердца (ЭФИ). При ЭФИ удаётся установить локализацию аритмогенного субстрата сердца и поставить больному точный диагноз.
Затем тем же способом в сердце проводится «лечебный» катетер, на кончик которого подаётся высокочастотный ток для точечного воздействия на очаг аритмии.
В ряде случаев для облегчения работы хирурга и для диагностики аритмии выполняют 3D-реконструкцию камер сердца, по которой можно визуально оценить, как проходят электрические сигналы в сердце, а также учесть анатомические особенности камер сердца.
В отделении работают опытные врачи, многие кардиологи являются кандидатами и докторами медицинских наук. Наши специалисты постоянно развиваются, принимают участие в международных конференциях, публикуют результаты исследований в ведущих научных журналах.
После операции
После проведения радиочастотной абляции пациента переводят в палату. Первые 24 часа больному обеспечивают покой и рекомендуют постельный режим. Это необходимо, чтобы сердце перестроилось на новый лад, а также не открылись раны в области проведения катетера. В первые сутки каждые 6 часов пациенту проводят ЭКГ для контроля состояния. На вторые сутки разрешается медленно передвигаться по палате, нагрузка должна увеличиваться постепенно.
В стационаре пациент наблюдается первые три дня и находится под постоянным присмотром наших специалистов. Если осложнений нет, пациента отпускают домой на амбулаторное восстановление. Перед выпиской врач-кардиолог осматривает пациента, выписывает ему назначения и выдает памятку о том, что необходимо делать в период реабилитации.
В первую неделю важно, чтобы пациент находился в полном покое и не занимался привычными делами, требующих концентрации внимания. Лучше всего, когда в этот период с пациентом находятся родственники или нанятый медицинский работник.
Полный период восстановления длится около 2-3 месяцев. В это время необходимо:
Следующий прием у кардиолога должен быть через 3 месяца после проведенной операции, затем через 6 и 12 месяцев.
Восстановление после РЧА полностью зависит от пациента. Не забывайте следовать указаниям в памятке и своевременно посещать кардиолога.
Стоимость РЧА
Стоимость проведения РЧА зависит от индивидуальных особенностей пациента, необходимости дополнительных исследований и выбора программы реабилитации.
Рча устьев легочных вен что это
Катетерная абляция левого предсердия (РЧА ЛП)
Целью разработки методов абляции было «излечение» ФП (в определенных выборках пациентов). Результаты длительного наблюдения пациентов после операции РЧА ЛП свидетельствуют о том, что после абляции синусовый ритм более стойкий, чем на фоне антиаритмической терапии, хотя поздние рецидивы развиваются нередко.
Показания
РЧА ЛП показана пациентам, у которых симптомы сохраняются несмотря на оптимальную медикаментозную терапию, включающие себя средства для контроля частоты сердечных сокращений и ритма. При оценке целесообразности абляции следует принимать во внимание следующие факты:
1. Стадия заболевания предсердий (тип ФП, размер левого предсердия, анамнез аритмии).
2. Наличие и тяжесть основного заболевания сердца.
3. Возможные альтернативы (антиаритмические средства, контроль частоты сердечных сокращений).
4. Предпочтения пациента.
Важное значение при выборе этого метода лечения имеет опыт врача, производящего процедуру. В опубликованных исследованиях абляция практически всегда проводилась высоко квалифицированным специалистами, работающими в специализированных лечебных учреждениях.
РЧА ЛП у пациентов с пароксизмальной ФП и минимальными признаками поражения сердца:
– высокая вероятность контроля ритма («излечение» ФП);
– относительная безопасность этого метода (если процедура выполняется опытным специалистом);
– абляция может рассматриваться как метод лечения первой линии у некоторых пациентов.
РЧА ЛП у пациентов с персистирующей или длительной персистирующей ФП, не страдающих серьезным органическим заболеванием сердца:
– окончательная стратегия лечения и коэффициент польза/риск катетерной абляции окончательно не установлены;
– возможны распространенная или повторная абляция.
РЧА ЛП у пациентов с пароксизмальной и персистирующей ФП и серьезными органическим заболеванием сердца:
– перед абляцией рекомендуется проводить антиаритмическую терапию.
– добиться эффективной абляции труднее.
– основанием для вмешательства должны быть выраженные симптомы, связанные с аритмией.
Обследование перед РЧА ЛП.
