Проминирующий очаг в глазу что такое
Проминирующий очаг в глазу что такое
ФГБУ «НИИ глазных болезней» РАМН, Москва
ФГБУ «НИИ глазных болезней» РАМН
Дифференциальная диагностика возрастной макулярной дегенерации и новообразования хориоидеи (клиническое наблюдение)
Журнал: Вестник офтальмологии. 2019;135(5): 70-74
Стоюхина А. С., Анджелова Д. В. Дифференциальная диагностика возрастной макулярной дегенерации и новообразования хориоидеи (клиническое наблюдение). Вестник офтальмологии. 2019;135(5):70-74.
Stoiukhina A S, Andzhelova D V. Differential diagnosis of age-related macular degeneration and choroidal tumor (a clinical case). Vestnik Oftalmologii. 2019;135(5):70-74.
https://doi.org/10.17116/oftalma201913505170
ФГБУ «НИИ глазных болезней» РАМН, Москва
Вопрос дифференциальной диагностики возрастной макулярной дегенерации и новообразований хориоидеи представляет собой сложную задачу для врача-офтальмолога. Затруднения могут возникнуть на любом этапе диагностики: как при интерпретации офтальмоскопической картины, так и при оценке результатов визуализирующих методов исследований. В статье представлено описание клинического случая дифференциальной диагностики возрастной макулярной дегенерации и новообразования хориоидеи. В данном случае возникли сложности при интерпретации результатов ультразвукового исследования, а проведение оптической когерентной томографии позволило исключить поражение хориоидеи.
ФГБУ «НИИ глазных болезней» РАМН, Москва
ФГБУ «НИИ глазных болезней» РАМН
Дифференциальная диагностика возрастной макулярной дегенерации (ВМД) и новообразований хориоидеи, наиболее опасной из которых является меланома хориоидеи (МХ), остается сложной задачей для врача-офтальмолога, несмотря на активное развитие визуализирующих методов исследования.
Затруднения могут возникнуть на любом этапе диагностики: как при интерпретации офтальмоскопической картины, так и при оценке результатов визуализирующих методов исследований, из которых традиционно применяют флюоресцентную ангиографию, ангиографию с индоцианином зеленым и ультразвуковое исследование (УЗИ) в В-режиме с цветовым допплеровским картированием (ЦДК) [1—6].
Существенный вклад в развитие дифференциальной диагностики внесла оптическая когерентная томография (ОКТ) сетчатки, которая с появлением режимов глубокого сканирования EDI (enhanced depth imaging) и DRI (deep range imaging) получила применение и в офтальмоонкологии [7—13].
Клинический случай
Пациентка А., 84 лет, обратилась в ФГБНУ «Научно-исследовательский институт глазных болезней» в декабре 2017 г. с жалобами на снижение зрения левого глаза в течение года. Со слов пациентки, около 10 лет назад выявлены рубцовая стадия ВМД правого глаза и сухая форма ВМД левого глаза, однако в течение последних 5 лет пациентка у офтальмолога не наблюдалась.
При обращении острота зрения правого глаза — 0,01 эксцентрично, левого глаза — счет пальцев у лица. При офтальмоскопии на глазном дне правого глаза выявлена атрофия ретинального пигментного эпителия в центральной зоне с рубцовыми изменениями по ходу аркад и скоплениями пигмента парафовеолярно снизу (рис. 1). 
Рис. 1. Фотография глазного дна правого глаза. Звездочка — зона атрофии ретинального пигментного эпителия, черные стрелки — рубцовые изменения по ходу аркад, белая стрелка — участок скопления пигмента. На глазном дне левого глаза — незначительно проминирующий очаг светло-серого цвета с нечеткими границами, окруженный с медиальной стороны отложениями мягкого и с латеральной стороны — твердого экссудата (рис. 2). 
Рис. 2. Фотография глазного дна левого глаза. Звездочка — проминирующий очаг в центральной зоне, черные стрелки — отложения мягкого экссудата, белая стрелка — отложения твердого экссудата.
