алгоритм выполнения навыка базовой сердечно легочной реанимации

Сердечно-легочная реанимация (СЛР)

Оказание первой помощи при отсутствии сознания, остановке дыхания и кровообращения

Основные признаки жизни у пострадавшего

К основным признакам жизни относятся наличие сознания, самостоятельное дыхание и кровообращение. Они проверяются в ходе выполнения алгоритма сердечно-легочной реанимации.

Причины нарушения дыхания и кровообращения

Самым распространенным осложнением сердечно-легочной реанимации является перелом костей грудной клетки (преимущественно ребер). Наиболее часто это происходит при избыточной силе давления руками на грудину пострадавшего, неверно определенной точке расположения рук, повышенной хрупкости костей (например, у пострадавших пожилого и старческого возраста).

Избежать или уменьшить частоту этих ошибок и осложнений можно при регулярной и качественной подготовке.

Оцените безопасность для себя, пострадавшего (пострадавших) и окружающих на месте происшествия

На месте происшествия участнику оказания первой помощи следует оценить безопасность для себя, пострадавшего (пострадавших) и окружающих. После этого следует устранить угрожающие факторы или минимизировать риск собственного повреждения, риск для пострадавшего (пострадавших) и окружающих.

Проверьте наличие сознания у пострадавшего

Далее необходимо проверить наличие сознания у пострадавшего. Для проверки сознания необходимо аккуратно потормошить пострадавшего за плечи и громко спросить: «Что с Вами? Нужна ли Вам помощь?». Человек, находящийся в бессознательном состоянии, не сможет отреагировать и ответить на эти вопросы.

Что делать при отсутствии признаков сознания

При отсутствии признаков сознания следует определить наличие дыхания у пострадавшего. Для этого необходимо восстановить проходимость дыхательных путей у пострадавшего: одну руку положить на лоб пострадавшего, двумя пальцами другой взять за подбородок, запрокинуть голову, поднять подбородок и нижнюю челюсть. При подозрении на травму шейного отдела позвоночника запрокидывание следует выполнять максимально аккуратно и щадяще.

Как определить наличие дыхания

Для проверки дыхания следует наклониться щекой и ухом ко рту и носу пострадавшего и в течение 10 сек. попытаться услышать его дыхание, почувствовать выдыхаемый воздух на своей щеке и увидеть движения грудной клетки у пострадавшего. При отсутствии дыхания грудная клетка пострадавшего останется неподвижной, звуков его дыхания не будет слышно, выдыхаемый воздух изо рта и носа не будет ощущаться щекой. Отсутствие дыхания определяет необходимость вызова скорой медицинской помощи и проведения сердечно-легочной реанимации.

Что делать при отсутствии дыхания

При отсутствии дыхания у пострадавшего участнику оказания первой помощи следует организовать вызов скорой медицинской помощи. Для этого надо громко позвать на помощь, обращаясь к конкретному человеку, находящемуся рядом с местом происшествия и дать ему соответствующие указание. Указания следует давать кратко, понятно, информативно: «Человек не дышит. Вызывайте «скорую». Сообщите мне, что вызвали».

Что делать при отсутствии возможности привлечения помощника

При отсутствии возможности привлечения помощника, скорую медицинскую помощь следует вызвать самостоятельно (например, используя функцию громкой связи в телефоне). При вызове необходимо обязательно сообщить диспетчеру следующую информацию: место происшествия, что произошло; число пострадавших и что с ними; какая помощь оказывается. Телефонную трубку положить последним, после ответа диспетчера. Вызов скорой медицинской помощи и других специальных служб производится по телефону 112 (также может осуществляться по телефонам 01, 101; 02, 102; 03, 103 или региональным номерам).

Одновременно с вызовом скорой медицинской помощи необходимо приступить к давлению руками на грудину пострадавшего

Одновременно с вызовом скорой медицинской помощи необходимо приступить к давлению руками на грудину пострадавшего, который должен располагаться лежа на спине на твердой ровной поверхности. При этом основание ладони одной руки участника оказания первой помощи помещается на середину грудной клетки пострадавшего, вторая рука помещается сверху первой, кисти рук берутся в замок, руки выпрямляются в локтевых суставах, плечи участника оказания первой помощи располагаются над пострадавшим так, чтобы давление осуществлялось перпендикулярно плоскости грудины. Давление руками на грудину пострадавшего выполняется весом туловища участника оказания первой помощи на глубину 5-6 см с частотой 100-120 в минуту. После 30 надавливаний руками на грудину пострадавшего необходимо осуществить искусственное дыхание методом «Рот-ко-рту». Для этого следует открыть дыхательные пути пострадавшего (запрокинуть голову, поднять подбородок), зажать его нос двумя пальцами, сделать два вдоха искусственного дыхания.