Перед абляцией всем пациентам следует провести ЭКГ в 12 отведениях и/или холтеровское мониторирование, а также эхокардиографию для исключения органического заболевания сердца. Дополнительные методы исследования, такие как магнитно-резонансная томография (МРТ) и компьютерная томография (КТ) – ангиография сердца, позволяют изучить трехмерную геометрию предсердий и количественно оценить степень фиброза предсердий. Чреспищеводная эхокардиография с целью исключения тромбоза левого предсердия (чаще всего в ушка), чтобы снизить риск тромбоэмболических осложнений во время абляции. Между чреспищеводной эхокардиографией и процедурой (рекомендуемое время ≤48 ч). Целесообразно проводить адекватную антикоагуляцию.
Методика операции РЧА ЛП.
В устья легочных вен или в область левого предсердия вокруг одной или нескольких легочных вен вводят циркулярный картирующий катетер, с помощью которого производится сегментарная абляция соединяющих волокон. Характерный потенциал в легочных венах определяется также при наличии синусового ритма, поэтому процедура абляции может быть выполнена, как при продолжающейся ФП, так и при нормальном синусовом ритме.
Как подготовиться к РЧА ЛП, о технике операции РЧА сердца подробнее.
Причинами рецидивов ФП могут быть как восстановление проведения возбуждения между предсердием и легочными венами, так и очаги триггерной активности при более дистальной изоляции легочных вен.
Несмотря на устранение триггеров ФП, большинству пациентов с персистирующей или длительной персистирующей ФП может потребоваться дополнительная модификация субстрата. Концептуальной основой этого подхода является теория множественных мелких волн. Пациентам проводят линейную абляцию, чтобы предупредить появление очагов циркуляции возбуждения.
Изучались различные конфигурации линейной абляции, однако выбор соответствующей линии у конкретного пациента остается трудной задачей. Чтобы добиться полной блокады проведения, линейная абляция должна быть трансмуральной, однако обеспечить такую абляцию часто сложно.
Осложнения
Осложнения при проведении РЧА ЛП можно разделить на 4 группы:
1. осложнения при катетерных манипуляциях: тромбоэмболия (0,93%) и инсульт (0,3%), образование предсердно-пищеводного свища (менее 1 %), перфорация сердца, тампонада (0,8%), повреждение митрального клапана сердца, повреждение диафрагмального нерва и пищевода;
2. осложнения, связанные с пункцией и катетеризацией сосудов: артериовенозная фистула, гематома;
3. осложнения, обусловленные радиочастотным воздействием: стеноз/окклюзия легочной вены (в зависимости от места аблации по отношению к устью легочной вены, до 10% при фокальной аблации легочной вены, менее 5% при сегментарной аблации);
4. осложнения, обусловленные лучевой нагрузкой.
Смертность от РЧА ЛП 0,7%.
Наблюдение пациентов после РЧА ЛП.
Антикоагуляция. Непосредственно после абляции применяют низкомолекулярные гепарины (НМГ) или нефракционированный гепарин (НФГ) внутривенно, чтобы создать «мост» к восстановлению антикоагуляции, которую продолжают по крайней мере в течение 3 месяцев, хотя некоторые центры не прерывают антикоагулянтную терапию во время вмешательства.
Целесообразность дальнейшей терапии пероральными антикоагулянтами оценивают с учетом риска инсульта. Отменять варфарин после аблzции обычно не рекомендуют пациентам с высоким риском инсульта, так как ФП – это хроническая и прогрессирующая аритмия.
Мониторирование рецидивов ФП. Методы оценки среднесрочных и долгосрочных результатов аблации ФП продолжают обсуждаться. Может быть достаточным контроль симптомов, купирование которых является основной целью абляции ФП. Чтобы определить эффективность различных вмешательств и улучшить технику абляции, необходимо проводить систематическое стандартизированное мониторирование ЭКГ. По мнению экспертов, пациента следует обследовать через 3 месяца после вмешательства, а затем каждые 6 месяцев в течение по крайней мере 2 лет. Истинная частота рецидивов будет значительно заниженной.
Результаты мета-анализа и рандомизированных исследований, в которых сравнивали РЧА ЛП и антиаритмические средства.