Из имеющейся на руках выписки известно, что в ноябре 2012 г. максимальная корригированная острота зрения (МКОЗ) правого глаза составляла 0,02 эксцентрично, МКОЗ левого глаза — 0,5. По данным офтальмоскопии, в макулярной зоне правого глаза выявляли обширный рубец, отек, парамакулярно сливные друзы; в макулярной зоне левого глаза — сухие друзы.
С целью уточнения диагноза пациентке рекомендовано проведение дополнительных обследований.
При УЗИ в В-режиме с серой шкалой с применением ЦДК, используя многофункциональный УЗИ-сканер VOLUSON-730 PRO («General Electric Healthcare», США), визуализировалось округлое образование с четкими контурами, акустически высокой плотности. При подключении режима ЦДК выявлена обильная васкуляризация образования с «мощным» питающим сосудом у основания, в хориоидее (рис. 3). 
Рис. 3. УЗИ-сканограмма левого глаза. Подозрение на опухоль хориоидеи (стрелка — образование с обильной васкуляризацией, выявленное в режиме цветового допплеровского картирования).
Поскольку по данным УЗИ и ЦДК исключить диагноз новообразования хориоидеи не представлялось возможным, проведено ОКТ-исследование левого глаза в стандартном и EDI-режимах с помощью аппарата Spectralis («Heidelberg Engineering GmbH», Германия). От проведения ОКТ правого глаза пациентка отказалась.
При ОКТ выявлена значительная элевация томографического среза в макулярной зоне, контур мембраны Бруха ровный, однако визуализация ее резко затруднена за счет отслойки пигментного эпителия (ОПЭ), особенно в зоне максимальной ее элевации. В прилегающих зонах томографический срез ровный, в хориоидее отмечена атрофия хориокапиллярного слоя с относительным расширением слоя крупных сосудов. Субфовеолярная толщина хориоидеи составила 154 мкм, в прилегающих срезах — 231—327 мкм, что соответствует приводимым в литературе значениям для данной возрастной группы [12]. ОПЭ имела неправильную форму и неровные контуры, на поверхности ее выявлены массивные гиперрефлективные отложения. Дифференцировка слоев сетчатки резко нарушена за счет грубой кистозной трансформации (рис. 4). 
Рис. 4. Оптическая когерентная томограмма левого глаза. а — горизонтальный срез через зону максимальной проминенции; б — горизонтальный срез через фовеа; в — вертикальный срез через фовеа. Синие стрелки — ровный профиль мембраны Бруха, зеленые стрелки — неровный контур отслойки пигментного эпителия, звездочки — гиперрефлективный очаг на поверхности отслойки пигментного эпителия.
Таким образом, выявление при ОКТ ОПЭ с неровным контуром и гиперрефлективным очагом на поверхности в сочетании с выраженными кистозными изменениями сетчатки и отсутствием расширения хориоидального комплекса в сочетании с данными анамнеза позволило установить диагноз влажной формы ВМД левого глаза.
Обсуждение
Известно, что наиболее важными отличительными клиническими признаками поздней ВМД являются двусторонность процесса, четкие границы очага, наличие кровоизлияний, неправильная форма и неровная поверхность очага, а для МХ центральной локализации характерны нечеткие контуры, округло-овальная форма, гладкая поверхность, поля оранжевого пигмента [6, 11, 14]. В то же время не следует забывать, что в четверти случаев МХ центральной локализации сочетается с сухой формой ВМД на парном глазу [13].
В данном случае сложности интерпретации офтальмоскопической картины связаны в первую очередь с нечеткими контурами проминирующего очага на глазном дне левого глаза. Трудности в трактовке результатов УЗИ и ЦДК возникли в связи с выявлением обильной васкуляризации округлого образования с «мощным» питающим сосудом у основания, в хориоидее, что характерно для МХ [15].
Однако при проведении ОКТ выявлены характерные для терминальной стадии ВМД изменения: ровный профиль мембраны Бруха, неровный контур ОПЭ, частичное экранирование мембраны Бруха и хориоидеи в зоне ОПЭ, гиперрефлективный очаг на поверхности ОПЭ, грубые кистозные изменения сетчатки, атрофия хориокапиллярного слоя [11, 13].