Вдохи искусственного дыхания выполняются следующим образом:

Необходимо сделать свой нормальный вдох, герметично обхватить своими губами рот пострадавшего и выполнить равномерный выдох в его дыхательные пути в течение 1 секунды, наблюдая за движением его грудной клетки. Ориентиром достаточного объема вдуваемого воздуха и эффективного вдоха искусственного дыхания является начало подъема грудной клетки, определяемое участником оказания первой помощи визуально. После этого, продолжая поддерживать проходимость дыхательных путей, необходимо дать пострадавшему совершить пассивный выдох, после чего повторить вдох искусственного дыхания вышеописанным образом. На 2 вдоха искусственного дыхания должно быть потрачено не более 10 секунд. Не следует делать более двух попыток вдохов искусственного дыхания в перерывах между давлениями руками на грудину пострадавшего. При этом рекомендуется использовать устройство для проведения искусственного дыхания из аптечки или укладки.

Выполнение искусственного дыхания методом «Рот-к-носу»

В случае невозможности выполнения искусственного дыхания методом «Рот-ко-рту» (например, повреждение губ пострадавшего), производится искусственное дыхание методом «Рот-к-носу». При этом техника выполнения отличается тем, что участник оказания первой помощи закрывает рот пострадавшему при запрокидывании головы и обхватывает своими губами нос пострадавшего.

Продолжите реанимационные мероприятия

Далее следует продолжить реанимационные мероприятия, чередуя 30 надавливаний на грудину с 2-мя вдохами искусственного дыхания.

К основным ошибкам при выполнении реанимационных мероприятий относятся:

нарушение последовательности мероприятий сердечно-легочной реанимации; неправильная техника выполнения давления руками на грудину пострадавшего (неправильное расположение рук, недостаточная или избыточная глубина надавливаний, неправильная частота, отсутствие полного поднятия грудной клетки после каждого надавливания); неправильная техника выполнения искусственного дыхания (недостаточное или неправильное открытие дыхательных путей, избыточный или недостаточный объем вдуваемого воздуха); неправильное соотношение надавливаний руками на грудину и вдохов искусственного дыхания; время между надавливаниями руками на грудину пострадавшего превышает 10 сек.

При оказании первой помощи используются простейшие способы проверки наличия или отсутствия признаков жизни:

Показания к прекращению СЛР

Реанимационные мероприятия продолжаются до прибытия скорой медицинской помощи или других специальных служб, сотрудники которых обязаны оказывать первую помощь, и распоряжения сотрудников этих служб о прекращении реанимации, либо до появления явных признаков жизни у пострадавшего (появления самостоятельного дыхания, возникновения кашля, произвольных движений).

В случае длительного проведения реанимационных мероприятий и возникновения физической усталости у участника оказания первой помощи необходимо привлечь помощника к осуществлению этих мероприятий. Большинство современных отечественных и зарубежных рекомендаций по проведению сердечно-легочной реанимации предусматривают смену ее участников примерно каждые 2 минуты, или спустя 5-6 циклов надавливаний и вдохов.

Реанимационные мероприятия могут не осуществляться пострадавшим с явными признаками нежизнеспособности (разложение или травма, несовместимая с жизнью), либо в случаях, когда отсутствие признаков жизни вызвано исходом длительно существующего неизлечимого заболевания (например, онкологического).

Источник

Сердечно-легочная реанимация у взрослых

В основе мероприятий, проводимых у пациентов с остановкой кровообращения и дыхания, лежит концепция «цепочки выживания». Она состоит из действий, выполняемых на месте происшествия, при транспортировке, в операционной и отделении реанимации, а также при п

В основе мероприятий, проводимых у пациентов с остановкой кровообращения и дыхания, лежит концепция «цепочки выживания». Она состоит из действий, выполняемых на месте происшествия, при транспортировке, в операционной и отделении реанимации, а также при последующей реабилитации. Самым уязвимым и при этом очень важным звеном является первичный реанимационный комплекс, проводимый на месте происшествия, поскольку через 3–5 мин после остановки кровообращения и дыхания при обычной температуре тела развиваются необратимые изменения головного мозга пострадавшего.

Возможны как первичная остановка дыхания, так и первичная остановка кровообращения. Выявление первичной остановки дыхания (инородные тела дыхательных путей, электротравма, утопление, поражение центральной нервной системы (ЦНС) и др.) маловероятно на догоспитальном этапе, так как к моменту прибытия бригады скорой помощи успевает развиться фибрилляция желудочков или асистолия.

Причиной первичной остановки кровообращения могут быть острый инфаркт миокарда, аритмия различного характера, электролитный дисбаланс, тромбоэмболия легочной артерии, разрыв и расслоение аневризмы аорты и т. д.

Различают три варианта прекращения сердечной деятельности: асистолия, фибрилляция и электромеханическая диссоциация. Асистолия может быть первичной или вторично развиться после фибрилляции желудочков. В первом случае шансов на успех реанимации больше, во втором, при истощении резервов миокарда, — меньше. Иногда изолинию на электрокардиограмме (ЭКГ) воспринимают как асистолию, но она может наблюдаться и при неисправности электрокардиографа, случайном отсоединении электродов, низкоамплитудной ЭКГ и т. п. Электромеханическая диссоциация характеризуется наличием электропродукции сердца, но отсутствием сокращения миокарда.

При фибрилляции возникают разрозненные, беспорядочные, неэффективные сокращения миокарда. И здесь имеют значение применение прекордиального удара и рано выполненная дефибрилляция.