Хотя лекарственные средства остаются основой лечения ФП, в последние годы возрастает роль катетерной абляции. По данным недавно проведенного мета-анализа, эффективность катетерной абляции и антиаритмической терапии составила 77% и 52%, соответственно. В нескольких проспективных многоцентровых исследованиях была подтверждена более высокая эффективность катетерной абляции по сравнению с антиаритмической терапией. Многим пациентам проводили повторные вмешательства, что указывает на ограничения этого метода лечения.
Медицинские интернет-конференции
Языки
Случай успешного проведения поэтапных операций электрофизиологического исследования и радиочастотной аблации устьев легочных вен и правого перешейка
Резюме
Ключевые слова
Обзор
Введение.
Введение.
Фибрилляция предсердий (ФП) — одна из наиболее часто встречаемых в клинической практике тахиаритмий, ее распространенность в общей популяции колеблется от 0,3 до 0,4%. Выявляемость ФП увеличивается с возрастом. Так, среди людей до 60 лет она составляет приблизительно 1% случаев, а в возрастной группе старше 80 лет — более 6%. Около 50% пациентов с фибрилляцией предсердий в США — лица старше 70 лет, и более 30% госпитализированных в связи с нарушениями ритма сердца составляют больные с этой аритмией [1,2]. ФП также является наиболее частым нарушением ритма сердца, возникающее после кардиохирургических операций. Частота развития ФП в раннем послеоперационном периоде при трансплантации сердца составляет около 11%, при аортокоронарном шунтировании – 25–30%, при коррекции клапанной патологии – 33–49%, при сочетанных операциях – до 60%. Около 95% случаев развития ФП приходится на первые 6 сут после операции 5.
Трепетание предсердий (ТП) — существенно менее распространенная аритмия по сравнению с ФП. В большинстве стран ФП и ТП рассматриваются как разные нарушения ритма и не объединяются общим термином «мерцательная аритмия».
Клинический случай.
Пациентка И. 59 лет обратилась в отделение хирургического лечения интерактивной патологии ФГБНУ НЦ ССХ им.А.Н. Бакулева с жалобами на эпизоды учащенного сердцебиения возникающие без связи с чем либо, купирующиеся самостоятельно или введением кордарона. Впервые пароксизмы нарушения ритма появились у пациентки около 6 лет назад. Обратилась к врачу по месту жительства. Было проведено комплексное обследование и лечение по месту жительства.
На представленных ЭКГ – ритм фибрилляция предсердий (рисунок 1).
Назначенную медикаментозную терапию принимает регулярно – соталекс, аллапин, варфарин. Однако, в течение последующего года состояние больной ухудшалось – пароксизмы нарушения ритма стали беспокоить чаще. В связи с чем было предложено оперативное лечение – ЭФИ РЧА устьев легочных вен, что было успешно проведено.
В дальнейшем отмечает повторное появление пароксизмов, которые купировались внутривенным введение противоаритмических препаратов (кордарон, электролитные растворы).
По данным ЭхоКГ: левый желудочек: КСР = 3,6 см, КДР = 5,6 см, КДО = 154 мл, КСО = 54 мл, ФВ (Teicholtz) = 61 %. Недостаточность митрального клапана 1 степени. По данным ХМ-ЭКГ: Ритм синусовый с мин ЧСС 78 в мин. Максимальная ЧСС 122 в мин (пароксизм трепетания предсердии с проведением 2/1). Средняя ЧСС за сутки 62/65/54. Нарушение АВ-проводимости и данных за СССУ не получено.
Пациентка госпитализирована для проведения операции электрофизиологического исследования и радиочастотной аблации правого перешейка.
Выполнено ЭФИ: Антеградное проведение по ГПС. АТВ = 360 мс, АЭРП АВУ = 300 мс, Ретроградно VA diss. Максимальное КВВФСУ = 260 мс. Методами постоянной и программированной стимуляции трепетание предсердий индуцировать не удалось.
Пациентка выписана из стационара на 3 сутки после операции в удовлетворительном состоянии на синусовом ритме с ЧСС 78 в мин, без признаков нарушения проводимости сердца.
Рекомендовано выполнение Холтеровского мониторирования ЭКГ через 1 месяц – с целью коррекции медикаментозной терапии. Также рекомендовано выполнение ЭхоКГ каждые полгода для оценки функции митрального клапана (исходно регургитация 1 степени).
Заключение.