Заключение
Таким образом, в сложных случаях для установления диагноза необходим мультимодальный подход с оценкой клинической картины (включая данные анамнеза) и с применением современных визуализирующих методов исследования.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.
Проминирующий очаг в глазу что такое
Санкт-Петербургский филиал ФГАУ «МНТК “Микрохирургия глаза” им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава Российской Федерации, ул. Ярослава Гашека, 21, Санкт-Петербург, 192283, Российская Федерация
Санкт-Петербургский филиал ФГАУ «МНТК “Микрохирургия глаза” им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава Российской Федерации, ул. Ярослава Гашека, 21, Санкт-Петербург, 192283, Российская Федерация; ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, ул. Кирочная, 41, Санкт-Петербург, 191015, Российская Федерация
Кафедра офтальмологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург
Отделение сердечно-сосудистой хирургии №1, «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия
Феномен куполообразной макулы: особенности дифференциальной диагностики (клинические наблюдения)
Журнал: Вестник офтальмологии. 2018;134(3): 86-94
Мелихова М. В., Гацу М. В., Бойко Э. В., Фокин В. А., Труфанов Г. Е. Феномен куполообразной макулы: особенности дифференциальной диагностики (клинические наблюдения). Вестник офтальмологии. 2018;134(3):86-94.
Melikhova M V, Gatsu M V, Boĭko É V, Fokin V A, Trufanov G E. Dome-shaped macula: features of differential diagnostics with clinical examples. Vestnik Oftalmologii. 2018;134(3):86-94.
https://doi.org/10.17116/oftalma2018134386
Санкт-Петербургский филиал ФГАУ «МНТК “Микрохирургия глаза” им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава Российской Федерации, ул. Ярослава Гашека, 21, Санкт-Петербург, 192283, Российская Федерация
Феномен куполообразной макулы (КМ) представляет собой проминирование оболочек заднего полюса глаза в сторону стекловидного тела за счет локального утолщения слоев склеры. Данный феномен был выявлен с помощью оптической когерентной томографии (ОКТ) высокого разрешения (EDI-OCT). При неосложненных формах КМ все слои сетчатки прилежат, однако существует ряд патологических состояний, протекающих на фоне КМ, которые вызывают снижение зрения. Чаще всего описана отслойка нейроэпителия (ОНЭ). Такие осложненные формы КМ часто маскируются под беспигментное новообразование хориоидеи, в частности под гемангиому (ГХ). Цель — показать возможности дифференциальной диагностики между КМ и ГХ с помощью современного спектра инструментально-диагностических методов исследований. Материал и методы. Представлены клинические случаи КМ и ГХ у 2 пациентов, которым, помимо комплексного офтальмологического обследования, были проведены EDI-OCT и ангио-ОКТ, флюоресцентная ангиография (ФАГ), индоцианин-зеленая ангиография (ICG) и магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга и орбит. Результаты. На сегодняшний день наиболее простым и высокоинформативным методом дифференциальной диагностики между КМ и ГХ является EDI-OCT. В сложных дифференциально-диагностических случаях рекомендуется выполнение ФАГ и МРТ. В качестве дополнительных методов для выявления причины ОНЭ при КМ могут быть использованы ангио-ОКТ и ICG-ангиография. Таким образом, диагноз КМ на сегодняшний день является сложным для постановки, прежде всего, ввиду малой информированности офтальмологов о наличии такой патологии макулы. Выявление данной анатомической особенности только с помощью биомикроофтальмоскопии может быть затруднительно и требует специальных навыков и опыта. Проведение EDI-OCT, а при сложных дифференциально-диагностических случаях — ФАГ и МРТ с правильной интерпретацией полученных данных позволит избежать диагностических ошибок.