Признаками остановки кровообращения являются: потеря сознания; отсутствие пульса на сонных артериях; остановка дыхания; судороги; расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет; изменение цвета кожных покровов.

Для подтверждения остановки сердца достаточно наличие первых трех признаков.

Сердечно-легочная реанимация (СЛР) не показана, и ее можно не начинать в случаях: если установлено, что с момента остановки сердца (при нормальной температуре окружающей среды) прошло свыше 25 мин; больные заранее зафиксировали свой отказ от СЛР.

В иных случаях при оказании помощи на догоспитальном этапе СЛР начинается немедленно.

Поводом для прекращения СЛР является отсутствие признаков восстановления кровообращения и дыхания при использовании всех доступных методов СЛР в течение 30 мин.

СЛР на догоспитальном этапе

Она включает в себя элементарное поддержание жизни (по П. Сафару) или первичный реанимационный комплекс (по А. Зильберу):

Кроме того, производятся мероприятия (рис. 1) специализированного реанимационного комплекса (по А. Зильберу), включающего:

Восстановление проходимости дыхательных путей. При возникновении неотложных состояний проходимость дыхательных путей часто нарушается в результате западения языка, аспирации рвотными массами, кровью. Необходимо очистить ротоглотку и выполнить «тройной прием Сафара» — разогнуть голову в шейном отделе позвоночника; выдвинуть нижнюю челюсть вперед и вверх; открыть рот. Если невозможно исключить перелом шейного отдела позвоночника и разгибать голову нельзя, ограничиваются выдвижением челюсти и открытием рта.

Если зубной протез цел, его оставляют в полости рта, так как это сохраняет контур рта и облегчает проведение ИВЛ.

При обструкции дыхательных путей инородным телом пострадавшего укладывают на бок и производят 3–5 резких ударов нижней частью ладони в межлопаточной области, затем пальцем пытаются удалить инородное тело из ротоглотки. Если этот метод неэффективен, то выполняют прием Геймлиха: ладонь реаниматолога укладывается на живот между пупком и мечевидным отростком, вторую руку укладывают на первую и производят толчок снизу вверх по средней линии. После чего также пальцем пытаются удалить инородное тело из ротоглотки.

В связи с опасностью инфицирования реаниматолога при контакте со слизистой рта и носа, а также для повышения эффективности ИВЛ используется ряд приспособлений: устройство «ключ жизни»; пероральный воздуховод; трансназальный воздуховод; фаринго-трахеальный воздуховод; двухпросветный пищеводно-трахеальный воздуховод (комбитьюб); ларингеальная маска.

Большим шагом вперед явилось создание ларингеальной маски. Ларингеальный масочный воздуховод представляет собой интубационную трубку, которая не проходит через голосовую щель в трахею, а имеет на дистальном конце миниатюрную маску, которая надевается на гортань. Манжета, прилегающая к краю маски, раздувается вокруг гортани, обеспечивая герметичность по ларингеальному периметру. Ларенгеальная маска обладает множеством преимуществ, в том числе позволяет обойтись без разгибания головы в шейном отделе, если к этому имеются противопоказания.

Каждый врач скорой помощи должен уметь выполнять интубацию трахеи. Этот метод позволяет обеспечить оптимальную проходимость дыхательных путей, снизить вероятность регургитации при проведении комплекса реанимационных мероприятий, обеспечить более высокое внутрилегочное давление. Кроме того, через интубационную трубку можно вводить некоторые медикаменты.

ИВЛ. Искусственное дыхание — это вдувание воздуха или обогащенной кислородом смеси в легкие пациента без или с применением специальных устройств. Выдыхаемый человеком воздух содержит от 16 до 18% кислорода, поэтому эффективнее ИВЛ атмосферным воздухом, либо кислородо-воздушной смесью. Каждое вдувание должно занимать 1–2 с, а частота дыхательных движений составлять 12–16 в минуту. Адекватность ИВЛ оценивается по периодическому расширению грудной клетки и пассивному выдыханию воздуха.

Бригадой скорой помощи обычно используются либо воздуховод, либо лицевая маска и мешок Амбу, либо интубация трахеи и мешок Амбу.

Непрямой массаж сердца. После остановки кровообращения в течение 20–30 мин в сердце сохраняются функции автоматизма и проводимости, что позволяет его «запустить». Основной целью массажа сердца является создание искусственного кровотока. За время проведения непрямого массажа сердца происходит сжатие не только сердца, но и легких, которые содержат большое количество крови. Этот механизм принято называть грудным насосом.

При проведении непрямого массажа сердца пациент должен находиться на твердой поверхности. Одна ладонь реаниматолога располагается на нижней трети грудины по средней линии, вторая упирается в тыльную поверхность первой. Время надавливания и отпускания — 1 с, интервал между компрессиями — 0,5–1 с. Грудина у взрослого должна «продавливаться» на 5–6 см. При выполнении каких-либо лечебных мероприятий перерыв в тракциях не должен превышать 5–10 сек. Критериями эффективности непрямого массажа сердца являются появление пульсовых толчков на сонных артериях, артериальное давление на уровне 60–70 мм рт. ст., изменение цвета кожных покровов.