Л.А. Бокерия, А.Ш. Ревишвили с коллегами с 1991 г по 1995 г впервые в России выполнили 20 операций по изоляции левого или правого предсердия для лечения ФП и ТП и пришли к заключению, что различные операции изолирующего характера можно эффективно использовать для лечения сложных форм наджелудочковых аритмий, включая ФП и ТП [6].
Известно, что постоянная антиаритмическая терапия имеет много побочных эффектов и полностью не избавляет от данного заболевания, что снижает качество жизни и трудоспособность пациентов. Кроме того, высок риск развития таких осложнений, как тромбоэмболия и возникновение сердечной недостаточности, что усугубляет течение заболевания и нередко является причиной летальных исходов [7,8]. Проводимые во всем мире поиски альтернативных подходов лечения к лечению ФП в сочетании с типичной формой ТП позволили углубить понимание патофизиологических механизмов, приводящих к развитию и поддержанию данных видов аритмий.
Успешная радиочастотная абляция перешейка правого предсердия при типичном трепетании предсердий при сочетании с фибрилляцией предсердий может изменить клиническую манифестацию пароксизмальной формы ФП. Однако источник эктопических фокусов, запускающих ФП может быть локализован в легочных венах. Эффективность ограниченной блокады истмуса при сопутствующей ФП остается невыясненной. Типичное трепетание предсердий, поддерживаемое циркуляцией волны возбуждения в правом предсердии, может быть устранено при помощи абляции перешейка правого предсердия, а при сочетании ТП с переходом в ФП дополнительно использовать антиаритмическую терапию, которая в дальнейшем может уменьшить возникновение пароксизмов ФП.
В соответствии с теорией M.Haissaguerre, изучавшего механизм начала пароксизмальной ФП, следует, что ФП может быть инициирована ранними экстрасистолами в легочных венах и устранение этих запускающих фокусов может предотвратить или излечить ФП.
У данной пациентки первым этапом проведена успешная операция ЭФИ и РЧА легочных вен. В послеоперационном периоде у пациентке стали возникать пароксизмы типичного трепетания предсердий. И пациентке была успешно выполнена операция ЭФИ и РЧА правого перешейка.
Рча устьев легочных вен что это
Отделение кардиохирургии клиники аортальной и сердечно-сосудистой хирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова
РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН
клиника аортальной и сердечно-сосудистой хирургии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, Москва, Россия
Первый МГМУ им. И.М. Сеченова; Московский НИИ педиатрии и детской хирургии
Клиника аортальной и сердечно-сосудистой хирургии ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России
Результаты радиочастотной абляции устьев легочных вен как метода профилактики послеоперационной фибрилляции предсердий
Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;(6): 16-21
Леднев П. В., Белов Ю. В., Комаров Р. Н., Стоногин А. В., Катков А. И. Результаты радиочастотной абляции устьев легочных вен как метода профилактики послеоперационной фибрилляции предсердий. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;(6):16-21.
Lednev P V, Belov Iu V, Komarov R N, Stonogin A V, Katkov A I. The results of pulmonary veins isolation to prevent postoperative atrial fibrillation. Khirurgiya. 2017;(6):16-21.
https://doi.org/10.17116/hirurgia2017616-21
Отделение кардиохирургии клиники аортальной и сердечно-сосудистой хирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова
Цель — сравнительная оценка эффективности первичной хирургической профилактики (эпикардиальной биполярной радиочастотной абляции устьев легочных вен) послеоперационной фибрилляции предсердий и фармакопрофилактики (амиодароном). Материал и методы. Выборку исследования составили 117 пациентов с ишемической болезнью сердца без предшествующих пароксизмов фибрилляции предсердий до коронарного шунтирования, рандомизированные на три группы. В 1-ю группу (n=39) вошли пациенты, которым выполняли коронарное шунтирование без применения радиочастотной абляции устьев легочных вен и профилактического назначения амиодарона, 2-ю группу (n=38) составили пациенты, получавшие амиодарон в качестве профилактики послеоперационной фибрилляции предсердий. Пациентам 3-й группы (n=40) в качестве меры профилактики послеоперационной фибрилляции предсердий выполняли радиочастотную абляцию устьев легочных вен одновременно с операцией коронарного шунтирования. Результаты. Анализ возникновения фибрилляции предсердий в ближайшем послеоперационном периоде при различных способах профилактики последней указывает на достоверное снижение частоты аритмий в группе, в которой применяли радиочастотную абляцию устьев легочных вен во время коронарного шунтирования (90% против 69,2%; p=0,021). При контроле синусового ритма через 12 мес фибрилляция предсердий отсутствовала у 97,5% пациентов 3-й группы по сравнению с 84,2% во 2-й группе (p=0,004). В 1-й группе, в которой первичную профилактику послеоперационной фибрилляции предсердий не осуществляли, она возникла у 30,8% пациентов в ближайшем послеоперационном периоде и сохранялась у 17,9% больных через 12 мес. Вывод. Применение профилактической симультанной радиочастотной абляции устьев легочных вен во время операции коронарного шунтирования безопасно и высокоэффективно, позволяет достоверно уменьшить срок госпитального этапа лечения больных и частоту послеоперационных фибрилляций предсердия.