Санкт-Петербургский филиал ФГАУ «МНТК “Микрохирургия глаза” им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава Российской Федерации, ул. Ярослава Гашека, 21, Санкт-Петербург, 192283, Российская Федерация
Санкт-Петербургский филиал ФГАУ «МНТК “Микрохирургия глаза” им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава Российской Федерации, ул. Ярослава Гашека, 21, Санкт-Петербург, 192283, Российская Федерация; ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, ул. Кирочная, 41, Санкт-Петербург, 191015, Российская Федерация
Кафедра офтальмологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург
Отделение сердечно-сосудистой хирургии №1, «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия
Феномен куполообразной макулы (КМ) был впервые описан французским офтальмологом D. Gaucher и соавт. в 2008 г. как выпуклый выступ макулы внутри стафиломы у пациентов с высокой миопией [1]. Он характеризуется наличием особого строения заднего полюса глаза в виде куполообразной деформации за счет локального утолщения слоев склеры. Данная анатомическая особенность может носить как монолатеральный, так и двусторонний характер. Выявлен этот феномен с помощью анализа оптических когерентных томограмм высокого разрешения (EDI-OCT), на которых диагностировали куполообразно приподнятую линию пигментного эпителия. Ниже определяли неравномерный по толщине слой сосудов хориоидеи с выраженным куполообразным утолщением склеры под ним [2, 3]. Возможны различные варианты строения купола — от полной симметрии относительно фовеолы до выраженных асимметричных куполообразных деформаций заднего полюса. КМ может быть выявлена при проведении оптической когерентной томографии (ОКТ) только в горизонтальном или только в вертикальном срезе, либо визуализироваться на обеих томограммах, что указывает на особенности рельефа заднего полюса в целом и формы купола в частности [4, 5]. Распространенность К.М., по данным разных авторов [1, 5], варьирует от 10,7 до 20,1% у пациентов с близорукостью средней и высокой степени. Описан случай обнаружения этого феномена на фоне эмметропии [6].
Окончательной причины формирования КМ на сегодняшний день не выяснено. По мнению ряда исследователей, в формировании данной особенности играют роль необычные сочетания генетических факторов и факторов окружающей среды [7—9].
В большинстве случаев при наличии КМ все слои сетчатки прилежат, пациент не предъявляет жалоб, а данная особенность строения заднего полюса может быть выявлена случайно при профилактическом офтальмологическом осмотре. Однако в ряде случаев на фоне КМ встречаются патологические состояния, вызывающие снижение зрения, жалобы пациента и требующие лечения. Чаще всего описана отслойка нейроэпителия (ОНЭ) с наличием хориоидальной неоваскуляризации (ХНВ) и без нее, вызывающая снижение остроты зрения, метаморфопсии, микропсии, появление пятна в центральном поле зрения [10, 11].
Дискутабельным на сегодняшний день остается вопрос о причинах появления субретинальной жидкости при КМ без ХНВ. В одной из гипотез рассматривается вариант появления субретинальной жидкости из-за нарушения ее оттока через локальное утолщение склеры за счет декомпенсации хориокапилляров при росте купола [12]. Во второй гипотезе усматривается связь КМ с центральной серозной хориоретинопатией (ЦСХР), не случайно у ряда пациентов при проведении флюоресцентной ангиографии (ФАГ) выявляют точки просачивания по типу «фара» или «дым из трубы», характерные для классической ангиографической картины ЦСХР [11, 13].
При наличии КМ на обоих глазах возможны патологические изменения как на одном глазу, так и билатерально.
Интересным и пока необъяснимым является рост купола с течением времени, о чем свидетельствуют результаты 2-летнего наблюдения A. Ellabban и соавт. [14]. При этом острота зрения пациентов на протяжении всего периода наблюдения оставалась стабильной. Также недавно появилось 7-летнее наблюдение пациента с КМ в сочетании с ОНЭ, острота зрения на протяжении всего периода оставалось стабильной [15, 16].
Куполообразное строение макулы, особенно с наличием ОНЭ, часто маскируется и становится очень похожим на беспигментное новообразование, прежде всего гемангиому хориоидеи (ГХ) [17]. Дифференциальная диагностика этих состояний является достаточно сложной и трудоемкой задачей, решить которую под силу только специализированным центрам, обладающим высокотехнологичным оснащением.