Если помощь оказывает один реаниматолог, то на два вдувания воздуха выполняются 15 тракций, если работают два реаниматолога, то на одно вдувание воздуха осуществляется 5 тракций.

Рисунок 2. Алгоритм неотложной помощи при фибрилляции желудочков

Электрическая дефибрилляция сердца (ЭДС). Это важнейший компонент СРЛ. ЭДС эффективна только при сохранности энергетического ресурса миокарда, т. е. при регистрации на ЭКГ крупноволновых осцилляций от 0,5 до 1 мВ и более (рис. 2). Если же отмечаются низкие, аритмичные, полиморфные осцилляции, а также асистолия, то начинают с ИВЛ, непрямого массажа и медикаментозной терапии (рис. 3), добиваются перехода асистолии или мелковолновой фибрилляции желудочков в крупноволновую фибрилляцию и применяют ЭДС.

Первый разряд для ЭДС — 200 Дж, при неэффективности второй — 300 Дж, при неэффективности третий — 360 Дж. Перерыв между разрядами минимальный — для контроля ритма. Непрямой массаж сердца и ИВЛ прерываются только на момент разряда. Если первая серия из трех разрядов оказывается неэффективной, то на фоне продолжающейся ИВЛ, непрямого массажа сердца, медикаментозной терапии проводится вторая серия разрядов в той же последовательности.

В настоящее время на догоспитальном этапе применяются автоматические наружные дефибрилляторы, в этом случае ЭКГ регистрируется с электродов дефибриллятора, приложенных к грудной клетке. Дефибриллятор регистрирует ритм сердца и производит его автоматический анализ; при выявлении желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков конденсаторы автоматически заряжаются, и прибор дает разряд. Эффективность автоматических дефибрилляторов очень высока. Кроме автоматических, используются полуавтоматические наружные дефибрилляторы.

Медикаментозная терапия при сердечно-легочной реанимации. Медикаменты при СЛР могут вводиться: в периферическую вену; в центральную вену; в трахею.

По понятным причинам внутримышечный путь введения не показан. При наличии возможности катетеризируется периферическая вена. Если реаниматолог опытный и хорошо владеет методикой пункции центральной вены, можно использовать этот способ. Проблема в том, что в этом случае приходится прерывать реанимационные мероприятия, а перерыв больше, чем на 5–10 с нежелателен. Внутритрахеальный путь удобен, если выполнена интубация трахеи, в крайнем случае можно ввести препараты в трахею через перстнещитовидную мембрану. Эндотрахеально допустимо вводить адреналин, атропин, лидокаин. Препараты лучше развести в 10–20 мл 0,9% раствора натрия хлорида.

Адреналин остается средством выбора при остановке кровообращения. При асистолии и электромеханической диссоциации он «тонизирует» миокард и помогает «запустить» сердце, мелковолновую фибрилляцию переводит в крупноволновую, что облегчает ЭДС. Дозы: по 1–2 мг внутривенно струйно с интервалом 5 мин, суммарно обычно — до 10-15 мг.

М-холинолитик атропин снижает тормозящее влияние ацетилхолина на синусовый узел и атриовентрикулярную проводимость и, возможно, способствует высвобождению катехоламинов из мозгового слоя надпочечников. Он показан при брадисистолии и асистолии. Дозы — 1 мг, можно повторить через 5 мин, но не более 3 мг за время реанимации.

Все антиаритмические препараты оказывают депрессивное действие на миокард и небезвредны для организма пациента. При развившейся фибрилляции желудочков их следует вводить лишь в случае нескольких неудачных попыток ЭДС, поскольку они, подавляя желудочковую эктопию затрудняют восстановление самостоятельного ритма. Лидокаин считается одним из наиболее эффективных средств при рефрактерной фибрилляции желудочков, устойчивой желудочковой тахикардии и тахикардиях неясной этиологии с широким комплексом QRS. Доза для насыщающего внутривенного введения — 1,5 мг/кг струйно (обычно — 75–100 мг). Одновременно начинается введение поддерживающей дозы 2–4 мг в мин. Для этого 1 г лидокаина разводится в 250 мл 5% раствора глюкозы.

Показанием к введению гидрокарбоната натрия можно считать затянувшуюся более чем на 15 мин реанимацию, если остановке сердца предшествовали выраженный метаболический ацидоз или гиперкалиемия. Доза — 1 ммоль/кг, внутривенно однократно, при повторном введении она уменьшается вдвое. Некоторые авторы считают, что при адекватных реанимационных мероприятиях гидрокарбонат натрия следует вводить только под контролем кислотно-основного состояния, поскольку организм значительно хуже адаптируется к алкалозу, чем к ацидозу.

В качестве инфузионных растворов целесообразно использовать 0, 9% раствор хлорида натрия, но наиболее эффективен раствор лактата Рингера по Хартману, а из коллоидов — растворы со средней молекулярной массой, содержащие гидроксиэтилкрахмал — волювен или венофундин.

Во всех случаях показана экстренная госпитализация по витальным показаниям в отделение реанимации и интенсивной терапии.