Отделение кардиохирургии клиники аортальной и сердечно-сосудистой хирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова
РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН
клиника аортальной и сердечно-сосудистой хирургии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, Москва, Россия
Первый МГМУ им. И.М. Сеченова; Московский НИИ педиатрии и детской хирургии
Клиника аортальной и сердечно-сосудистой хирургии ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России
Фибрилляция предсердий (ФП) — распространенное осложнение операций на сердце, встречающееся по данным разных авторов, с частотой от 10 до 60% [1—3].
Аритмия после изолированного коронарного шунтирования отмечается в 16—50% наблюдений [4, 5] и чаще у пациентов после операций на клапанах сердца (25—63%) [2, 6]. Также послеоперационная фибрилляция предсердий (ПОФП) имеет место после некардиальных хирургических вмешательств, особенно после эзофагэктомии, операций на легких и обширных операций на органах брюшной полости и забрюшинного пространства. Частота аритмии у пациентов этой категории ниже — 0,3—29% [7, 8].
Время возникновения ПОФП после операций на сердце типично: у 70% пациентов — в первые 4 дня послеоперационного периода и только у 6% — после 6-го дня [2, 4, 9]. Пик развития ФП приходится на 2-е сутки после операции, пик рецидива — на 3-и сутки.
Примерно у 60% пациентов с впервые возникшей ФП после хирургического вмешательства на сердце она сохранялась в течение периода наблюдения 8,3±4,2 года. Пароксизмальная Ф.П. прогрессирует в персистирующую в течение 5—10 лет у 25% пациентов с заболеваниями сердца [10].
ПОФП ассоциирована с увеличением длительности пребывания пациента в стационаре, с гемодинамической нестабильностью, повышенным риском инсульта, более частым возникновением желудочковых нарушений ритма, более высокой смертностью и увеличением частоты ятрогенных осложнений, связанных с лечением аритмии.
Современное понимание электрофизиологических аспектов возникновения и поддержания ФП способствовало развитию хирургической стратегии. Предложенная G. Gniraudon в 1985 г. операция «коридор» представляла собой первую попытку хирургической коррекции ФП [11]. Риск тромбоэмболии у больных, которым произведена такая операция, стал причиной вытеснения «коридора» операцией лабиринт I (предложенной J. Cox и соавт. в 1991 г.) с прогрессивной модификацией до лабиринта IV, что явилось закономерной эволюцией хирургических методов лечения послеоперационной аритмии [12, 13].
В 1998 г. M. Haissaguerre и соавт. [14] представили доказательства того, что легочные вены являются важным источником эктопической активности, инициирующей пароксизмы ФП. С помощью эндокардиального картирования учеными продемонстрирована ранняя электрическая активность легочных вен, предшествующая началу Ф.П. Представление о том, что легочные вены играют важную роль в возникновении ФП, способствовало развитию более привлекательных по объему вмешательства стратегий с изоляцией легочных вен в качестве ключевого элемента.
Цель настоящего исследования — сравнительная оценка эффективности первичной хирургической профилактики ПОФП (эпикардиальной радиочастотной абляции устьев легочных вен — РЧА УЛВ) и фармакопрофилактики (амиодароном).
Материал и методы
Выборку клинического исследования составили 117 больных. Основным критерием включения пациентов в исследование явилось наличие ишемической болезни сердца (ИБС), требующей хирургической коррекции согласно действующим рекомендациям по коронарному шунтированию Американского колледжа кардиологии и Американской ассоциации сердца. Обязательным условием для отбора больных в исследование стало также отсутствие у них любой формы ФП до хирургического лечения ИБС. Структурное и электрическое ремоделирование предсердий у пациентов с предшествующими эпизодами ФП может привести к возникновению новых пароксизмов аритмии. Ввиду этого выборка нашего исследования не включила больных ИБС с ФП, предшествовавшей хирургическому лечению.