Цель работы — на примере двух клинических случаев показать возможности дифференциальной диагностики между ГХ и мало описанной и плохо диагностируемой патологией — КМ — с помощью современного спектра инструментально-диагностических методов исследований.
Материал и методы
С целью дифференциальной диагностики приведены два клинических случая — КМ и Г.Х. Пациентам, помимо стандартного офтальмологического обследования, выполнены ОКТ высокого разрешения и ангио-ОКТ с помощью прибора Optovue RTVue XR 100 «Avanti» (США), ультразвуковое исследование (УЗИ) в режиме В-сканирования с использованием прибора UD-6000 «Tomey» (Япония), цветное фотографирование и ФАГ с применением TDС 50 DX «Тopcon» (Япония), магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга и орбит с помощью прибора Magnetom Espree 1,5T «Siemens» (Германия).
Клинический пример 1. Пациент С. 25 лет поступил в клинику Санкт-Петербургского филиала ФГАУ «МНТК “Микрохирургия глаза” им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава Р.Ф. в феврале 2016 г. с предварительным диагнозом ГХ правого глаза. Предъявлял жалобы на постепенное снижение остроты зрения правого глаза в течение нескольких лет. Из анамнеза известно, что миопия с юношеского возраста на правом глазу составляла 3,5 дптр, на левом — 9,0 дптр. На левом глазу были выполнены склеропластика в 2005 г., лазерная рефракционная операция — в 2009 г. Ухудшение зрения правого глаза заметил около 5 лет назад. После проведения курса инстилляций нестероидных противовоспалительных препаратов отмечал восстановление остроты зрения. Через 1 год вновь ухудшилось зрение с последующим восстановлением после аналогичного лечения. В 2014 г. снова заметил снижение остроты зрения правого глаза. Проходил обследование по месту жительства, где был поставлен диагноз ГХ.
На момент обследования в клинике в 2016 г. получены следующие объективные данные:
Vis OD 0,1,sph (–)2,5 дптр=0,15;
Vis OS 0,1, sph (–)3,5дптр, cyl (–)1,0 дптр ax60=0,55;
Биометрия OD/OS =24,51/30,25 мм.
На глазном дне: диск зрительного нерва (ДЗН) бледно-розовый, границы четкие, экскавация диска 3/10, перипапиллярно участки атрофии пигментного эпителия, ход и калибр сосудов не изменены, макулярный рефлекс отсутствует, ОНЭ с кистозными полостями, книзу от макулы «гравитационная дорожка» атрофии пигментного эпителия, периферия без патологических изменений. Область макулы отчетливо приподнята, что хорошо видно биомикроофтальмоскопически и подтвердилось при В-сканировании, которое показало нарушение конфигурации склеры и проминирование ее в полость глазного яблока (рис. 1, а, 
Рис. 1. Цветная фотография глазного дна и результат УЗИ глаза пациента с КМ. а — в макуле — ОНЭ с кистозными полостями, книзу от макулы — «гравитационная дорожка» атрофии пигментного эпителия; б — определяются нарушение конфигурации склеры и проминирование ее в полость глазного яблока. б).
По данным ОКТ высокого разрешения диагностировано выраженное куполообразное проминирование оболочек в горизонтальном срезе, причем без деформации в вертикальном. Получена четкая визуализация слоя средних и крупных сосудов хориоидеи, неравномерного на всем протяжении, с максимальным утолщением до 360 мкм. На горизонтальном срезе хорошо визуализируется склера, за счет ее локального утолщения сосудистая оболочка приподнята и создается эффект проминирования оболочек, напоминающий новообразование (рис. 2, а). 
Рис. 2. Результаты EDI-OCT и ангио-ОКТ пациента с КМ. а — проминирование оболочек за счет локального утолщения склеры; б — 3D-ОКТ-реконструкция заднего отдела глаза. Ориентировочная высота купола, учитывая толщину склеры и хориоидеи, — 1,15 мм. Также на ОКТ визуализируется ОНЭ с кистозными полостями преимущественно в верхненосовой половине макулы и небольшим количеством субретинального дебриса. По ангио-ОКТ во всех слоях данных в пользу наличия новообразованной сосудистой сети не получено (см. риc. 2, а).