И. Г. Труханова, доктор медицинских наук, доцент
Е. В. Двойникова, кандидат медицинских наук, доцент
Самарский государственный медицинский университет, Самара

Источник

Проведение реанимационных действий

Последовательность проведения искусственной вентиляции легких:

Обеспечь проходимость верхних дыхательных путей пострадавшего. Положи его на бок. С помощью марли (платка) удали круговым движением пальцев из полости рта слизь, кровь, иные инородные предметы

Запрокинь голову пострадавшего (приподнять подбородок, удерживая шейный отдел позвоночника)

Не выполнять при подозрении на перелом шейного отдела позвоночника!

Зажать нос пострадавшего большим и указательным пальцами. Используя устройство для искусственной вентиляции легких типа «рот-устройство-рот», герметизируй полость рта, произвести два максимальных, плавных выдоха ему в рот. Дай две-три секунды на каждый пассивный выдох пострадавшего, при этом контролировать, приподнимается ли грудь пострадавшего при вдохе и опускается ли при выдохе на 3-4 см

Частота выдохов в пострадавшего 16-18 выдохов в минуту.

Правила проведения закрытого (непрямого) массажа сердца (проводится параллельно с искусственной вентиляцией легких):

Определить место расположения мечевидного отростка, как показано на рисунке

Определить точку надавливания на два поперечных пальца выше мечевидного отростка, строго по центру вертикальной оси

Положить основание ладони на точку надавливания

Надавливания проводить строго вертикально по линии, соединяющей грудину с позвоночником плавно, без резких движений, тяжестью верхней половины своего тела, а не силой рук (руки в локтях не сгибать)

Глубина продавливания грудной клетки должна быть не менее 3-4 см, 60-80 надавливаний в 1 минуту взрослому человеку (100-110 – ребенку).

Контролируй пульс на сонной артерии, реакцию зрачков на свет (определение эффективности реанимационных мероприятий)

Проводить закрытый массаж сердца нужно только на твердой поверхности!

Источник

Независимое Издание Для Практикующих Врачей

Об эволюции алгоритмов
сердечно-легочной реанимации
при внезапной смерти:
как мы весь мир опередили

Н.Ю. Семиголовский

Анализ эффективности
различных алгоритмов реанимации

«Смерть – не враг, но иногда нуждается в помощи с выбором времени»P. Safar

Кстати, искусственное дыхание «рот в рот», с легкой руки П. Сафара названное «поцелуй жизни» («kiss of life»), было описано еще в Ветхом завете (4-я Книга царств: 4.34 – «Пророк Елисей приложил уста к устам ребенка…»), однако техника процедуры была восстановлена лишь в 1950-х гг. J. Elam. Впоследствии P. Safar совместил искусственное дыхание с массажем сердца в алгоритме АВСD.

«Пророк Елисей, воскрешающий сына суннамитянина»
Фредерик Лейтон (1890)

Созданное П. Сафаром в 1960-х гг. по предложению Всемирной ассоциации анестезиологических обществ первое обучающее руководство по СЛР было распространено 250-тысячным тиражом на 15 языках (включая русский) и закрепило в мировом масштабе принцип ABCD, отдающий первенство приемам респираторной поддержки.

А (air open the way) – обеспечение проходимости дыхательных путей;
В (breath support) – проведение искусственного дыхания;
С (circulation support) – непрямой массаж сердца;
D (defibrillation, drugs) – дефибрилляция, введение лекарств.

Между тем, параллельное изучение причин внезапной смерти привело к общепринятому в настоящее время выводу о том, что у подавляющего большинства внезапно умирающих больных (около 90%) в основе патогенеза лежит острая коронарная недостаточность [2, 3]. При этом непосредственными механизмами внезапной смерти чаще всего оказываются вовсе не респираторные проблемы, а нарушения сердечного ритма – фибрилляция желудочков сердца, асистолия, желудочковая тахикардия.

Приведенные соображения неоднократно заставляли разных специалистов выражать неудовлетворенность принципом ABCD и подвергать его справедливой критике. M.N. Weil и M. Fukui (1994) предлагали даже зеркальное видоизменение алгоритма ABCD на DCBA, рекомендовавшее начинать оживление с выполнения электрической дефибрилляции «вслепую» [4].

Любопытно, что вскоре в крупном зарубежном клиническом исследовании A. Halstroem и соавт. (2000) результаты так называемой «безвентиляционной» СЛР также оказались лучше, чем при полной схеме ABCD, включавшей интубацию и ИВЛ [10] (табл. 1). Причем улучшение касалось как первичных (выживаемость), так и вторичных (оценка неврологического дефицита) исходов СЛР.

Таблица 1
Исходы реанимации традиционной («полной» по принципу ABCD )
и безвентиляционной (10)

Использованный алгоритм реанимации

40, 0 14,5

Российская методика реанимации

Наши собственные рекомендации, основанные на обобщении большого опыта отечественных кардиологов и реаниматологов, а также проведенных клинических исследованиях и сопоставлениях, часть которых приведена ниже, позволили научно обосновать, сформулировать и на практике апробировать с 1996 г. оригинальный отечественный алгоритм реанимации при внезапной смерти.