Из исследования исключены пациенты, перенесшие операцию на сердце, с поражением клапанного аппарата сердца, требующим хирургической коррекции, пациенты с атеросклеротическим поражением двух и более артериальных бассейнов, требующим симультанного хирургического вмешательства.
Все больные были рандомизированы на три группы, статистически достоверно не различающиеся по таким характеристикам, как возраст, пол, масса тела, число инфарктов миокарда в анамнезе, функциональный класс стенокардии, сопутствующие заболевания, эхо-кардиографические критерии, проводимое анестезиологическое пособие, метод кардиоплегии, объем реваскуляризации миокарда.
В 1-ю группу вошли 39 больных, которым выполняли коронарное шунтирование без применения РЧА УЛВ и профилактического назначения амиодарона, во 2-ю группу — 38 пациентов, которым для первичной профилактики ПОФП за 5 дней до хирургического вмешательства и в послеоперационном периоде назначали амиодарон в дозе 10 мг/кг/сут до достижения суммарной дозы 6 г. Прием амиодарона проходил под контролем частоты сердечных сокращений, интервала Q—Tс. Стоит отметить, что дооперационное назначение препарата в качестве профилактического средства ПОФП не противоречит рекомендациям Европейского общества кардиологов (ESC) и Европейской ассоциации кардиоторакальных хирургов (EACTS) по реваскуляризации миокарда 2014 г. и имеет IIa класс рекомендаций (уровень доказательности B). Отмены препарата ввиду развития брадикардии или других эффектов не потребовалось.
В 3-й группе (n=40), в качестве меры профилактики ПОФП выполняли РЧА УЛВ одновременно с операцией коронарного шунтирования. Трансмуральное повреждение миокарда предсердий наносили с помощью биполярного зажима Isolator Transpolar (Atricure Inc., США; энергия радиоизлучения 460 кГц и мощность 22,8—28,5 Вт).
После срединной стернотомии, мобилизации и обработки левой внутренней грудной артерии и большой подкожной вены вскрывали перикард, производили канюляцию аорты и правого предсердия. В условиях параллельного искусственного кровообращения тупфером мобилизовали верхнюю и нижнюю правые легочные вены. Иногда требовалось остро разделить переходную складку перикарда позади правой верхней легочной вены, однако после надсечения перикарда использовали тупое разделение виду опасности повреждения правой легочной артерии. После мобилизации обе легочные вены обходили лентой (рис. 1). После легкого поднятия ленты позади легочных вен проводили биполярный зажим Isolator Transpolar, ленту удаляли. Зажим накладывали на «манжету» из ткани предсердия в месте впадения легочных вен для профилактики стеноза последних (рис. 2). Радиочастотную энергию на зажим подавали до момента возникновения трансмурального повреждения стенки предсердия, о чем судили по снижению проводимости ткани миокарда между двумя электродами зажима на графическом дисплее аппарата AtriCure. Затем зажим передвигали на несколько миллиметров проксимальнее по «манжете» из ткани предсердия и вновь фиксировали для следующей абляции. Повреждения наносили троекратно. В нашей практике это гарантировало электрическую изоляцию.
Рис. 1. Обход лентой правых легочных вен. Стрелкой указана правая верхняя легочная вена.
Рис. 2. Зажим Isolator Transpolar на «манжете» из ткани предсердия в месте впадения правых легочных вен. Стрелками указаны нижняя (верхняя стрелка) и верхняя (нижняя стрелка) правые легочные вены, впадающие в левое предсердие.
После изоляции правых легочных вен подобным образом радиочастотные повреждения наносили на левые. К особенностям мобилизации последних можно отнести необходимость острого разделения связки Маршалла, проходящей от левой легочной артерии до левой верхней легочной вены. Зажим Isolator Transpolar накладывали на ткань предсердия как при использовании ленты. Абляцию выполняли троекратно. Электрическая изоляция подтверждалась отсутствием проведения импульса при нанесении стимулов на верхние и нижние легочные вены с помощью наружного электрокардиостимулятора Medtronic 5388 (США) посредством пера Isolator Transpolar.