Выполнена 3D-ОКТ-реконструкция заднего отдела глаза, позволившая четко визуализировать особенности рельефа заднего полюса и показавшая, что макула находится между двумя стафиломами (рис. 2, б).
С целью дальнейшей дифференциальной диагностики пациенту проведена ФАГ. По ее данным выявлены обширные по площади зоны гиперфлюоресценции в артериальной фазе с небольшим накоплением красителя в артериовенозной и ослаблением свечения в поздней фазе исследования (рис. 3, а—в), 
Рис. 3. Результат ФАГ пациента с КМ. а — ранняя артериальная фаза; б — артериовенозная; в — поздняя, 2 зоны просачивания красителя — одна по типу «дым из трубы» (указана короткой стрелкой), вторая снизу — «фара» (указана длинной стрелкой). что характерно для выраженных атрофических изменений ретинального пигментного эпителия. На этом фоне в венозной фазе обнаружены 2 зоны просачивания красителя — одна по типу «дым из трубы», вторая снизу — «фара» (см. рис. 3, в). Данная ангиографическая картина характерна для обострения хронической ЦСХР с активными зонами просачивания и абсолютно нетипична для новообразования хориоидеи, в частности для гемангиомы.
Пациенту была проведена МРТ головного мозга и орбит, на которой выявлены особенности анатомического строения глазных яблок и орбит (рис. 4). 
Рис. 4. Результат МРТ головного мозга и орбит пациента с КМ. Увеличение размеров левого глазного яблока с формированием стафиломы в заднем полюсе, наличие куполообразного выпячивания заднего полюса правого глаза. На представленном снимке хорошо видны их асимметрия, увеличение размера левого глазного яблока с формированием стафиломы в заднем полюсе и наличие куполообразного выпячивания заднего полюса правого глаза. МРТ позволила на полученных срезах выполнить следующие измерения: переднезадняя ось (ПЗО) правого глазного яблока по оптической оси составила 24,3 мм, что соответствует данным, полученным при А-сканировании — 24,51 мм; расстояние, измеренное от оптического центра роговицы до максимально удаленной части заднего полюса, составило 26,6 мм.
Таким образом, при анализе клинической картины и полученных инструментально-диагностических данных был исключен диагноз ГХ и диагностирована КМ с ОНЭ с наличием зон просачивания (по ФАГ) по типу «дым из трубы» и «фара».
Клинический пример 2. Пациент В. 52 лет был направлен в клинику в августе 2016 г. с диагнозом «Новообразование хориоидеи правого глаза». Предъявлял жалобы на метаморфопсии и ухудшение зрения правого глаза, появившееся около 1 года назад. До этого видел всегда хорошо, травм и офтальмологических операций не было.
На момент обследования в клинике в 2016 г. получены следующие объективные данные:
Vis OD 0,1, sph (+)1,5 дптр =0,8;
Биометрия OD/OS =22,72/23,24 мм.
На глазном дне: ДЗН бледно-розовый, границы четкие, ход и калибр сосудов не изменены, в макуле рельеф глазного дна куполообразно изменен за счет высокопроминирующего очага желто-розового цвета с ОНЭ и субретинальным дебрисом (рис. 5, а). 
Рис. 5. Цветная фотография глазного дна и ультразвуковое исследование глаза пациента с гемангиомой хориоидеи. а — в макуле рельеф глазного дна куполообразно изменен за счет проминирующего очага желто-розового цвета с ОНЭ; б — определяется неизмененная конфигурация склеры, над ней — оптически плотная утолщенная ткань, что соответствует гемангиоме хориоидеи.
Ультразвуковое В-сканирование в заднем полюсе в области макулы показало неизмененную конфигурацию склеры, над ней — наличие оптически плотной утолщенной ткани, что соответствует ГХ (рис. 5, б).