Эти предложения сводились в первую очередь к отказу от приоритета респираторной поддержки, содержащегося в принципе ABCD, поскольку лимитирующим звеном выживаемости коронарных больных является, несомненно, длительность остановки кровообращения, но не дыхания.

Дыхание умирающего при острой коронарной недостаточности или тромбоэмболии легочной артерии еще некоторое время сохраняется в период агонии в виде «подвздохов» (типа gasping, как говорят англосаксы), так красочно описываемой в литературе и изображаемой на киноэкранах.
Проведенные нами исследования свойств так называемого прекардиального удара (резкого надавливания в центре грудины) прояснили показания, по которым он может быть использован при внезапной смерти в первую очередь.

Рис.1
Записи тревожных эпизодов электрокардиограммы с прикроватных кардиомониторов
у больных, реанимированных с помощью прекардиального удара (ПУ)
1 — при желудочковой тахикардии;
2 — фибрилляции желудочков;
3 — асистолии;
4 — тахикардии с широкими комплексами QRS.

Алгоритм реанимации « УНИВЕРСАЛ »

У дар (прекардиальный);
Н епрямой массаж сердца (НМС);
И скусственная вентиляция легких (по необходимости);
В енепункция (катетер на игле в наружной яремной вене);
Е (ЭКГ);
Р азряд (электроимпульсная терапия, дефибрилляция);
С тимуляция (электрокардиостимуляция)/Сода, введение
А дреналина и/или Атропина и/или Амиодарона и/или
Л идокаина (в зависимости от выявленного по ЭКГ вида остановки кровообращения).

Каждый последующий шаг этого алгоритма выполняется при безрезультативности предыдущего. Проведение искусственной вентиляции легких, как видно, отодвинуто к 3-му шагу с пометкой «по необходимости», что означает отказ от приоритета респираторной поддержки в осуществлении СЛР у внезапно умерших.

Необходимость обеспечения доступа к венозной системе для инфузий и инъекций представляет, согласно алгоритму, его 4-й шаг. Первым инфузируемым раствором при этом является раствор гидрокарбоната натрия (сода), что также нашло отражение в алгоритме, а 3 препарата (адреналин, атропин и лидокаин), которые необходимо иметь под рукой, составили завершение этого алгоритма.

Результаты применения алгоритма УНИВЕРСАЛ в стационаре. Анализ статистических показателей нашего стационара обнаружил, что внедрение алгоритма привело, в частности, к значительному снижению внутрибольничной летальности острых коронарных больных (до 2,9–4,2% при остром инфаркте миокарда в 1998–2010 гг. [11–14], при 8–20% в нашей стране и за рубежом).

При этом появилась реальная возможность задействовать потенциал среднего медицинского персонала в неотложной помощи внезапно умершим. Медицинские сестры отделения кардиореанимации оказываются ближе всего к ургентному больному в момент срабатывания «тревожного» сигнала кардиомонитора и неоднократно успешно восстанавливали сердечную деятельность больных при внезапной остановке кровообращения путем нанесения прекардиального удара, а также налаживания чрескожной кардиостимуляции. Последнюю мы также включили в алгоритм как простейший из способов кардиостимуляции в случае остановки сердца и брадиаритмии. Он позволяет небезуспешно выиграть время для осуществления в случае необходимости более трудоемких и затратных по времени чреспищеводной и трансвенозной электрокардиостимуляции.

Анализ клинико-морфологического материала нашего стационара обнаружил снижение при использовании алгоритма УНИВЕРСАЛ частоты ятрогенных осложнений СЛР в виде травмирования грудной клетки, легких, трахеи, сердца по сравнению с периодом использования традиционной СЛР [8].

Изучение 121 случая СЛР показало, что применение алгоритма УНИВЕРСАЛ позволило повысить выживаемость внезапно умерших больных с 20 до 55% в отделениях клиники и с 40 до 76% – в отделении кардиореанимации (табл. 2 с фрагментом этого исследования [9]).

Таблица 2
Исходы реанимации традиционной («полной» по принципу ABCD )
и безвентиляционной (10)

Использованный алгоритм реанимации

12
(20,3 %)

34
(54,8%)

Примечательно, что на этот раз западные специалисты оказались в роли «догоняющих» с отставанием в 10 лет…

В предыдущем десятилетии (2000–2010 гг.) было проведено также немало крупных рандомизированных клинических исследований (РКИ, выборки от 200 до 1000 случаев СЛР) для того, чтобы установить преимущества начала СЛР с непрямого массажа сердца, а не с дефибрилляции, выполняемой в прошлом в ряде стран чуть ли не «вслепую» [17–23]. Эти РКИ показали, что именно НМС должен предшествовать электрической кардиоверсии, что ведет к «смягчению» повреждения миокарда и повышает выживаемость реанимируемых, оцениваемую, в частности, и по количеству выписанных впоследствии из стационара.

Окрыленные успехом «безвентиляционной» СЛР, зарубежные исследователи ринулись на «штурм» исключительно кардиотропных методик СЛР. По данным А. Hallstrom и соавт. [10], отказ от проведения вентиляции легких при первичной СЛР по количеству затем успешно госпитализированных больных, а также по числу выписанных из госпиталя выгодно отличался от так называемой «полной» СЛР, проведенной по принципу АВСD (табл. 1).