После процедуры изоляции легочных вен выполняли стандартное коронарное шунтирование в условиях искусственного кровообращения и фармакохолодовой кардиоплегии. Операцию заканчивали стандартно. Оперативные вмешательства были проведены в плановом порядке и характеризовались адекватным объемом реваскуляризации миокарда. Больные 3-й группы антиаритмической фармакотерапии не получали.
Результаты
С целью определения оптимального способа профилактики ПОФП у больных ИБС без нарушения ритма в виде ФП до хирургического вмешательства выполнен сравнительный анализ эффективности профилактической антиаритмической фармакотерапии (амиодароном) и профилактической РЧА УЛВ, а также оценена безопасность симультанной хирургической абляции.
Особенности хирургического пособия в исследуемых группах представлены в табл. 1.
Таблица 1. Характеристика хирургического вмешательства в группах исследования
Межгрупповых различий в объеме реваскуляризации миокарда не наблюдалось. Медиана количества дистальных анастомозов для всех групп составила 3 шунта. Достоверно большая продолжительность искусственного кровообращения отмечена в 3-й группе (70,9±14,9 мин против 54,3±19,8 и 58,0±20,6 мин в 1-й и 2-й группах соответственно). Указанный факт обусловлен выполнением мобилизации легочных вен, непосредственной РЧА УЛВ и контролем электрического блока проведения импульса, все это осуществляли в условиях параллельного искусственного кровообращения. Следствием процедуры явилось и статистически достоверное увеличение общей продолжительности хирургического вмешательства у пациентов той же группы — 207,6±25,9 мин против 176,2±36,1 и 180,0±40,9 мин в 1-й и 2-й группах соответственно (p=0,000).
Осложнений, связанных с увеличением времени перфузии и операции, непосредственным выполнением РЧА УЛВ, не было.
Особенности течения ближайшего послеоперационного периода в исследуемых группах отражены в табл. 2.
Таблица 2. Сравнительная характеристика особенностей течения ближайшего послеоперационного периода
Приступов стенокардии, как и госпитальных случаев летального исхода, не было.
Рестернотомия по поводу кровотечения в раннем послеоперационном периоде выполнена 2 пациентам. Статистически значимых различий между группами не отмечено (p=0,988).
Статистически достоверное уменьшение длительности послеоперационного госпитального этапа лечения наблюдается при проведении мер профилактики ПОФП: с 10,1±1,6 до 9,1±2,0 сут при фармакопрофилактике амиодароном (p=0,020) и до 8,1±1,2 сут при РЧА УЛВ (р=0,000). Межгрупповые различия в сроках пребывания в стационаре пациентов при разных способах профилактики также достоверны (р=0,010).
Периоперационного инфаркта миокарда, почечной, дыхательной недостаточности, неврологических событий, раневых и системных инфекционных осложнений у пациентов не было.
Конечной точкой нашего исследования явилась оценка отсутствия ФП после хирургического вмешательства.
Анализ частоты ФП в ближайшем послеоперационном периоде при различных ее способах профилактики указывает на достоверное снижение этого показателя после применения РЧА УЛВ во время коронарного шунтирования (10% против 30,8%; p=0,021). Снижение частоты приступов аритмии во 2-й группе, в которой выполняли фармакопрофилактику кордароном, по сравнению с 1-й группой также имело место (23,7% против 30,8%), хотя статистической значимости при этом не отмечено (р=0,330).
Распределение пациентов в зависимости от времени возникновения ПОФП в ближайшем послеоперационном периоде показано на рис. 3.
Рис. 3. Время возникновения ПОФП в ближайшем послеоперационном периоде.
Максимальная частота развития пароксизмов ФП приходилась на 2-й (32%) и 3-й (32%) дни послеоперационного периода, это осложнение реже встречалось в 1-е (12%) и на 6-е (8%) сутки, снижаясь до 4% в остальные дни.
Через 1 год после процедуры отмечены следующие результаты: ФП имела место у 7 (17,9%) пациентов 1-й группы, у 6 (15,8%) пациентов 2-й группы, у 1 (2,5%) пациента 3-й группы (рис. 4). У 1 (2,6%) пациента 1-й группы была персистирующая форма ФП, у остальных — пароксизмальная. Межгрупповые различия оказались статистически значимыми (р=0,035).