По данным ОКТ высокого разрешения определяется куполообразная деформация пигментного эпителия, под ней — выраженное расширение слоя крупных и средних сосудов хориоидеи без признаков хориокапиллярной компрессии, границы сосудистой оболочки и склеры не визуализируются из-за размеров образования; измерение толщины хориоидеи в связи с этим не представляется возможным, в отличие от предыдущего клинического примера, где четко видна была вся сосудистая оболочка и ее граница со склерой (рис. 6, а). 
Рис. 6. Результаты EDI-OCT и ангио-ОКТ пациента с гемангиомой хориоидеи. а — куполообразная деформация пигментного эпителия за счет выраженного расширения слоя крупных и средних сосудов хориоидеи, сосуды внутреннего хориокапиллярного слоя сохранены; б — 3D-ОКТ- реконструкция заднего отдела глаза.
По результатам выполненной ангио-ОКТ определяются расширенные сосуды хориоидеи, что встречается и при других заболеваниях, например при хронической ЦСХР и полиповидной васкулопатии (см. рис. 6, а). Однако данный метод исследования позволяет визуализировать сосуды хориоидеи только при отсутствии выраженной пигментации опухоли. Кроме послойного изображения соотношения анатомических хориоретинальных структур, он дает возможность регистрировать движение крови по сосудам на различных уровнях сканирования. Дифференцировать новообразованные сосуды в стадии их формирования и полностью исключить диагноз новообразования этим методом пока не удается [18].
3D-реконструкция заднего отдела глаза позволила хорошо визуализировать особенности рельефа заднего полюса (рис. 6, б). Она существенно отличается от таковой в первом клиническом случае.
ФАГ позволила выявить в ранней артериальной фазе с носовой стороны от макулы патологические сосуды с выраженным диффузным накоплением красителя в артериовенозной и венозной фазах и с вымыванием красителя в поздней фазе исследования (рис. 7, а—в). 
Рис. 7. Результат ФАГ пациента с гемангиомой хориоидеи. а — ранняя артериальная фаза; б — артериовенозная фаза; в — поздняя фаза. В ранней фазе с носовой стороны от макулы определяются патологические сосуды с выраженным диффузным накоплением красителя в артериовенозной и венозной фазах с последующим вымыванием красителя в поздней фазе. Полученная ангиографическая картина характерна именно для ГХ и не встречается при КМ [13, 19].
МРТ головного мозга и орбит с контрастированием показала, что глазные яблоки пациента имеют правильное строение, симметричны, в задних отделах правого глазного яблока в проекции хориоидеи и сетчатки — небольшой локальный участок изменения интенсивности МР-сигнала, распространяющийся вдоль внутренней стенки глаза, толщиной до 2 мм, минимально накапливающий контрастное вещество (рис. 8, а, 
Рис. 8. Результат МРТ головного мозга и орбит пациента с ГХ. а — глазные яблоки имеют правильное строение, симметричны; б — в задних отделах правого глаза — небольшой локальный участок изменения интенсивности МР-сигнала, толщиной до 2 мм, минимально накапливающий контрастное вещество. б). Полученные данные МРТ кардинально отличались от таковых в предыдущем случае и позволили исключить куполообразную деформацию склеры, стали важным дифференциально-диагностическим критерием в окончательной постановке диагноза.
Учитывая анализ клинической картины и полученные инструментально-диагностические данные, был выставлен диагноз ГХ, осложненной ОНЭ.