В 2008 г. B.J. Bobrow и соавт. [21] предложили даже методику MICR (Minimally Interrupted Cardiac Resuscitation) – минимально прерываемая кардиореанимация, предусматривающая проведение циклов НМС по 200 компрессий (1 цикл) без дыхания «рот в рот» с последующим анализом пульса и 1-кратной дефибрилляцией, если показано. Интубация трахеи при таком алгоритме предлагается только после проведения 3-х последовательных безуспешных циклов НМС.

Итогами применения такой методики стало увеличение доли выживших с 1,8% до 5,4%, т.е. в 3 раза.
Следует отметить, что MICR была использована авторами в 886 наблюдениях, причем в подгруппе «остановки сердца при свидетелях» и «протекавших с установленной фибрилляцией желудочков» (174 наблюдений) увеличение числа выживших было еще более впечатляющим – с 4,7 до 17,6%.

Согласно Международному консенсусу по СЛР (International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation. 2005 [24]), реанимацию следует начинать с 2-минутной СЛР при соотношении надавливаний на грудину при непрямом массаже сердца (НМС) и числа искусственных вдохов 30:2. Предлагается выполнять 5 таких циклов, затем осуществить электроимпульсную терапию. Причем рекомендуется дефибрилляция одним разрядом (а не 3-мя подряд, как по непонятным для нас соображениям предлагалось в рекомендациях прежде и стало весьма привычной сценой даже в художественных кинофильмах).

Любопытно, что в названном Международном консенсусе 2005 г. [24] специально указывается, что разряд лучше наносить биполярным импульсом, впервые предложенным Н.Л. Гурвичем (1939) в лаборатории В.А. Неговского в Москве. Этот импульс отличал все советские дефибрилляторы от монофазной конструкции, разработанной B. Lown2 в США в 1960-х гг. Итак, 66 лет нас догоняли?!

Согласно Рекомендациям Американской кардиологической ассоциации 2008 г., с этого времени проводить дыхание рот в рот стало необязательным. «Поцелуй жизни» опасен после сердечного приступа!», – кричали заголовки информационных лент по телевидению и в Интернете (‘Kiss of life’ increases risk after heart attack!). «Именно непрямой массаж сердца, – подчеркивали издания, – является оптимальным методом СЛР при внезапной остановке сердца у взрослых».

В 2008 г. Комитет неотложной кардиоваскулярной помощи АКА (Emergency Cardiovascular Care committee) стал рекомендовать очевидцам внезапной смерти взрослых людей в первую очередь заниматься НМС, не отвлекаясь на вентиляцию легких (recommended that bystanders who witness a sudden collapse in an adult should give chest compressions without ventilations) [25]. Методика была кратко сформулирована как «Кардиореанимация сдавлениями груди» или «исключительно ручная реанимация» (chest compression-only CCR; hands-only CPR).

Пересмотры Американских рекомендаций по СЛР 2009 и 2010 гг. [26], как видно, ставших уже ежегодными ввиду резкого нарастания интереса к этой проблематике, были приняты после анализа результатов 3 весьма крупных РКИ.

Так, японское исследование, проанализировавшее свыше 4 тыс. смертей у более чем 1151 больного (SOSKANTO, 2007 [18]), показало, что СЛР путем только НМС дает лучшие неврологические исходы, чем АBCD: 22% против 10%.

«Выяснилось, что НМС не уступает традиционному методу реанимации… В первые минуты после остановки сердца необходимости в искусственном дыхании нет, т.к. кровь пострадавшего все еще насыщена кислородом. Гораздо важнее максимально быстро восстановить кровоток с помощью надавливаний грудной клетки, не прерываясь на дыхание «рот в рот», – разъясняли западные Интернет-издания, – в США около 310 тыс. человек ежегодно умирают от внезапной остановки сердца. По статистике, в случае, если приступ происходит вне стен больницы, шанс на выживание составляет примерно 6%. При быстром и правильном проведении реанимации вероятность выживания удваивается или даже утраивается…». Последнее, как мы показали выше, справедливо и для внутригоспитальной СЛР.

Наконец, в октябре 2010 г. Американская ассоциация кардиологов распространила новый алгоритм CAB (Compressions-Airway-Breathing), окончательно отменивший АВС (Airway-Breathing-Compressions…) и закрепленный отныне в рекомендациях АКА [26] при внезапной смерти для взрослых и детей (но не новорожденных!).

У детей, а также в случае утопления или передозировки наркотиков по-прежнему, с нашей точки зрения, следует рекомендовать чередование искусственного дыхания с НМС.

Итак, принципы СЛР, используемые нами в последние 20 лет, в настоящее время уже стали достаточно известными у нас в стране и становятся общепризнанными за рубежом – в большинстве развитых стран, где неустанно подтверждаются преимущества «безвентиляционной» СЛР [25–27].