Рис. 4. Результаты профилактики ПОФП.
Попарное сравнение трех групп исследования с использованием χ 2 и расчетом точного критерия Фишера не выявило статистически значимого различия между 1-й и 2-й группами (17,9% против 15,8%; p=0,8). 2-я и 3-я группы значимо различались (15,8% против 2,5%; p=0,04), что указывало на большую эффективность хирургической профилактики (РЧА УЛВ) по сравнению с фармакопрофилактикой кордароном.
Обсуждение
Полученные нами результаты согласуются с данными R. Wolf и соавт. [15], которые свидетельствуют об отсутствии ФП у 91,3% пациентов при применении билатеральной изоляции легочных вен. Исследование касалось видеоассистированной торакоскопической эпикардиальной абляции УЛВ с ампутацией ушка левого предсердия. Использующие аналогичный протокол ведения пациентов H. Li и соавт. [16] указывают на то, что абляции легочных вен недостаточно при длительно персистирующей ФП.
B. Akpinar и соавт. [17] в своей работе акцентируют внимание на большей эффективности радиочастотной изоляции легочных вен во время коронарного шунтирования у пациентов с пароксизмальной формой ФП (83,3%), чем у больных с постоянной формой аритмии (59%).
M. Williams и соавт. [18] сообщают об эффективности процедуры в 81% наблюдений в течение 4 мес.
Опубликованный в 2006 г. S. Barnett и соавт. [19] метаанализ, включавший 5885 пациентов (69 исследований), демонстрирует значимо большую частоту восстановления и сохранения синусового ритма у пациентов после хирургической абляции (90,4—85,4%) по сравнению с контрольной группой (47,2—60,9%).
Низкая эффективность процедуры отмечена J. Pruitt и соавт. [20]. Лишь у 42% пациентов сохранялся синусовый ритм к концу периода наблюдения. P. Adragao и соавт. [21] указывают на эффективность билатеральной радиочастотной изоляции легочных вен на момент выписки у 55% больных и в течение первого года наблюдения у 45% больных.
С 2010 г. появились публикации, посвященные ассоциации ФП с наличием жировой эпикардиальной ткани, адипоциты которой не только самостоятельно продуцируют провоспалительные цитокины в дополнение к системному воспалительному ответу, но и локально взаимодействуют с подлежащей тканью миокарда, вызывая электрические и структурные нарушения последней [22].
В 2015 г. группа авторов во главе с E. Pokushalov [23] провела исследование эффективности и безопасности инъекции ботулотоксина в эпикардиальную жировую подушку с целью профилактики предсердной тахиаритмии у больных ИБС с пароксизмальной формой ФП. В течение 30 дней после коронарного шунтирования и инъекции ботулотоксина ПОФП отмечена у 7% пациентов против 30% в контрольной группе. На протяжении года наблюдения синусовый ритм сохранялся у 100% больных против 27% в контрольной группе.
Возможно, применение в нашем исследовании радиочастотной изоляции в качестве метода первичной профилактики приблизило ее эффективность к идеалу. Ее небольшой объем и относительная простота все же не освобождают эту методику от осложнений. К их числу относятся перфорация сердца в месте нанесения повреждения, повреждение диафрагмального нерва, стеноз легочных вен, тромбоэмболические инсульты или транзиторные ишемические атаки, повреждения блуждающего нерва и его околопищеводных нервных сплетений, перфорация пищевода с формированием в редких случаях атриоэзофагеальной фистулы. Последние два осложнения возникают при использовании монополярной радиочастотной энергии. В нашей практике мы не сталкивались с ассоциированными с методикой осложнениями.
Следует подчеркнуть, что, несмотря на выполнение хирургической абляции 100% пациентов 3-й группы, мы не отстаиваем необходимость рутинного использования этого вмешательства при ИБС. Необходимо создание высокоинформативной прогностической модели ПОФП, позволяющей выявить пациентов высокого риска, выполнение хирургической абляции которым будет целесообразно.
Таким образом, первичная профилактика послеоперационной фибрилляции предсердий с помощью радиочастотной абляции устьев легочных вен во время операции коронарного шунтирования у пациентов без фибрилляции предсердий до хирургического вмешательства безопасна и высокоэффективна, позволяет достоверно уменьшить срок госпитального этапа лечения и значимо снизить частоту этого осложнения.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.