Результаты и обсуждение
Постановка диагноза «Куполообразная макула» является достаточно непростой задачей. Биомикроофтальмоскопия и УЗИ в режиме В-сканирования, по нашему мнению, не всегда позволяют дифференцировать КМ и ГХ, особенно при недостаточном опыте в этой области. Однако В-сканирование может быть весьма полезным при дифференциальной диагностике остеомы, гемангиомы и меланомы хориоидеи. Важным неинвазивным высокоинформативным методом диагностики КМ является ОКТ высокого разрешения. Современные спектральные томографы позволяют глубоко и дифференцировано сканировать и визуализировать хориоидею и склеру с возможностью измерения их толщины. Данные приборы позволяют выполнять 2D- и 3D-ОКТ-реконструкцию заднего полюса, что важно для понимания анатомического строения заднего полюса глаза в целом и макулярной области в частности [20]. При К.М. линия пигментного эпителия куполообразно приподнята, под ней визуализируется вся сосудистая оболочка, видна ее граница со склерой, толщина сосудов хориоидеи может быть неравномерной, с локальными участками истончения и, наоборот, увеличения в зоне купола [21]. В то же время при гемангиоме видны расширенные средние и крупные сосуды хориоидеи с неизменным хориокапиллярным слоем, граница со склерой не видна. Измерить толщину сосудистой оболочки и визуализировать наружную границу гемангиомы возможно только при величине опухоли не более 0,9 мм [12, 22, 23].
ФАГ является важным дифференциально-диагностическим методом, однако она инвазивна и может быть выполнена не всем пациентам. При Г.Х. уже в доартериальной и ранней артериальной фазах хорошо визуализируется собственная сосудистая сеть новообразования, в зоне расположения которой в венозной фазе происходит накопление красителя, а в фазе рециркуляции — вымывание красителя. В то же время при КМ без ОНЭ могут быть выявлены признаки атрофии пигментного эпителия, а при КМ с ОНЭ возможны просачивание красителя по типу «дым из трубы» или «фара», просачивание из неопределенного источника по типу скрытой мембраны, яркая, хорошо очерченная гиперфлюоресценция в ранней фазе с последующим накоплением красителя при сочетании КМ с классической мембраной. Исследование с индоцианином зеленым не является обязательным для дифференциальной диагностики КМ и ГХ, однако может быть выполнено при использовании мультимодального подхода для установления особенностей клинического течения данных патологических состояний [24].
Окончательную точку в сложных дифференциально-диагностических случаях поможет поставить анализ данных МРТ головного мозга и орбит. Если такое исследование пациент выполнял ранее, сохранившиеся снимки также могут быть использованы при уточнении диагноза, так как КМ скорее всего существует с раннего детского возраста. При К.М. будет отчетливо видна деформация склеры. Визуализация головного мозга и орбит позволяет также выявить наличие асимметрии в их строении, что, возможно, поможет выяснить причины развития деформации макулы. Кроме того, МРТ позволяет наиболее достоверно определить величину ПЗО глаза и составить представление о его истинных размерах. При измерении ПЗО ультразвуковым методом в режиме А-сканирования при КМ полученные результаты весьма относительны, так как измерение данным способом происходит по оптической оси. Эхо-сигнал отражается от куполообразно приподнятого заднего полюса, а полученный результат не является максимальной длиной глаза. Измерение на томограммах можно провести от оптического центра роговицы до максимально удаленной части заднего полюса, а также по оптической оси с учетом склерального купола, что, на наш взгляд, является более достоверным методом измерения ПЗО глаза у пациентов с описываемой анатомической особенностью.
Заключение
Таким образом, диагноз «Куполообразная макула» на сегодняшний день является сложным для постановки прежде всего ввиду малой информированности офтальмологов о наличии такой патологии макулы. Выявление данной анатомической особенности только с помощью биомикроофтальмоскопии может быть затруднительно и требует специальных навыков и опыта. Проведение ОКТ высокого разрешения и ФАГ с правильной интерпретацией полученных данных позволяет избежать диагностических ошибок.
Пациенты с КМ требуют наблюдения в динамике, так как на фоне данной деформации области макулы возможны формирование ХНВ, развитие ЦСХР. Также возможен рост купола со временем, что приводит к изменению ПЗО глазного яблока и может имитировать растущее новообразование и менять рефракцию глаза.
Концепция и дизайн исследования: М.Г., М.М., Э.Б.
Сбор и обработка материала: М.М., М.Г., Э.Б., В.Ф., Г. Т.
Написание текста: М.М.
Редактирование: М.Г., Э.Б.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Сведения об авторах
Мелихова Мария Владимировна — врач-офтальмолог