Российский вариант действий

В тоже время российские врачи, начиная уже с 70-х годов прошлого столетия, изначально использовали свой алгоритм по аббревиатура русского алфавита — «УНИВЕРСАЛ» :
У дар (прекардиальный);
Н епрямой массаж сердца (НМС);
И скусственная вентиляция легких (по необходимости);
В енепункция (катетер на игле в наружной яремной вене);
Е (ЭКГ);
Р азряд (электроимпульсная терапия, дефибрилляция);
С тимуляция (электрокардиостимуляция)/Сода, введение
А дреналина и/или Атропина и/или Амиодарона и/или
Л идокаина (в зависимости от выявленного по ЭКГ вида остановки кровообращения).

Э тот универсальный вариант действий был впервые опубликован в 2001 году в журнале «Анестезиология и реаниматология ( Н.Ю. Семиголовский, Е.В. Иванова, Е.К. Верцинский «Алгоритм сердечно-легочной реанимации в стационарах кардиологического профиля //Анестезиология и реаниматология № 4, М. 2001, стр. 47-48.)

В.Г. Бубнов, Н.В. Бубнова, «АСТ» 2004
Награжден Золотой медалью XXXVI Международного женевского
(Швейцария) Салоноа инноваций и изобретений в номинации
«СПОРТ И ЗДОРОВЬЕ».

В.Г. Бубнов, Н.В. Бубнова, «ГАЛО» 2007
Награжден золотой медалью Международного конкурса «НАЦИОНАЛЬНАЯ БЕЗОПАСНОСТЬ»

В.Г. Бубнов, Н.В. Каташинский, «ГТВВ» 2007
Награжден золотой медалью Международного конкурса «НАЦИОНАЛЬНАЯ БЕЗОПАСНОСТЬ».

В.Г. Бубнов, Н.В. Бубнова, «АСТ» 1997, 2010
Награждено золотой медалью ХХVIII Международного женевского (Швейцария) Салона инноваций и изобретений
в номинациии «Медицина »

В.Г. Бубнов, Н.В. Бубнова, Невингловский, «АСТ» 2004
Награжден золотой медалью Международного конкурса «НАЦИОНАЛЬНАЯ БЕЗОПАСНОСТЬ».

В.Г. Бубнов, Н.В. Бубнова, «АСТ» 1999
Награждена золотой медалью «ЛАУРЕАТ ВВЦ»

В.Г. Бубнов, Н.В. Бубнова, «ГАЛО» 2010
Награждено золотой медалью Международного конкурса «НАЦИОНАЛЬНАЯ БЕЗОПАСНОСТЬ».

В.Г. Бубнов, Н.В. Бубнова, «ЭНАС» 2010
Награждена золотой медалью «ЛАУРЕАТ ВВЦ»

Наш алгоритм реанимации «УНИВЕРСАЛ» используется во многих служебных инструкциях, атласах и учебных пособиях для школ, силовых и гражданских структур.

«За всю историю пролива Ла-манш в нем не утонуло столько людей, сколько почило в реанимационных отделениях», – образно выразился как-то П. Сафар, не подозревая, что 2/3 этих жертв было принесено на алтарь научных заблуждений отчасти по причине созданного им принципа АВСD.

Великий изобретатель «kiss of life» скончался 5 августа 2003 г. в возрасте 79 лет.

Мне очень дорога дарственная надпись этого ученого на титульном листе его собственной книги, адресованная моему учителю – профессору Владимиру Львовичу Ваневскому, одному из отцов-основателей отечественной анестезиологии и реаниматологии. На созданной В.Л. Ваневским кафедре анестезиологии и реаниматологии (одной из первых в СССР) Ленинградского института усовершенствования врачей мне довелось прослужить немало лет и однажды получить от него этот чудный дар (рис. 3) с собственноручными пожеланиями как раз в период начала нашей работы над алгоритмом.

Рис. 2

Любопытно, что за 3 дня до смерти П. Сафара в 2003 г. в России не стало другого патриарха реаниматологии (первым предложившего сам термин «реаниматология»), академика РАМН, основателя Института общей реаниматологии, профессора В.А. Неговского. Выдающийся патофизиолог, внесенный в список величайших ученых-медиков XX столетия наряду с Рентгеном, Фрейдом и Флемингом, он создал научную школу, признанную во всем мире. Еще в 1936 г. по инициативе В.А. Неговского при Институте нейрохирургии в Москве была создана первая в мире лаборатория по проблеме «Восстановление жизненных процессов при явлениях, сходных со смертью». В.А. Неговский умер в возрасте 94 лет.

Никита Юрьевич Семиголовский

Заведующий отделением кардиореанимации и интенсивной терапии № 2, КБ № 122 с 1993 г.

Врач высшей категории.

Доктор медицинских наук., профессор СПбМАПО

Окончил 1-й ЛМИ (1979). Работал в клинической больнице РАН, ВМА, МАПО.

Специализация – кардиология, анестезиология-реаниматология, кардиохирургия, экспертиза качества лечения.

Стажировался в Австрии, Германии, США.

Автор более 450 научных работ,
соавтор 2 патентов.

Член Президиума СПб Научно-практического общества анестезиологов-реаниматологов.

Источник: «Русский Медицинский Журнал», №12, 2013

Источник

• ← алгаит тамада азербайджан песни
• алгоритм вычисления дня недели по дате →